A Diabetológia aktuális kérdései (2007) Dr. Gruber Ottó

Az előadások a következő témára: "A Diabetológia aktuális kérdései (2007) Dr. Gruber Ottó"— Előadás másolata:

1 A Diabetológia aktuális kérdései (2007) Dr. Gruber Ottó
Ismert tény, hogy a 2DM incidenciája és prevalenciája világszerte ijesztően nő. A WHO adatai szerint1994-ben mintegy 100 millió, 2010-ben több nint 2oo millió, 2030-ban pedig 350 millió cukorbeteg lesz a földön, 90-95 %-uk 2. tipusú. Kiemelkedő jelentőségét az adja,hogy a végstádiumú veseelégtelenség mintegy felét, a felnöttkorban kialakuló vakságnak több mint 50 %-át a cukorbetegség okozza, és a stroke kialakulásának kockázata 3-szoros, a myocardiális infarctusé 3-5-szörös, a perifériás obliterativ artériás betegség (és a következményes végtagamputáció) kockázata pedig 15-30-szoros a cukorbetegeken a nem cukorbetegekhez képest. A betegség szokásos kezelése csillagászati összegeket emészt fel, sokszor már a finanszirozás határait feszegetve. Amerikában pl. az évi 100 milliárd dollárt meghaladja.

2 A DM-ban megjelenő excessziv cardiovasculáris kockázatnövekedés egyértelműen a macroangiopathiához kapcsolódik, amely akcelerált. Metabolikus sy.-ban, mely a 2DM előszobájának tekinthető, már jóval (akár évtizedekkel) a detektálható szénhidrát anyagcserezavar előtt jelen van a praematurus macroangiopathia, és ezzel összefüggésben a fokozott stroke és AMI incidencia Az akcelerált atheromatosist összefüggésbe hozzák az inzulin rezisten-cia, a következményes hyperinzulinaemia, illetve magasvérnyomás, dysli-pidaemia, és haemostasis zavar jelenlétével A diabeteses macroangiopathias érelváltozások instabilabbak, az ate-romatosus plakk fibrozus sapkája vékonyabb, lipidtartalma fokozott, és benne a gyulladásos komponens is kifejezettebb. A gyulladás jelenléte, különösen a plakk széli részén nagyban hozzájárulhat a plakkruptura haj-lamának növekedéséhez, azaz a mély fissura létrejöttének valószínűségét növeli. A metabolikus sy.-ban és a 2DM-ban jól dokumentált gyulladásos faktorok (CRP, IL-6, TNF-alfa, stb.) felszaporodása szintén növeli a plakk-ruptura hajlamot azáltal, hogy CRP akkumulálódik a széli gyulladásban.

3 Ma azt tartják, hogy a CRP szaporulat nemcsak markere a szervezetben valahol meglévő gyulladásnak, hanem egyúttal "csinálója ” (make-ere) is, azaz bárhol, (így a plakkban is) fennálló aktív gyulladásban halmozódik, és a gyulladásos folyamatot felerősíti. A fenti tényezők eredményeként a plakkban kialakuló mély fissura az ismert úton vezet a thrombus, és a következményes lumen elzáródás kialakulásához. Ezen coronaria occlusio azonban signifikáns stenosist nem okozó coronaria plakkban is létrejöhet, és az elzáródás hyperacut - mint derült égből a villámcsapás - volta, és a bevezető tünetek hiánya miatt a myocardium természetes védekező mechanizmusa (ishemias prekondi-cionálás) nem aktiválódik, ami a klinikai lefolyást hátrányosan befolyásolja. Számos kísérletes adat szól amellett, hogy a hyperglycaemia atheroma-tosist, illetve annak progresszióját eredményezi. Ha viszont a rendelkezés-re álló evidenciákat vesszük tekintetbe, akkor meglepő következtetésre jutunk. A UKPDS adatai szerint ugyanis diabetesben a magas vérnyomás, a dyslipidaemia, valamint a haemostasis zavar kezelése hatékonyabban mérsékli a macroangiopathiat, illetve a cardiovascularis kockázatot, mint a hyperglycaemia csökkentése. Ez arra utal, hogy a különbözó cardiovas-cularis rizikótényezők klinikai jelentősége nem azonos.

4 Euglycaemias dysmetabolizmus
Jól dokumentált, hogy a postprandialis (étk. utáni) hyperglycaemia növeli a cardiovascularis kockázatot. Ez jól demonstrálható manifeszt diabetes (pp. vércukor 11 mmol/l felett), valamint IGT (pp. vércukor 8-11 között) esetén. Azt is megfigyelték azonban, hogy a metabolikus sy.-ban szenvedők már akkor fokozott cardiovascularis kockázattal (akcelerált ateromatozis) rendelkeznek amikor a pp. vércukor értékek még normálisak! Az is ismert, hogy ezen személyek pp. acs. jellemzői több vonatkozásban (úgy mint az inzulin rezisztencia, hyperinzulinaemia, szabad zsírsav szint, trigliceridaemia, hyperglukagonaemia, adipocytoki-nek, glukoz transporterek, stb. jellemzői) jelentősen eltérnek a metabolikus sy.-ban nem szenvedők értékeinél. Megfigyelték, hogy a fenti kóros étkezés utáni acs. konstelláció egyéb tényezőkkel (CRP, IL-6, TNF alfa szaporulat) együtt endothel dysfunctiot, microcirculaciós zavart, akcelerált és instabil ateromatózist, összességében potenciális perfuzió zavart, s ezáltal cardiovasculáris kockázat növekedést eredményez.

5 Mindez arra utal, hogy nemcsak a pp
Mindez arra utal, hogy nemcsak a pp. vércukorérték önmagában, hanem a vele együtt járó, fent felsorolt anyagcsere tényezők együttesen jelenítik meg a fokozott cardiovascularis rizikót Újabb adatok azt bizonyítják, hogy nemcsak a diabeteses acs. zavar hoz létre macroangiopathiat, hanem fordítva is igaz: a macroangiopathia is diabetest eredményez (circulus vitiosus) Ugyanazok cardiovasc. rizikofaktorok, melyek a macrovascularis seg-mensben macroangiopathát eredményeznek, a microvascularis érszakasz-ban szintén dysfunctiót, majd morphologiai átalakulást, microangiopathiát indukálnak A diabeteses microangiopathia oka nemcsak a cardiovascularis rizikó-faktorok fokozott és prolongált jelenléte, hanem a célszerv parenchymában ismételten előforduló acs. decompensatios attackok is (szintén circulus v.)

6 Az elmúlt évtizedben többször változtak a metabolikus sy
Az elmúlt évtizedben többször változtak a metabolikus sy. és a 2DM „diagnosztikus” kritériumai, új fogalmak jelentek meg az acs. állapot megítélésében (IFG), megnőtt a jelentősége a rizikóstatus felmérésének, azaz a kockázatbecslés-nek, előtérbe került a holisztikus szemlélet, azaz az összes rizikótényező célértékre történő, agresszív kezelése. Fontos szemponttá vált a panceas béta sejtjeinek kímélése, lehetőség szerinti megőrzése. Jelentősen gyarapodott az oralis antidiabetikumok, valamint szövődmények és rizikótényezők kezelésére használt gyógyszerek száma, és az analógok, analóg premixek forgalomba kerülésével bővült az inzulinok választéka. Újabb és újabb kezelési eljárások láttak napvilágot zavarba ejtve még a tájékozott szakembert is. Növelte a dilemmát az is, hogy a therápiás eszközpark szélesedése nem vezetett a diabeteses népesség acs. helyzetének egyértelmű javulásához (USA átl. Hb a1C 88–94 -ben 7,6 %, 99–2000 -ben 7,8%!). A 2DM heterogén kórkép. Hátterében az inzulin hatás elégtelensége, és a szükséglettől elmaradó inzulintermelés áll. Az esetek többségében az inzulin rezistencia a meghatározó. Minél nagyobb mértékű az inzulin érzékenység csökkenése annál kifejezettebb az inzulin secreció zavara. Az inzulin rezistens egyéneken a béta sejt működés csökkenése már olyankor is kimutatható, amikor a glukoz tolerancia még normális, és a dg. felállitásakor sokszor már 5o %-os.

7 A 2DM kialakulásának legkorábbi következménye a prandiális inz.
secretio csökkenése, ami az étkezés utáni (pp) vércukorérték emelkedé-séhez vezet. Ezt követően fokozatosan károsodik a bazális inz. termelés is, ami a glukagon termelődés, a hepatikus glukoz produkció és a lipolysis fokozódásához vezet. Az esetek kis részében a közel normális súlyú 2DM -os betegek csoportjában az inz. elválasztás zavara az elsődleges (LADA). Az acs. károsodás mértékét az éhgyomri, és az étkezés utáni vércukor-szint, valamint a Hb a1C együttes értékelésével ítélhetjük meg. (utóbbi a megelőző 6-8 hét átlagos acs. helyzetét jellemzi). Mivel az étkezés utáni vércukorszint jelentősége a keringési kockázatot fokozó hatása révén megnőtt (éhgyomri vércukor szerepe ebben a vonatkozásban sokkal kisebb), ennek mérése és rendezése igen fontos. Az éhgyomri vércukor és Hb a1C nem biztosan jelzi az emelkedett étk. utáni vércukrot. Ha ugyanis a célértéket alig haladja meg a Hb a1C (6,3 - 7,3 között), akkor az étkezés utáni vércukorszint emelkedés a meghatározó. 7,3 - 8,4 között egyenlő az arány, míg 10 felett Hb a1C esetén a hyperglycaemiát zömében már az éhgyomri vércukor adja. Ez utóbbi felismerés módosíthatja eddigi kezelési koncepciónkat.

8 Metabolikus syndroma 1988 Reaven / 1989 Zimmet / Azóta számtalan ajánlás történt IDF 2005 1. Abdominális elhízás (derékbőség ffi > 94 cm, nő > 8o cm) 2. TG > v = l,7 mmol/l- vagy ezen kóros érték miatti spec. kezelés 3. HDL c. ffi < 1,0, nő < 1,3-vagy emiatti spec. kezelés 4. Vérnyomás > vagy = 13o/85 – vagy emiatt folytatott kezelés 5. Éhgyomri vércukor > 5,6 mmol – vagy korábban dg. 2DM A diagnózishoz az abdominális elhízás és legalább még két tényező szükséges.

9 Az abdominalis obesitas önmagában is önálló cardiovascularis rizikó-tényező, a 2DM előfutára, vagy kísérője, a vérnyomás emelkedés egyik faktora, a metabolikus tünetcsoport integrans része. A cardiovascularis kockázat mellett még számos társbetegség alapjául szolgálhat (alvási apnoe sy., mélyvénás thrombosis, malignus megbetegedések). Mértékének megállapítása a BMI helyett újabban a has körfogat mérésével történik (94-80 – ). A kezelésben a vezető megoldást a diéta és a fizikai aktivitás jelenti, azonban mindkettő kivitelezéséhez nagyfokú lelki ráhangoltság szükséges és megfelelő segítség nélkül nem megy. Nem sokat javult a helyzet Stunkard 1958-as azon megállapítása óta, ami szerint "a legtöbb obes nem kap kezelést, a kezeltek nagy része nem fogy, a lefogyottak nagy része visszahízik”. Sajnos a dietetikai tanácsadásnak még napjainkban sincsenek meg a személyi és tárgyi feltételei. 4-8 hetes sikertelen "életmód therápiát” követően a gyógyszerek, mint kiegészítő kezelés, 1-2 éves segítséget nyújtanak a testsúly kontrollálásában.

10 SIBUTRAMIN (REDUCTIL)
Szelektiv szerotonin és noradrenalin reuptake inhibitor. Hatás: csökken az étvágy, étkezés utáni teltségérzés nő. Fokozott termogenezis. Kedvező mellékhatás profilú, de a vérnyomást, pulsust emeli. Általában 5-8 %-os testsúlyredukció érhető el de megfelelő diéta és életmód mellett 13 %-ot is meghaladja. Ára csökkent. ORLISTAT (XENICAL) Lipase inhibitor. Gátolja a zsír felszívódását a bélből , diétával együtt hatásos (5-8 % testsúlycsökkenés), anélkül csak 2 %. IGT-ben képes a diabetes kialakulását gátolni. Se. cholesterint csökkenti. Használatkor a zsírban oldódó vitaminokat pótlása indokolt. Kellemetlen mellékhatása a zsírszéklet, hasmenés nem diétázóknál különösen kellemetlen lehet.

11 RIMONABANT (ACOMPLIA)
Ismert, hogy az endocannabinoid rendszer alapvető szerepet játszik a szervezet energia homeostázisában, a cukor-és lipid anyagcsere szabá- lyozásában. Az egyes típusú cannabinoid receptort (CB-1) szelektíven gátló rimonabant a RIO vizsgálatsorozatban egyértelműen csökkentette a testsúlyt (egy éves átlag 8,6 kg volt), a haskörfogatot, a Hba1C-t, javult a HDL chol., a TG, a magas sensitivitású CRP koncentráció, valamint a systoles vérnyomás. A betegek jól tolerálták. Úgy tűnik, hogy a készítmény nem egyszerűen csak fogyasztószer, hanem olyan új therápiás készítmény, mellyel a metabolikus sy. több eleme is kedvezően befolyásolható. Törzskönyvezték, de Magyarországon még csak szűk körű kipróbálása folyik. Nagyon jelentős elhízásnál sebészeti megoldás is szóba kerül, hazánk-ban az állítható gyomorgyűrű alkalmazására van lehetőség. A hosszú távú mortalitást is csökkenti. Sajnos az OEP a korábbi részleges támogatást megszüntette. Műtéti ellenjavallatnál féléves időtartamra felfújható gyomorballon segíthet.

12 Károsodott glukóz anyagcsere (IFG-IGT) és 2DM
Éhgyomri vércukor (vénás pl. glukóz) Terhelés után 2 órával Emelkedett éhgyomri vércukor (IFG) ≥ 6,1 de < 7,0 mmol/l ADA ≥ 5,6 de < 7,0 < 7,8 mmol/l Csökkent glukóz tolerancia (IGT) < 7,0 mmol/l > 7,8 de < 11,1 mmol/l 2DM ≥ 7,0 mmol/l ≥ 11,1 mmol/l

13 ORALIS ANTIDIABETIKUMOK
Szénhidrát felszívódást késleltető vagy gátló vegyületek Alfa glükozidáz-hydroxiláz gátlók Acarbose (glucobay) Szöveti inzulinérzékenyitők Biguanidok Buformin (Adebit) Metformin (Adimet,Meforal, Merckformin, Metfogamma) Tiazolidindionok Rosiglitazon (Avandia) Pioglitazon (Actos) Inzulin elválasztást serkentő szerek Prandialis glukóz regulátorok Fenilalanin származék csop.: Nateglinid (Starlix) Glinid csoport: Repaglinid (Novonorm) Sulfanilureák Glibenclamid (gilemal, gilemal micro, glukobene Glibenclamid) Gliclazid (diaprel MR, gluctam) Glimepirid (Amaryl) Glipizid (minidiab) Gliquidon (glurenorm)

14 Gyógyszeres kezelés indokolt, ha a diéta és fizikai aktivitás ellenére az éhgyomri vércukor meghaladja a 6,5 mmol/l, illetve a Hba1C nagyobb, mint 6,5%. Legújabban metabolikus sy.-ban és 2DM-ban a diéta és fizikai tréning mellett azonnal elkezdik a gyógyszeres therápiát is. Acarbose (Glucobay) Emelkedett prandiális vércukorértéknél alkalmazzuk, fokozatos titrálás, és a diéta tartása mellett, mellékhatásai enyhébbek (puffadás, flatulancia, hasmenés) Metformin Hatása: hepatikus glukóz produkciót csökkenti, kisebb mértékben a glugoneogenesist és a CH felszívódást is mérsékli. Ellenjavallata: beszűkült vesefunctio: Kreat.ffi:>13o-nő>11o hypoxiás állapotok, fogyókúrák, jódos kontrasztos vizsgálat. Elsőnek választandó szer, mono és kombinációs therápiában is kiváló, különösen előnyös a glitazonokkal való kombinációban. Béta sejt kímélő.

15 Rosiglitazon Hatását egy magreceptor a peroxisoma proliferator aktiválta receptor (PPAR) - gamma serkentése útján fejti ki. Főként a zsírszövetre, kisebb mértékben az izmokra hatva javítják az in- zulin receptor működését, erősítik az inzulin hatását (inzulin sensitizerek), csökkentik az inzulin resistenciát , az éhgyomri és étkezés utáni vércukrot, a se.inzulint és antioxidans, antiaterogen, béta sejt kímélő, sőt béta sejt pusztulást gátló hatásúak, csökkentik a vérnyomást, kedvezően befolyásolják a lipideket és egyes alvadási faktorokat, és a zsírelosztást. Mellékhatás: fokozza az oedema képződést, a testsúlygyarapodást (az sc. zsirszövet nő, a visceralis csökken). Adható monotherápiában (ha metformin intol.,vagy ellenjavallat áll fenn) és kiváló kombinációban is. Ellenjav: szívelégtelenség (NYHA I-IV) Acut coronaria sy. Májkárosodás (enzymemelkedés > 2,5x)

16 Újabban sokkolta a szakembereket a 2007 májusában a N. Eng. J. Med
Újabban sokkolta a szakembereket a 2007 májusában a N.Eng.J.Med.-ben megjelenő közlemény véleménye (42 korábbi tanulmány metaanalí-zisét követően) mely szerint a rosiglitazon kezelés az acut myocardialis infarctus enyhe de signif. mértékü, és a cardiovascularis halálozás tendenciaszerű növekedését okozta. Ezt követően patthelyzet alakult ki, döntés még nincs. Egyenlőre az álláspont az, hogy akik szedik, és az acs. jó, és cardiovascularis betegségnek nincs jele, folytathatják a therápiát, de az érállapotot rendszeresen ellenőrizni kell. Akiknél iszkémiás, vagy obliterativ, artériás megbetegedés alakul ki, függessze fel a kezelést. Akinél pedig rosigl. kezelés lenne indokolt annál a cardiovascularis állapot felmérése javallt. Készítmények: Avandia Avandamet (rosiglit.és metformin fix comb.) Avaglim (rosiglit.és glimepirid fix comb.)

17 PRANDIALIS GLUKOZ REGULÁTOROK
A glukoz indukálta prandialis inzulin secreció első fázisát serkentik. Novonorm hatása lo-l5 perc múlva kezd Csúcshatása 2o-3o p. / Hatástartam 12o-24o p. Starlix hatása 8-lo p. múlva kezd Csúcshatása 2o-3o p. / Hatástartam 9o p. Jól tolerálhatók, kevés mellékhatásuk van. Közvetlenül étkezés előtt kell bevenni. SULFANILUREÁK A legtöbb készítmény nem szelektív, így gátolják a ishemias prekondicio-nálást. A hosszú hatásúaknál gyakoribb a hypoglycaemia, növelik a test-súlyt. Többen közülük a prandiális inzulin válasz második fázisát fokozzák Fentiek figyelembe vételével a SU közül a gliclazidot (jól fokozza a prand. inz. válasz első fázisát, egyéb hatásai révén javítja a mikrocirculaciót és a glimepiridet/szelektiv+ jó első fázishatás) választását javasolják. Veseelégtelenségben pedig a gliquidon (glurenorm) a választandó SU készítmény.

18 ANALÓG INZULINOK A gyorshatású, regularis készítményeknél:
A humán inzulinokkal történő, a bázis-bolus elven alapuló intenzív inzulin kezelés kétségtelenül javította az acs.kontrollt, és az önellenőrzés bevezetésével nőtt a ke-zelés biztonsága, és hatékonysága. Szövődmény megelőző, illetve javító hatását is igazolták. Idővel azután ismertté váltak a kezelés korlátai is. A gyorshatású, regularis készítményeknél: A lassú hatáskezdet A késői csúcshatás A kívántnál hosszabb hatástartam A Bázis (intermedier) inzulinoknál: Felszívódásuk egyenetlensége A vércukorcsökkentő hatás interferenciáiból adódó Acs. labilitás A kívántnál rövidebb hatástartam A kedvezőtlen időpontban jelentkező csúcshatás. A további kutatások eredménye lett az analóg inzulinok előállítása és forgalomba hozása.

19 Lispro inzulin (humalóg)
ULTRAGYORS ANALÓGOK Az inzulinmolekulák kémiai változtatása révén /géntechnológia/ az ultragyors analó- gok megtartják a monomer formát és így azonnal a keringésbe kerülnek. A serum szint beadás után gyorsan nő, hatásmaximumuk 45-6o perc között van, a reguláris inzulinokhoz képest kétszeres csúcskoncentrációval. Hatásuk 3,5-4 óra múlva meg- szünik. Közvetlenül étkezés előtt (de még utána is) adva is kiváló a hatása. Csökken a késői hypoglycaemiák száma, a közti étkezések elhagyhatók, és az étkezés idő- pontja rugalmasan változtatható. Rövid hatásuk miatt természetesen 24 órás bázis inzulin hatást kell biztosítani. A felszívódás üteme a kül. testtájakon lényegesen nem különbözik. Az egyes analógok hatása között nincs lényeges különbség. Lispro inzulin (humalóg) A B lánc 28. és 29. helyén lévő prolin-lysin cseréje Aspart inzulin (novorapid) B 28-as prolin aszparaginra cserélése. Glulisin inzulin (apidra) B 29-es lysin glutaminra cserélése, és a B 3-as aszparagin lysinre cserélése. Alkalmazásuk spec. indikációhoz kötött.

20 HOSSZÚ HATÁSÚ INZULIN ANALÓGOK
Glargin inzulin (Lantus) B lánc C terminálisához 2 aszparagint csatoltak, + A 21-es aszparagin-glicin csere. A savas PH-jú készítmény a bőr alatti neutralis közegben kicsapódva mintegy depót képez, melyből fokozatosan és egyenletesen kerül a keringésbe, nincs csúcs-hatása, hatástartama 24 órás, ritkán kicsivel kevesebb. Nincs egyénre vonatkozó hatásdinámiás változékonyság. Azonos hatás érhető el reggel, vacsora előtti vagy lefekvéskor való adásakor is. Jelentősen csökkent a hypoglikémiák előfordulása. A hajnali jelenséget az esetek mintegy harmadában sikerült kontrollálni. Detemir inzulin (Levemir) B 30-as treonint elhagyták, a B 29-es aminósavhoz 14 szénatomos zsírsavláncot kötöttek. Beadáskor albuminhoz kötődik, s ebből a kötésből fokozatosan szabadul fel. Hatása csúcsnélküli. Hatáskezdet 1-2 óra, csúcshatás 6-8 óra, hatástartam dózistól függően óra. Hypo.-k száma csökkent. Súlygyarapodást nem észlel- tek. Egyénen belüli vércukor variabilitás signif. alacsonyabb volt. Hajnali jelenség korrigálására jó lehet. A hosszúhatású inz. analógok adása szintén spec. indikációhoz kötött: kívánttól elmaradó acs helyzet,és ismétlődő hypoglycaemiák előfordulása, naponta 2 vagy több alkalommal adott bázis inzulinnal sem kontrollálható.

21 PREMIX ANALÓGOK Rendelkeznek az ultragyors analógok prandiális előnyeivel, és ugyanakkor stabil intermedier komponenssel bírnak. A gyors hatású analog protaminnal történő kristályosítására intermedier tipusu, NPH-val egyező hatásdinamikájú készítményt nyertek, és ennek valamint a gyors hatású analóg különböző keverékei jelentik a premix inzulin analógok csoportját. Előnyük, hogy a délelőtti és du. étkezés elhagyható, a humán premixhez képest a prandiális állapot javult, a hypogl.-ák száma csökkent. Napi 2x vagy 3x adva igen kedvező hatású, utóbbi az ICT kezelés új lehetősége. HumalógMix 25 HumalógMix 5o Novomix 3o

22 INKRETINEK ÉS DPP-IV GÁTLÓK
Az elmúlt 3-5 év kutatásai egy újabb gyógyszercsoport hatásosságát bizonyították a 2DM-ban. Abból a megfigyelésből indultak ki, hogy a cukor eliminálása a vérből gyorsabban történik ha szájon át adagolják, mintha ugyanazt a mennyiséget iv. adnák. Úgy gondolták, hogy ennek a ténynek a magyarázata bizonyos gastrointestinális faktorok szabályozó szerepében rejlik. Később azután kiderült, hogy ezen hatás oka bizonyos bélhormonok-ra vezethető vissza, melyeket gyűjtő néven inkretineknek neveztek. Két bélhormon felelős ezért a hatásért. Az egyik a glukoz dependens inzulinotróp polypeptid (GIP), a másik glukagon like peptid-1 (GLP-1) Az inkretinek CH és zsírtartalmú étkezés hatására termelődnek, és a béta sejt receptoraihoz kötődve inzulin kiáramlást eredményeznek. Mindemellett csökkentik a glukagon szekréciót, megnyújtják a gyomor ürülését, fokozzák a teltségérzést, és elősegítik a testsúlycsökkenést. Mind az éhomi, mind pedig a prandiális vércukrot csökkentik.

23 A GLP-1 hatás a szervezetben gyorsan lezajlik, mert egy enzym, a dipeptidil-peptidáz IV (DPP-IV) gyorsan lebontja. Így a GLP-1 gyógyszerként történő alkal-mazása nem került szóba. Sikerült azonban a GLP-1 kedvező hatását más módon elérni. Egy arizónai óriásgyik a Gila monster nyálából izolált inkretin természetű fehérje, az exendin-IV jelentős egyezést mutatott az emlősök GLP-1 vel. Suintetikus változatának neve: exenatid, mely inj.-ós formában (napi 2x étkezés előtt l5 perccel) használatos. Kedvező változást eredményezhet a LAR változat, amit heti 1x kell majd adni (Fázis II stádium). Az inkretinek lassítják a béta sejtek pusztulását, és gazdaságosan adagolják az endogén inzulint. Újabban sikerült olyan tablettás formában alkalmazható készítményeket (sitagliptin,vildagliptin) előállitani, melyek a bontóenzymet a DPP-IV et gátolják, és így a GLP-1 (és a GIP) előnyös hatása hosszú távon érvényesülhet. Mind az éhomi, mind a pp. vércukorérték (Hba1C 1,5%) signif. csökkenését okozták, a testsúlyt nem növelték. A Hypogl.-ák előfordulása nem nőtt. Szintén béta sejt kímélő hatásúak, és monotherápiában, valamint kombinációban is sikerrel alkalmazhatók. Leginkább hatásos adagja napi 1x100 mg, mely 24 órán át, hatásosnak bizonyult. Az eddigi vizsgálatok alapján a szer biztonságosnak bizonyult, és a betegek jól tolerálták. Törzskönyvezése Amerikában már megtörtént, forgalomba került.

24 (Exubera) INHALÁCIÓS INZULINOK
Ugyan az inzulin a leghatásosabb vércukorcsökkentő gyógyszerünk, de a sc. beviteli mód miatt a betegek egy része kifejezetten idegenkedik tőle. Emiatt is az inzulin alternativ alkalmazási módjai régóta a kutatás előterében állnak januárjában az Amerikai Egyesült Államokban, majd nem sokkal ezután az EU-ban is engedélyezték az inhalációs inzulint felnőtt korú, nemdohányzó, és tüdőbetegségben nem szenvedő cukor-betegek részére. Az acs. egyensúly terén az inhalációas inzulin közel egyenértékű a subcután inzulinnal (65 centrum vizsgálata alapján). Csak az étkezés utáni inzulin szükségletet biztosítja, a dózist a vércukor célérték eléréséhez titrálni kell. A kezelés első három hónapjában enyhe légzésfunkció csökkenés alakult ki, mely a vizsgálat további 2 éve alatt nem progrediált. Enyhe, inproduktiv köhögés 37 %-ban fordult elő. A készítmény ára határt szabhat alkalmazásának.

25 INZULIN PUMPAKEZELÉS Szigorú indikációval (labilis, igen rossz acs. helyzet, Hba1C 9% felett- 1 és 2 DM is) OEP finanszirozza (9o %). Nagy odafigyelés, megfelelő „intelligencia” szükséges használatához (ketoacidozisos esetek), de kiváló eredményt hoz. RIZIKÓSTÁTUSZ A cardiovascularis betegségek alapja az esetek döntő többségében az erek ateromatosus elváltozása. Az ismeretek bővülésével forradalmi előrelépés történt a kórkép holisztikus szemléletű klinikai és therápiás megközelítése irányában. Egyrészt kiderült, hogy erélyes cholesterin csökkentéssel ateroma reg-ressziót is el lehet érni, másrészt megfelelő vérnyomáscsökkentés szintén jelentős CVD csökkenést hoz létre. A rizikótényezőket felölelő rizikóstátusz meghatározza a cardiovascularis kilátásokat és a kockázat fokától függően enyhébb vagy szigorúbb célértékeket kell elérnünk a prognózis minél erélyesebb javítására.

26 Kis-, nagy - és nagyon nagy rizikócsoportot különböztetünk meg.
Nagy kockázat: Manifeszt coronaria érbetegség Manifeszt cerebralis érbetegség Manifeszt perifériás érbetegség Valamint a nagykockázatú érbetegségekkel ekvivalens 2DM 1DM +microalbuminuria Metabolikus sy. Nagyon nagy kockázat: Manifeszt érbetegség + egy az alábbiakból: Erős dohányos Acut coron. sy.-val induló kórkép

27 DYSLIPIDAEMIA KEZELÉSE
UKPDS: LDL chol.szint 1 mmol/l -el való emelkedése 57 %-al növelte a cardiovascularis végpontok előfordulását, illetve a HDL szint 0,1 mmol/l -el való emelkedése 15 %-al csökkentette ezeket. A további vizsgálatok azt is igazolták,hogy az antilipémiás kezelés még enyhén emelkedett vagy akár normális LDL chol. szint esetén is jelentős mértékben csökkentette a súlyos cardio-vasc. események bekövetkeztét. A hatás tehát nemcsak a lipidértékek csökkenésével, hanem az eddig csak járulékos tulajdonságnak tartott anti-inflammációs, antiaterogen, antiproliferativ, összefoglalva pleiotróp hatásokkal is magyarázhatók. A cukorbetegek LDL chol. célértéke 2,5 mmol/l alatt van, de amennyiben cardiovascularis betegségben is szenved (nagyon nagy rizikó) 1,8 mmol alatt. Fibrátok Hatás: csökkenti a TG-t, CRP-t, emeli a HDL chol.-t. Adásuk elsősorban statin mellett jön szóba, még diabeteses dylipidaemia esetén is a statin többnyire az első választás. Alacsony HDL, magas TG esetén statin +fibrat, magas kiindulású chol.szint esetén statin+ ezetimib+fibrát (fokozott ellenőrzés)

28 HYPERTONIA KEZELÉSE 2DM-ban
Célvérnyomás: 130/80 Hgmm-veseérintettségnél 120/80 Bázis gyógyszer: ACE inhibitorok és / vagy ARB-k. Ezek a vérnyomás csökkentésén túl kedvezően hatnak a microalbuminuriára, microangiopathiára, csökkentik az inz. resistenciát, sőt az iszkémiás szivbetegség valamint a szívelégtelenség oki gyógyszerei is. ACE inhibitorok: csökk. inz. res ARB csök. inz. res Egyesek aktiválják a PPAE-mammát Telmisartan>irbes.>losartan Ca csatornablokkolók: semleges acs.hatásúak Alf blokkolók: növelik az inzulin érzékenységet Bétablokkolók: csökk. az inz. érzékenységet Gyakoribb a DM incidencia, kivéve a Vasodilator carvedilolt és nevibololt (atenololt ne), csak cardiológiai okból legyen első választás Thiazidok: Csökkentik az inz. érzékenyéget és Secréciót. Gyakoribb a friss DM incidencia, kivéve indapamid