A vese betegségei Vannay Ádám Tudományos főmunkatárs

Az előadások a következő témára: "A vese betegségei Vannay Ádám Tudományos főmunkatárs"— Előadás másolata:

1 A vese betegségei Vannay Ádám Tudományos főmunkatárs
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese betegségei Vannay Ádám Tudományos főmunkatárs Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika T 1st Department of Pediatrics

2 A vese: anatómiai áttekintés
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese: anatómiai áttekintés Működési egysége a glomerulusból és a hozzá kapcsolódó tubulusrendszerből álló nephron. Működése során a perctérfogat 25% áramlik át rajta. Filtrátum 180 L/nap. Bonyolult felépítésű kiválasztó szerv: endotél, simaizom, pericita, podocita, tubuláris epitél, mezangiális sejtek, macula denza sejtek, granuláris sejtek, idegsejtek, immunsejtek T 1st Department of Pediatrics

3 A vese: funkcionális áttekintés
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese: funkcionális áttekintés Glomerulus: a vérplazmából ultrafiltrátum képződik 125ml/min Tubulus: tubulus hámsejtek aszimmetrikus szerkezete (Na-K pmpa) PTE: filtrált folyadék 70%, glukóz, aminosavak szívódnak vissza Henle kacs: koncentrált vizeletképzés DTE: Macula denza, mezangiális és granuláris sejt – renin Gyűjtőcsatorna: Na, víz, urea felszívódás és K valamint NH4 szekréció T 1st Department of Pediatrics

4 A vese megbetegedései Obstruktív uropátiák Gyulladás Cystás
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese megbetegedései Obstruktív uropátiák Gyulladás Cystás Glomeruláris Tubuláris T 1st Department of Pediatrics

5 SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Obstruktív uropátiák Gyakori gyermekurológiai kórkép: már intrauterin súlyos elváltozások alakulhatnak ki a megnövekedett nyomás következtében. Pyeloureterális szűkület Vesico ureterális szűkület Subvezikális szűkület T 1st Department of Pediatrics

6 Obstruktív uropátiák Pyeloureterális szűkület
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Obstruktív uropátiák Pyeloureterális szűkület A pyeloureterális átmenet anatómiai és funkcionális szűkülete. Oka fali hypoplázia, aberráns ér, az ureter nem a pyelon legmélyebb pontján helyezkedik el, polyp. Már méhen belül kimutatja az UH vizsgálat. Megoldás: obstruktív formában pyelonplastica vagy a vese eltávolítása Vesico ureterális szűkület Az ureter intramurális szakaszának szűkülete, az ureter kitágul, kanyargóssá válik. Deréktáji vagy diffúz hasi fájdalom, vizeletfertőzés, haematuria Megoldás műtéti: a disztális tágult ureterszakasz eltávolítása és az ureter újrabeültetése. T 1st Department of Pediatrics

7 Obstruktív uropátiák Subvezikális szűkület
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Obstruktív uropátiák Subvezikális szűkület Leggyakorib ok a hátsó urethrabillentyű. Elsősorban a fiúkat érinti. A szűkülettől proximális urethra szakasz kitágul, a hólyag trabeculálttá válik, gyakori a vesicoureterális reflux, a hydroureter és hydronephrosis. Haspréssel történő vizelés, gyenge vizeletsugár, dehydratació, hányás, azotémia Hólyagkatéter, majd transurethralis billenytyűeltávolítás T 1st Department of Pediatrics

8 Vesico-ureterális reflux
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Vesico-ureterális reflux Oka az ureter-hólyag átmenet elégtelen záródása (rövid intramurális ureterszakasz), infekció, illetve megnövekedett intravesicalis nyomás. Aktív a reflux, ha a hólyag ürülése folytán jön létre és passzív, ha hólyagkontrakció nélkül is feljut a vizelet a proximális húgyutakba. Tünetei a tartós húgyúti infekció tünetei (sápadt, sovány, pyuria, láz, deréktáji fájdalom). Kezelése műtéti: ureter reimplantáció T 1st Department of Pediatrics

9 Húgyúti infekciók Aszcendáló infekció (95 %)
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók Aszcendáló infekció (95 %) bélflóra bakt. → genitourinális traktus → urethra → hólyag → uréter → VESE-PIELONEFRITISZ Hematogén szórás (5 %) virulens kórokozók okozta bakteriémia kapcsán (vese – vérkeringés 20%-a!) - UROSEPSIS (főként csecsemőkben) T 1st Department of Pediatrics

10 Húgyúti infekciók – Hajlamosító tényezők
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók – Hajlamosító tényezők Hajlamosító: 1. Nem: lányokban gyakoribb, de fiúkban ált. komplikált 2. Életkor: <18 év, 3. Életmód: krónikus obstipáció, szexuális aktivitás 4. Társbetegségek: diabétesz, Down-kór, krónikus katéter Komplikáló: 5. Anatómiai rendellenességek: (VUR, vese-ureter duplex, hátsó urethra billentyű, Prune-Belly szindr.) 6. Diszfunkcionális vizelés 7. Immunszupprimált állapotok: (vese)transzplantáció 1st Department of Pediatrics

11 Szignifikáns bakteriúria (kórjelző)
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók vizeletgyűjtés módja és értékelés Gyűjtés módja Piúria diagnózisához >10 fvs/ml vizelet Szignifikáns bakteriúria (kórjelző) középsugár jó >=105/ml katéter nagyon jó >=103/ml hólyagpunkció kitűnő >=1/ml T DE! kiscsecsemőnél (különösen lányokban) pielonefritisz gyanújakor inkább katéterezzünk. 1st Department of Pediatrics

12 Húgyúti infekciók - klinikai kép
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók - klinikai kép Steril pyuria (fehérvérsejtek baktériumok nélkül; >10 fvs/ml) Infekciós (intracelluláris:chlamydia, mycoplasma, gomba) vagy nemrég kezelt (2 héten belül) húgyúti infekció Gyulladáshoz társuló (appendicitis, diverticulitis, időskori tüdőgyulladás) Szisztémiás betegséghez társuló (SLE, Kawasaki stb.) Vesebetegséghez társuló (interst.nefritisz, nefrokalcinózis, policisztás vesebetegség Aszimptomatikus bakteriúria (≥ 105 cs/ml) időnként pyuriával lányokban, komplikáló tényező mellett, immunszuppresszió 1st Department of Pediatrics

13 Húgyúti infekciók - klinikai kép
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók - klinikai kép Akut cisztitisz - fájdalmas, gyakori, sürgető vizelés, enuresis, hasi vagy suprapubikus fájdalom - leukocitúria, bakteriúria (E.coli általában) Hemorraghiás cisztitisz - gyakoribb: makroszkópos hematúria, leukocitúria, bakteriúria, ált. E.coli okozza, - 1 hónapig KEZELJÜK! - ritkábban: leukocitúria és bakteriúria nélkül (vírusfert. vagy citosztatikum) – NEM KEZELJÜK! T 1st Department of Pediatrics

14 Húgyúti infekciók - klinikai kép
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók - klinikai kép Akut pielonefritisz - csecsemőkben: láz, elesettség, nem eszik, - kisgyermekkortól: láz, deréktáji fájdalom, hányinger-hányás - leukocitúria, bakteriúria, szérum gyulladásos paraméterek Krónikus pielonefritisz - sokszor jellegtelen klinikai kép - néha visszatérő akut infekciók - általában komplikáló tényező tartja fenn T 1st Department of Pediatrics

15 Húgyúti infekció - nem specifikus terápia
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekció - nem specifikus terápia Legyen kb. 1,5 l vizelete naponta (nyár, tél!) Helyes WC papír használat 2-3 óránként ürítse ki hólyagját Lefekvés előtt és szexuális esemény után ürítse ki hólyagját Lehetőleg zuhanyozással tisztálkodjon Székrekedést kerülje (akadályozza a hólyag kiürülését!) Melegvizes/termálvizes strandok, uszoda szélére kiülés kerülése Vörös áfonya leve (cranberry); Urovaxom T 1st Department of Pediatrics

16 Húgyúti infekciók - kezelési alapelvek
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók - kezelési alapelvek 1. el kell különíteni: kórokozó  szennyeződés - csíraszám alapján (vizeletben > kórokozó baktérium /ml) - kórokozó alapján: vaginális, periurethrális flórára utal = Streptoc.s α-hemol., Diphteroidok, Lactobacill.) 2. Mikrobiológiai tenyésztés eredménye alapján kezeljünk 3. terápia hatékonyságát ellenőrizzük 2-5 nappal a terápia befejezése után újabb leoltással 4. komplikált UTI-ban a hajlamosító tényezők megszüntetése nélkül hosszútávon nincs sikeres terápia 5. komplikált fertőzésben, gyakori relapszusoknál sokszor multirezisztens kórokozó fordul elő 1st Department of Pediatrics

17 A vese cystás betegségei
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese cystás betegségei Egyszerű vesecysta Multicystás vese Policystás vese T 1st Department of Pediatrics

18 SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Egyszerű vesecysta Gyakorisága az életkor előrehaladtával jelentősen nő, gyermekkorban 1 % alatt van, 50 év felett a lakosság 20%-nál látható hasi ultrahangvizsgálat során. T 1st Department of Pediatrics

19 Multicystás vese (vese dysplasia)
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Multicystás vese (vese dysplasia) Leggyakoribb cystás vesebetegség, nem örökletes. A veseszövet helyén a kóros foetásis strukturális differenciálódás következtében egymással nem közlekedő cystákat, szabálytalan ductusokat, differenciálatlan mesenshymát, porcot találunk. Általában egyoldali, és gyakran társul az alsó húgyutak fejlődési rendellenességeihez. T 1st Department of Pediatrics

20 Multicystás vese (Vese dysplasia)
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Multicystás vese (Vese dysplasia) Dg.: Könnyen tapintható dudoros terime, UH Teendő: várakozás ha nagy és nem zsugorodik össze, akkor a sebészi eltávolítás indokolt lehet. T 1st Department of Pediatrics

21 SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Polylicystás vese Autoszómális recesszív (infantilis vagy újszülöttkori) Újszülöttkorban manifesztálódik Mindkét vesében számos apró cysta, egész hasüreget kitöltő vesék Hasonló tömlős elváltozás lehet a májban, hasnyálmirigyben és az agyban A kezdetben épnek látszó veseszövetben interstitialis fibrosis és tubularis atrophia alakul ki, ami veseelégtelenséghez vezet. Dialízis, transzplantáció 1st Department of Pediatrics

22 Polylicystás vese Autoszómális domináns (juvenilis)
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Polylicystás vese Autoszómális domináns (juvenilis) Jellemzően éves korban okoz tüneteket Mindkét vesében számos különböző méretű cysta Hasonló tömlős elváltozás lehet a májban, hasnyálmirigyben, tüdőben, agyban Haematuria, deréktáji fájdalom, a veseállomány fokozatos pusztulása, következményes magas vérnyomás, veseelégtelenség Percután cysta punkció, dialízis, transzplantáció T 1st Department of Pediatrics

23 Glomeruláris betegségek
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek C - Distal convoluted tubule D - Juxtaglomerular apparatus 1. Basement membrane 2. Bowman's capsule - parietal layer 3. Bowman's capsule - visceral layer 3a. Pedicels (podocytes) 4. Bowman's space (urinary space) 5a. Mesangium - Intraglomerular cell 5b. Mesangium - Extraglomerular cell 6. Granular cells (Juxtaglomerular cells) 7. Macula densa 8. Myocytes (smooth muscle) 1st Department of Pediatrics

24 Glomeruláris betegségek
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek Vékony bazálmembrán szindróma Nem proliferatív GN Minimál change GN Folkális szegmentális glomerulosclerózis (FSGS) Membranozus GN Proilferatív GN IgA nephropátia (Berger kór) Poszt infekciózus GN Membranoproliferatív GN Rapidan progrediálo GN 1st Department of Pediatrics

25 Glomeruláris betegségek
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek Klinikailag jelentkezhet nephritis vagy nephrosis szindróma formájában Nephritis: a nefronok gyulladása. Oliguriával, urémiával jár, hematuria, RAAS aktiválódás, hipertónia. A nephrosis-szindrómára: jellemző klinikai tünetek, a súlyos proteinuria (100 mg/24 óra) és a gyakran oedemával és generalizált hyperlipidaemiával járó hypalbuminaemia hátterében a glomeruláris kapillárisok falának eltérései állnak. 1st Department of Pediatrics

26 Glomeruláris betegségek – akut nephritis
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Vékony bazálmembrán szindróma Autószómális domináns módon öröklődik Klinikai jellemzője a perzisztens mikroszkópos hematuria, estleg proteinuria Elektromikroszkópos vizsgálat során vékony glomeruláris BM A betegség kimenete kitűnő, beteget megnyugtatni, ACE gátló T 1st Department of Pediatrics

27 Glomeruláris betegségek – akut nephritis
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Membranozus GN (MNG) - 30/50-es korosztály MNG-t a keringésben vagy a glomeruláris BM antgiénekkel komplexet képző antitestek váltják ki. Az így kialakuló immunkomplexek aktiválják a komplement rendszert ez a glomeruláris epitélsejtek károsodását okozza. Ez az epitél és mezangiális sejtek károsodásához, proteázok és oxidatív gyökök képződéséhez és ezen keresztül az endotél sejtek sérüléséhez vezet. 1st Department of Pediatrics

28 Glomeruláris betegségek – akut nephritis
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Membranozus GN (MNG). MGN-re jellemző a subepitéliális immunkomplex depozitumok jelenléte. Fénymikroszkóppal a glomeruláris bazálmembrán (GBM) megvastagodott, EM láthatok is ezek a depozitumok és a podociták elvesztik lábnyúlványaikat. Az immunfluoreszcens vizsgálatok granuláris immunglobulin és complement lerakódásokat mutat a GBM mentén. Lassú progressziójú betegség, a klinikai kép kevert nephritis/nephrosis. Kezelés: 30 % nem kerül felfedezésre, 30% remisszió és 30%-ban alakul ki veseelégtelenség. Progresszió esetés szteroid kezelés indokolt. 1st Department of Pediatrics

29 Glomeruláris betegségek – akut nephritis
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis IgA nephropátia (Berger kór) – fiatal férfiak A leggyakoribb felnőttkori glomerulonephritis. Felső léguti, gasztrointesztinális, húgyuti infekciót követően 48 órával jelentkező makroszkópos hematuria, néha proteinuria is. A diagnózis felállítása a hematuria egyéb okainak kizárását követő biopszián alapul. IgA depozitumokat vannak a glomerulus matrixban, a mesangiális sejtek száma megnő. IgA depositum más szisztémás megbetegedésben is előfordul (Schönlein-Henoch purpura). 1st Department of Pediatrics

30 Glomeruláris betegségek – akut nephritis
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis IgA nephropátia (Berger kór) A hematuria néhány nap alatt mérséklődik, és mikroszkópossá válik %-ban elsősorban az idősebb betegek körében a mikroszkópos hematuria proteinuriával szövődhet (< 2 g/nap). Az esetek 25-30%-ában krónikus veseelégtelenséghez vezet. A kezelési stratégia a kiváltó októl és a veseelégtelenség progressziójától függ. A transzplantációt követően visszatér. 1st Department of Pediatrics

31 Glomeruláris betegségek – akut nephritis
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Poszt infekciózus GN Tipikusan nappal a Streptococcus fertőzést (impetigo, pharingitis) követően jelentkezik. Immun komplexek jelennek meg a podocyták lábnyúlványai és a glomeruláris bazál memebrán között. Feltételezik, hogy a nefrotoxikus steptococcusok antigénjei kötnek glomeruláris bazál membránhoz, aktiválva komplement rendszert és destruálják a BM. 1st Department of Pediatrics

32 Glomeruláris betegségek – akut nephritis
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Poszt infekciózus GN A diagnózist erősíti a magas anti-streptolysin O titer és az alacsony C3, C4 szint. Normális körülmények között 2-4 hét alatt oldódik. 1st Department of Pediatrics

33 Glomeruláris betegségek – akut nephritis
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis Membranoproliferatív GN (MPGN) Rossz prognózisú, 40-50%-ban veseelégtelenség alakul ki. Lehet primer vagy szekunder (SLE, Hepatitis C) Hyperlobuláris, hypercelluláris glomerulusok A primer MPGN lehet: Subendotéliális immuncomplex depozitum (klasszikus és alternatív komplementaktiváció) Aternatív komplementaktiváció 1st Department of Pediatrics

34 Glomeruláris betegségek – rapidan progrediáló
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – rapidan progrediáló Rapidan progrediálo GN – nephritis, ritka Rossz prognózisú A glomerulusok 70%-ában félholdképződés látható. Lehet primer vagy IgA nephropáthia, posztetreptococcális GN, membranoproliferatív GN, SLE, Schönlein-Henoch, Wegener granulomatozishoz társultan. 1st Department of Pediatrics

35 Glomeruláris betegségek – rapidan progrediáló
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – rapidan progrediáló Rapidan progrediálo GN A GBM áteresztővé válik, makrofágok, fibroblasztok epitél sejtek jelennek meg, plazma halmozódik fel a Bowmann űrben és az itt felhalmozódott plazma fagocytózist indukál a makrofágokban. Tünet: akut hematuria, azotémia, hipertónia, proteinuria, leukocituria, vvt cilinderek, GFR 50% alatti. Terápia: dialízis, szteroid, plazmaferezis 1st Department of Pediatrics

36 Glomeruláris betegségek – nephrosis
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – nephrosis Minimal change GN – a gyermekkori nephrosis szindrómák 80%-a felnőttkoriak 20 %-a. Elektronmikroszkóposan a podocyták lábnyúlványainak fúziója figyelhető meg. Az immunohisztokémia negatív. A gyerekek 90%-a, a felnőttek 80% jól reagál a szteroid kezelésre. Az esetek fele recidivál. A szteroidra nem reagáló esetekben cyklosporin kezelés jön szóba. T 1st Department of Pediatrics

37 Glomeruláris betegségek – nephrosis
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – nephrosis Folkális szegmentális glomerulosclerózis (FSGS) - a gyermekkorin nephrosis szindrómák 15% Rossz prognózisú Kezdetben a juxtamedulláris glomerulusok érpólus környéki hegesedése, amire jellemző a subendotéliális hyalinfelhalmozódás, miáltal a kapillárislumen elzáródik. Pár év alatt diffúzzá és globálissá válik és tubuláris atrófia alakul ki. Szteroidra 20% reagál, 30%-ban perzisztáló proteinuria és 30%-ban 5 éven belül veseelégtelenség alakul ki. 1st Department of Pediatrics

38 Tubuláris eredetű betegségek - ritka
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek - ritka Hypokalemiás tubularis rendellenesség Barter sy Gitelman sy Liddle’s sy Nephrogén diabetes insipidus Renalis tubuláris acidózis T 1st Department of Pediatrics

39 Tubuláris eredetű betegségek
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek Bartter szindróma Alacsony növés, székrekedés, gyakori hányás, ploydipsia Fokozott Na, K, H és Cl ürítés Hyperreninémia normál vérnyomással ADH rezisztens polyuria 1st Department of Pediatrics

40 Tubuláris eredetű betegségek
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek Szindróma Öröklésmenet Gén Érintett transzporter Bartter's syndrome type I Autosomal recessive SLC12A1 Na + −K + −2Cl − cotransporter (NKCC2) Bartter's syndrome type II KCNJ1 Renal potassium channel ROMK Bartter's syndrome type III CLCNKB Renal chloride channel CLC-Kb Bartter's syndrome type IV BSND CLC-Kb/ClC-Ka subunit Barttin T 1st Department of Pediatrics

41 Tubuláris eredetű betegségek
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek Nephrogén diabetes insipidus A vese tubulushámja érzéketlen az ADH-val szemben. Tünetei: polyuria, polydipsia, dehydratio, hypernatrémia, hyperclorémia, láz Öröklött: az esetek 90%, X-hez kötött recessivAVPR2 vagy a AQP2 gén mutációja. Szerzett: az esetek 10% (amyloidosis, polycisztás vese, litium toxicitás) Kezelés: a kiváltó ok megszüntetése + ivás 1st Department of Pediatrics

42 Tubuláris eredetű betegségek
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek Renális tubuláris acidózis (RTA): a vese elégtelen működése következtében lecsökken a normális pH (pH<7,35). disztális RTA: klasszikus forma Oka a gyűjtőcsatornák interkaláris sejtjeinek apikális H+/K+ antiportere nem működik; csökkent H+ szekréció és K+ reabszorpció. A vizelet pH-ja nem tud 5,3 alá csökkeni, acidózis és hypokalémia alakul ki. A relatív lúgos vizelet miatt kétoldali vesekövesség alakul ki. proximális RTA A PTE sejtek bikarbonát reabszorpciója csökkent, ez bikarbonátvesztéshez és acidózishoz vezet. Mivel az interkaláris sejtek működése zavartalan a kialakuló acidémia kisebb. Gyakran jár együtt a PTE sejtek egyéb működési zavarával (foszfáturia, gukózuria…) 1st Department of Pediatrics

43 Krónikus veseelégtelenség
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Krónikus veseelégtelenség Circulation Tissue 1st Department of Pediatrics; 43

44 Krónikus veseelégtelenség
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Krónikus veseelégtelenség Periciták, perivaszkuláris sejtek, rezidens fibroblasztok Tissue 1st Department of Pediatrics; 1st Department of Pediatrics; 44

45 690 million 120 million 35 million Krónikus veseelégtelenség
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Krónikus veseelégtelenség Magas vérnyomás, DM, Obstruktív uropátiák Chronic kidney disease Diabetic nephropathy Renal replacement therapy 690 million 120 million 35 million NINCS TERÁPIA! 1st Department of Pediatrics