Kiütésekkel járó fertőző betegségek

Az előadások a következő témára: "Kiütésekkel járó fertőző betegségek"— Előadás másolata:

1 Kiütésekkel járó fertőző betegségek
Mészner Zsófia dr. Országos Gyermekegészségügyi Intézet Szent László Kórház Budapest

2 Vezérfonal A kiütések megítélése „Klasszikus” kiütéses betegségek
csoportosítása, algoritmusok a kiütéssel jelentkezőkhöz „Klasszikus” kiütéses betegségek sürgősség – invazív betegségek humán herpesvírus fertőzések rubeola, morbilli streptococcus infekciók staphylococcus infekciók újabban felismert kórképek nem infekciós eredetű néhány kórkép

3 Vázlat a kiütésekről (spanyol)

4 Tünetorientált differenciáldiagnosztika

5

6 „Emergency” Meningococcus (Hib) sepsis korai jelei
petechiák, láz, hyperakut kezdet, meningeális jelek hiánya!!! Typhus abdominalis láz, roseola, splenomegalia

7 Élt alig több, mint 18 évet….
18 éves fiú, fél napja 40 fok körüli, csillapíthatatlan, magas láz mellett tűrhetetlenül erős fejfájás, igen rossz közérzet déltájban a Bp. IX. ker.-i szakrendelőbe megy édesanyjával (eü. dolgozó), a saját lábán Fizikális vizsgálata: pozitív meningeális jelek miatt kórházi elhelyezés Dg.: vírus meningitis (???? Antibiotikum????) anyja kérése ellenére nem a László, hanem másik, intézetbe Ott rezidens vizsgálta – görcsölt, eszméletzavara volt CT-kért, amit szóban negatívnak leleteztek, így laborvizsgálatok történtek, görcsölt folyamatosan, eszméletlenné vált Labor: extrém akut fázis emelkedés, ITO, liquor tejföl sűrűségű Itt kap ceftriaxont, látja szakorvos Extrém agynyomásfokozódás miatt OITI koponyalékelés céljából, éjfél tájban műtét közben meghal. MENINGOCOCCUS C MENINGITISZE VOLT….

8 Egyes fertőző betegségek halálozási rátája (Case Fatality Rates)
Disease Estimated CFR Notes Ebola1 50%−89% Reported for Gabon and Congo: No vaccine H5N1 “Avian” influenza2 59% CFR (reported cases , Africa & Asia 2003−10) Smallpox (variola major)3 ≥30% Considered globally eradicated in 1980 Invasive meningococcal disease4 9%−12% Adequát AB kezelés ellenére Diphtheria4 5%−10% Pneumococcal pneumonia4 5%−7% Paralytic polio4 2%−5% Children Hib meningitis4 Despite appropriate antimicrobial therapy Varicella4 <1% Among children and adolescents Measles4 0.2% United States, 1985−1992 Rotavirus5 0.01% US general population IMD has a higher CFR than most vaccine-preventable diseases. 1. Rouquet P, et al. Emerg Infect Dis. 2005;11: ; 2. WHO. cases_table_2010_12_09/en/index.html; 3. WHO. Plague factsheet. fs267/en/print.html; 4. Atkinson W et al, eds. Epi and Prev of Vacc-Prev Dis. 11th ed Gerba CP, et al. Wat Res. 1996:30; 8

9 Meningococcus fertőzés A tünetmentes hordozástól a meningitiszig

10 Meningitis epidemica morbiditás és mortalitás Magyarországon* 1931-2008
meningococcus betegségre vonatkozóan hazánkban óta van kötelező adatgyűjtés. Az ún. „járványos agyhártyagyulladás” meningitis epidemica néven jelentendő fertőző betegség.„ A szepszis is meningitis epidemica néven jelentett ( kérdés,h ki, mit nevez szepszisnek…… : járvány ( 1940ben 2572 eset) A 80as évekig évi 200,majd 100 esetszám lecsökkent ezután újabb járvány C szerotípus dominancia *forrás: Horváth K. OEK Járványügyi Osztály 10

11 *forrás: Ida Czumbel, Epidemiology of invasive meningococcal disease (IMD) in Europe, 2007

12 Forrás: http://www.oek.hu/oek.web?to=1851&nid=947&pid=1&lang=hun

13 Kiemelten magas kockázatúak
lép nélkül élők (!!) korábban IMB immunodeficiencia, immunszuppresszió életkor csecsemő, serdülő, fiatal felnőtt endémiás területre utazók foglalkozásuknál fogva: laboratórium, nővérek, orvosok orvostanhallgatók, etc.. zárt közösségekben élők gyermekek, fiatal felnőttek- pl.kollégium, bentlakás kockázatos életmódot folytatók sokat éjszakázók, dohányosok Epinfo, 19.évf.1.különszám, 2012.február 29.. mészner

14 Meningococcus vakcinák
Polysacharid vakcinák - ≥ 2 évesnél idősebbeknek bi- and quadrivalens vakcinák Meningo A+C /sanofi (Mencevax ACYW-135/GSK) Polysacharid-konjugált vakcinák monovalens (menC)- ≥ 2 hónapos kortól, 2+1 oltási séma Meningitec/Pfizer, Menjugate/Chiron ,NeisVac-C/Baxter (bivalens (A+C)) guadrivalens (ACYW-135) vakcinák Menveo/Novartis ≥ 2 évtől, Nimerix/GSK ≥ 1 évtől

15 A konjugált vakcinák előnyei
Property Polysaccharide Conjugate Csecsemőkortól hatékonyság Nincs Igen Immunmemória Hosszú távú védettség Booster hatás A hordozás csökkentése Nyájimmunitás Hyporeszponsivitás ismételt adagoláskor Van Harrison LH. Clin Microbiol Rev. 2006;19: 15

16 Az immun hyporesponsiveness a meningococcus C példáján:
Geometric Mean Titer (Rabbit Serum Bactericidal Assay) 16

17 Polysaccharid-konjugált vakcinák
2009 2006 10- és 13-valens konjugált pneumococcus 2005 Men C / Hib 2001 Men ACWY konjugált 1999 7-valens pneumococcus Diplococcus pneumoniae 1987 Men C Neisseria meningitidis serogroup C Hib Haemophilus influenzae type b 17

18 A konjugált meningococcal vakcinák indikációi:
Választandó vakcinák a magas kockázati csoportban + csecsemőkben és a serdülők rutin oltásaira (legyőzheti a hyporeszponzivitást és a polysacharid vakcinákra non-responderekben is hatékony lehet)

19 A közeli jövő ígérete: meningococcus B vakcina (BEXERO, EMA reg 2013
A közeli jövő ígérete: meningococcus B vakcina (BEXERO, EMA reg 2013.január) Járványmentes időkben a leggyakoribb szerocsoport a meningococcus B Európában is NHBA neisserial heparin binding antigen Fhbp factor H binding protein NadA neisserial adhesin A NZ 98/254 OMV porA serosubtype 1:4 OMV Potenciálisan megelőzhetővé teszi a >800 genetikailag diverz menB törzsek 77%-át

20 A humán herpeszvírusok főbb közös jellemzői
A jelenleg ismertek: HSV-1, HSV-2, VZV EBV, CMV HHV-6, HHV-7, KHV DNS vírusok HSV 1-2, VZV az alfa herpesvírusok közé tartozik primer fertőzés - latencia - reaktiváció VZV: speciális reaktiváció: herpes zoster (von Bókay, 1870, Hope-Simpson, 1964) mészner

21 A humán herpeszvírusok főbb közös jellemzői
immunitás: egyetlen antigén T-sejt dependens citotoxicitás (CMI) fiziológiás immunológiai éretlenség - újszülöttek T sejt defektusok specifikus ellenanyagok nem protektívek, csak markerei a kialakuló immunitásnak mészner

22 Jellegzetes HSV kórképek
Herpeses gingivostomatitis csecsemők, kisdedek felnőttekben malignitás? HSV keratitis igen fertőző maradandó hegek kontaktlencse! Herpes labialis Recidivans-differenciáldiagnosztika! mészner

23 Jellegzetes HSV kórképek
Bőrherpesz lokalizált generalizált Genitalis herpes népbetegség HSV-2 › HSV-1 HSV encephalitis fokális tünetek jellegzetes CT-MR kép mészner

24 VZV

25 A varicella normális lefolyása

26 A bárányhimlő VESZÉLYES betegség!
Akár a VZV direkt hatásáról, progresszív lefolyású betegségről van szó Streptococcus pyogenes szuperinfekció Fotó:dr.Kulcsár Andrea

27 Akár, ha ép immunitásúak bakteriális szuperinfekciójáról

28 Zinkrázót NE!!

29 A bárányhimlő elleni védőoltás
< 1 év (9 hó) lehet < 12 év MINDENKÉPPEN ! ! Rizikó betegségben szenvedők körültekintéssel !!! Immunológiailag sérültek is olthatók Családtervezők Súlyos betegek családtagjai Egészségügyi dolgozók!!! Oltási séma: 2 oltás 4-6 hét időközzel MINDEN oltottnak! 1. oltás után évekkel is ajánlott a második! Postexpositio < 72 (96) óra (mitigáló hatás) Varilrix/GSK élő attenuált vakcina Hűtőlánc!! subcutan

30 Differenciáldiagnosztikai jelek
VZV Nincs, vagy 1.2 nap prodroma Polymorh kép:3-4. Napra macula-papula, vezikula, pusztula Pörk nem fertőz Átlag 1-2 hét lefolyás Feketehimlő 5-7 nap prodroma Mélyen ülő, arcon, és végtagokon sűrű kiütések Egystádiumúság Haemorrhagiás jelleg Pörk fertőz Átlag minimum 3 hétig tartó lefolyás

31 Kanyaró – morbilli - measels
Jellemzői igen fertőző – 96-98% (populációs immunitás kell) 14 nap inkubáció, hurutos prodroma 4. napján kiütések korpádzó hámlás self-limiting immunsuppressio (cellularis) Szövődmények víruspneumonia (Hoechts), encephalitis, SSPE? antivirális szer nincs!

32 Kanyaró (morbilli)* 23 eset 1998-ban, 2/3-a két csecsemőotthoni járvány behurcolt esetekből (román, orosz) eltünt az SSPE is 1999.november 23. Európában több országban kisebb járványok (csecsemőkori, nem ismerik fel eleinte) nincs antivirális szer WHO cél:eradikáció 2009-re? (inf. halálozás 8.) *EPINFO, Magyarország Évi járványügyi helyzete,

33

34 Morbilli 2011. december: Pest megyei kanyaró járvány!

35 Rubeola – rubella – german measels
Jellemzők igen fertőző – nap enyhe lefolyás CRS – mutatója az átoltottságnak Szövődmények encephalitis CRS Nincs antivirális szer!!

36 Rubeola* vakcinációnak köszönhetően eltünt (?)
1998.: 125 igazolt eset (+25% 1997.)* 67,2% 15 hónaposnál fiatalabb, 15,2% oltatlan idősebb – PRIORIX vakcina kapható 2 eset CRS 1998-ban(!) *EPINFO, Magyarország Évi járványügyi helyzete, 1999.november 23.

37 Morbilli-mumpsz-rubeola (MMR) oltás
A kanyaró több európai országban is kisebb-nagyobb helyi járványokat okoz 15 hó >1 év járványveszélyben >6 hó, de újraoltandó Családtervező, rubeolára fogékonyak 1977 után születtek rubeola ellen 2x oltottak Endémiás területre utazók > 9 hó Immunológiai sérülés esetén konzultáció Tojásallergiások olthatók!!!! Priorix /GSK MMRVaxPro/sanofi MMR/MSD – élő attenuált vírusvakcvina: hűtőlánc!! - subcutan!

38 MMR - subcutan oltás Jelentendő Normális lefolyásba belefér
thrombocytopenia - purpura

39 MMR oltáshoz kapcsolódó hitek - tévhitek
Autizmus spektrum zavarok MMR oltást követően…. Vita lezárult: nincs tudományos bizonyíték ok-okozati kapcsolatra A vita elindítója – dr. Wakefield – bíróság előtt áll, mert nem korrekt adatokból, nem a tudományos vizsgálatok módszertanát követve okozott világméretű vakcinahisztériát, sok gyerek halálát okozva (1/500 morbilli halálozás) Gyulladásos bélbetegségek… Nincs bizonyíték…

40 Streptococcus infekciók
„klasszikusok” Skarlát Jellegzetes tünettan torokkép Kiütések Dg: S. pyogenes teszt Terápia: penicillin Komplikációk: Rheumás láz Poststreptococccalis glomerulonephritis stss

41 Ismert etiológiájú kiütéssel járó kórképek
Mycoplasma atypusos pneumonia, jó ált. állapotban Családi – közösségen belüli halmozódás „sétáló pneumonia” – vezikulák!! Kéz-láb-száj betegség Typusos lokalizáció, mélyen ülő, fájdalmas Coxsackie vírusok SSSS mészner

42 Újabban felismert etiológiájú exanthemák

43 Gianotti Crosti sy – HBV, EBV, CMV, Coxsackie, Echo, HIV
Papularis acrodermatitis (kb. 5-6 hét)  diff dg: acrodermatitis enteropathica, erythema infectiosum, erythema multiforme, hand-foot-and-mouth disease, Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease, lichen planus, papular urticaria, papular purpuric gloves and socks syndrome, and scabies.

44 HPV B19 patomechanizmus

45 Megalerythaema nincs jó magyar neve (H)PV B19
a proerythrocytákban szaporodik– haemolyzis nincs biztos incubáció - 14 nap esettől esetig igen fertőző >99% csecsemők, iskolások „slapped face” csak a kb napon! nőkben arthritis (egy nagyizület, 1-2 hét) hőlabil, látványos exanthema – ilyenkor már nem fertőző!! szerodiagnosztika Budapest, mészner

46 Megalerythaema Rizikó csoportok várandósok
korai spontán abortus (AB kimutatás!) nem-immunhydrops foetus hematologiai betegek aplastikus krízis – ovalocytosis, spherocytosis immuncompromittáltak prolongált cytopenia (fvs, thr) IVIG Budapest, mészner

47 Kesztyű- zokni sy – PV B19 (kb. 2 hét)

48 Exanthema subitum – HHV 6-7
Roseola infantum, Sixth disease Csecsemő, kisded 3 napig magas láz lázgörcs, encephalitis (ritka, japán közlések) kiütések a láz megszüntével gyakran minősítik AB allergiának hasmenés SOT/AIDS reaktiváció/alapbaj progressziója adódhat Budapest, mészner

49 Kéz- láb- száj betegség
fájdalmas, mélyen ülő hólyagok encephaliitis, „floppy baby” enterovírusok

50 KD AHA diagnosztikus kritériumai (atypusos)
4-nél kevesebb jellemző klinikai tünet echographia: a. coronaria érintettség egyéb, hasonló tünetekkel járó betegség kizárása forrás: Circulation 1993, 87;

51 Gyógyszer exanthema

52 Internetes hozzáférés az oltási tanácsadóhoz orvosoknak