PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutatóintézet

Az előadások a következő témára: "PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutatóintézet"— Előadás másolata:

1 PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutatóintézet
SEBEK ÉS A SEBELLÁTÁS ALAPELVEI, A SÉRÜLÉS ÁLTALÁNOS ÉS HELYI KÖVETKEZMÉNYEI, VÉRZÉSEK ÉS VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS Dr. Koreny Tamás Ph.D Dr. Jancsó Gábor Ph.D, Habil PTE ÁOK Sebészeti Oktató és Kutatóintézet

2

3 A SEB külső hatásra létrejövő körülírt sérülés
minden szervet, szövetet érinthet lehet könnyű, súlyos, vagy halálos lehet penetráló, perforáló műtéti vagy alkalmi

4

5 Az alkalmi sebek csoportosítása EREDETÜK szerint
Mechanikus Termikus Kémiai Sugárzás okozta

6 MECHANIKUS SÉRÜLÉSEK Összenyomás (compressio) Széthúzás (tractio)
Hajlítás (flexio) Csavarás (torsio) Széttolás (pulsio)

7 MECHANIKUS SÉRÜLÉSEK ÁLTAL OKOZOTT HELYI ELVÁLTOZÁSOK FÜGGENEK
Hatóerő nagysága Szöveti ellenállás mértéke Szöveti rugalmasság foka

8 MECHANIKUS SÉRÜLÉSEK LEHETNEK
Fedett sérülések Nyílt sérülések

9 AZ EMBERI BŐR

10 FEDETT SÉRÜLÉSEK zúzódás, contusio a bőrfelszínt erőbehatás éri

11 Bőr vagy hám folytonosság hiánya
NYÍLT SÉRÜLÉSEK Bőr vagy hám folytonosság hiánya egyszerű sebek ( bőr + subcutis ) szövődött sebek ( kötőszövet, izom stb )

12 ALKALMI, MECHANIKUS, NYÍLT SEBEK FAJTÁI
Vulnus punctum ( szúrt ) Vulnus scissum ( metszett ) Vulnus caesum ( vágott ) Vulnus contusum ( zúzott ) Vulnus lacerum ( szakított ) Vulnus morsum ( harapott ) Vulnus sclopetarium ( lőtt )

13 Vulnus punctum (szúrt)
anaerob fertőzés mélyben nagy erek, idegek

14 Vulnus scissum (metszett)
sebalapig minden szövet élesen minden műtéti seb legjobb gyógyhajlamú

15 Vulnus caesum (vágott)
Tompább vágóeszköz Nagyobb roncsolás Egyenetlen sebszélek

16 Vulnus contusum (zúzott)
külső erőbehatás és csontos alap sebszélek szabálytalanok, tépettek seb stupor

17 Vulnus lacerum (szakított)
szakító-nyíró-tépő erő testrészek részleges amputációja

18 Vulnus morsum (harapott)
szövet - fogazat - erő  lacerum fertőzésveszély ÁNTSZ felé jelentési kötelezettség

19 Vulnus sclopetarium (lőtt)
bemenet - csatorna - kimenet égési sérülés idegentest nagy energia – kiterjedt sérülés

20 2. Elsődleges necroticus zóna
1. Lőcsatorna elhalt szövetek, idegen anyagok (ruha), kórokozók,vér 2. Elsődleges necroticus zóna lökéshullám és hőhatás miatt elhalt szövetek 3. Necrobioticus zóna vérzés, érkárosodás, thrombosis 4. Molekuláris rázkódtatás zónája éles határ nélkül megy át az ép szövetbe

21 TERMIKUS SÉRÜLÉSEK ÉGÉS FAGYÁS necrosis hegesedés

22 ÁRAMÜTÉS Elektromos sérülés súlyos szövetelhalást okoz

23 KÉMIAI SÉRÜLÉSEK SAVAK LÚGOK bőr és nyálkahártya izgalom
koagulációs nekrózis LÚGOK colliquációs nekrózis kötőszövet fellazul mélybe terjed

24 SUGÁRZÁSI SÉRÜLÉSEK Rtg erithema, dermatitis Fibrózis, sugárfekély

25 Az alkalmi sebek csoportosítása BAKTERIÁLIS FERTŐZÖTTSÉG szerint
Tiszta (bőrflóra) Tiszta-szennyezett (kontrollált endogén flóra) Szennyezett (akut bemetszés, ø genny) Erősen szennyezett (gennyes környezet)

26 Az alkalmi sebek csoportosítása A SÉRÜLÉSTŐL ELTELT IDŐ szerint
Akut Friss (8 órán belül) Régi (8 órán túl) Krónikus Kezelt (4 héten túl) Kezeletlen (8 héten túl)

27 Az alkalmi sebek csoportosítása MÉLYSÉGI KITERJEDÉS szerint
I. Felületes epidermis dermis a papillákig II. Részlegesen teljes vastagságú dermis alsó határig (szőrtüszők, izzadságmirigyek) III. Teljes vastagságú subcutis is IV. Mély, komplex Erek, idegek, csontok, testüregek, szervek

28 SEBELLÁTÁS ALAPELVEI Minden alkalmi ( nem műtéti ) sebzést fertőzöttnek kell tekinteni El kell távolítani a kórokozókat devitalizált szöveteket Alkalmi sebzést műtéti sebzéssé kell átalakítani

29 Sérültek vizsgálata: ABCDE
átjárható szabad légutak, nyaki gerinc védelme légzés vizsgálata ill. bizosítása, oxigén terápia megkezdése, feszülő ptx megoldása keringés megítélése, vérzések kontrollja neurológiai deficit felmérése (éberség, reakció felszólításra, fájdalomra, pupillák) „expozíció”, a beteg levetkőztetése a további vizsgálat elvégzéséhez

30 SEBELLÁTÁS ALAPELVEI Inspekció Anamnézis Diagnosztika
hely, idő, mód, alapbetegségek AT, TETIg, Rabipur Diagnosztika kísérő sérülések

31 ELSŐDLEGES SEBELLÁTÁS
Ideiglenes sebellátás ( elsősegély ) célja : másodlagos fertőzés megelőzése Végleges elsődleges sebellátás ( 0-8 h ) Friedrich ( 1898 ) kimetszés ( < 6-8 h ) technikája : tisztítás érzéstelenítés kimetszés (kivéve: 1. arc, ) varratok (szúrt, harapott, lőtt, roncsolt sebnél szituáló varratok + drain) kéz

32 MINDEN ESETBEN ELSŐDLEGES SEBZÁRÁST VÉGZÜNK
Mellüregen Hasfalon Kemény agyburkon áthatoló sérüléskor

33 ELSŐDLEGES SEBZÁRÁST NEM VÉGZÜNK
– gyulladásos jelek láthatók – a seb erősen szennyezett – az idegentestet nem sikerült maradéktalanul eltávolítani – tasakos, erősen roncsolt sebek – egyes foglalkozások sérüléseinél (sebész, hentes, állatorvos, patológus) – harapott, lőtt, mély, szúrt sebek tisztítás + fedés + elsődleges halasztott varrat

34 HÁBORÚS SÉRÜLÉSEK ELLÁTÁSA
A háborús sérülést aerob és anaerob baktériumokkal fertőzöttnek kell tekinteni A sérültek reakciókészsége elmarad a normálistól Az ellátás körülményei háborúsak ezért elsődleges ellátást nem végzünk, kivétel koponya, mellkas, has áthatoló sérülése

35 HALASZTOTT SEBZÁRÁSOK
Elsődleges halasztott varrat (3-8 nap) Korai másodlagos varrat (> 14 nap ) Késői másodlagos varrat ( hét ) Plasztikai eljárások

36 MŰTÉTI SEBEK Előkészítés - tisztálkodás, borotválás, fektetés, fertőtlenítés Metszésvezetés – síkok, vonalak Preparálás - rostok mentén Vérzéscsillapítás – folyamatosan, pontosan

37 BŐRMETSZÉS Metszésvezetés Langer-féle vonalak Erek, idegek kímélete
hossz, irány, szél Erek, idegek kímélete Bőrszike

38 A MŰTÉTI SEBEK ZÁRÁSA ÉS FEDÉSE
Fascia és subcutan – csomós öltések Bőrvarratok - szövetkímélő technika Kötés, kötés rögzítés, kötéscsere

39 A SEBGYÓGYULÁS FOLYAMATA
Hemostasis – inflammatio (0–2 nap) gyulladás jelei, fibrinképzés, trombocita aggregáció, makrofág és leukocita Granuláció – proliferáció (3–7 nap) Fibroblast, kollagén- és elasztinrostok, Angiogenezis, fibronektin–ECM Remodelling (8. naptól-hónapokig) ECM maturáció, kollagén depozíció, szálképződés, kontrakció

40 2. Granuláció 1. Hemostasis 3. Remodelling

41 A SEBGYÓGYULÁS FORMÁI sanatio per primam intentionem
Résmentes sebszélek és vonalas heges gyógyulás a cél (Galenus) sanatio per secundam intentionem A szöveti veszteséget sarjszövet kompenzálja „az orvos második, lehetséges szándéka”

42 PER PRIMAM zsugorodott hegszövet elhalványult heg

43 PER SECUNDAM széles sarjszövet vastag (instabil) heg leukocyta
fibroblast

44 A SEBGYÓGYULÁST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK
Gyógyszerek: Glukokortikoidok, Antibiotikumok, Citosztatikumok, Gyulladáscsökkentők Általános állapot: tápláltság, fehérjeszint, vitaminok (B, C, K), nyomelemek (Zn, Mg) Betegségek: Diabetes mellitus, icterus, anémia, tumor, bakteriális vagy egyéb fertőzések

45 A SEBGYÓGYULÁS ZAVARAI
Seroma: sebüregben savó, nyirok leszívás, kompresszió Haematoma: vérzéscsillapítás, drainage, antikoaguláció Fertőzésveszély ! leszívás, feltárás Sebszétválás: dehiscentia, disruptio

46 FELÜLETES SEBFERTŐZÉS
Lapszerinti (pl. erysipelas) Kezelés: pihentetés, antibioticum, bőrgyógyász Körülírt (pl. tályog) Kezelés: sebészi feltárás, drain

47

48 MÉLY és KEVERT SEBFERTŐZÉS
Lapszerinti (pl. anaerob nekrózis) Kezelés: sebészi, nyitva kezelés, H2O2 és antibioticum Körülírt (pl. empyema)szövetek közt, testüregekben Kezelés: sebészi, drain Kevert (p.l. gangrena) nekrotikus szövetek, anaerob folyamat, súlyos kép; (p.l. általános reakció) bacteraemia, pyaemia, szepszis Kezelés: aggreszív sebészi kimetszés, effectív, célzott antibioticus kezelés

49 SEBFERTŐZÉSEK TÜNETEI és KEZELÉSE
Helyi: Tumor, Rubor, Calor, Dolor, Functio laesa Általános: We, leukocitózis, balra tolt vérkép, láz, hidegrázás, levertség Kezelés: általános terápia, nyugalomba helyezés, párakötés, tünetek fokozódása esetén sebészi feltárás

50 SEBFERTŐZÉS MEGELŐZÉSE
Friedrich féle sebkimetszés Fertőzés gyanújakor nyitva kezelni Gyülem esetén drain felett zárunk Varrat nem feszülhet Antibiotikum helyett incisio Az asepsis szabályait be kell tartani

51 A SEBZÁRÁS KÉSŐI SZÖVŐDMÉNYEI
Hipertrófiás heg: vastag chorium, fibroblast tömeg, non-hyalin kollagén rostok megtartja a sebvonalat Kezelés: spontán visszafejlődik 1–2 év alatt Keloid: afrikai, ázsiai; éles határú, magasan kiemelkedő, barnás-rózsaszín, porckemény kollagén rosttömeg, szövetburjánzás; állandó progresszió; Kezelés: szteroidok, besugárzás, Megelőzés: atraumatikus sebészi technika

52

53 Sérültek vizsgálata: ABCDE
átjárható szabad légutak, nyaki gerinc védelme légzés vizsgálata ill. bizosítása, oxigén terápia megkezdése, feszülő ptx megoldása keringés megítélése, vérzések kontrollja neurológiai deficit felmérése (éberség, reakció felszólításra, fájdalomra, pupillák) „expozíció”, a beteg levetkőztetése a további vizsgálat végzéséhez

54 VÉRZÉSEK ÉS VÉRZÉSCSILLAPÍTÁS
Vérzés: a vér kilépése az érrendszerből akut, krónikus elsődleges, másodlagos artériás, vénás, diffúz pre-, intra-, posztoperatív Hemosztázis: a vérzések megszüntetéséért felelős természetes védekező mechanizmus érmechanizmus (vazoconstrictio) trombocita mechanizmus véralvadás

55 American College of Surgeons (ACS): Advanced Trauma Life Support (ATLS) 70 kg súlyú felnőttre 7% ml/kg ≈ blood 4,9l vonatkoztatott értékek 55

56 A HEMORRHAGIA KLINIKAI JELEI
Olyan mértékű vérzés, melynél vértranszfúzió szükséges nincs vizelet kiválasztás alig van vizelet kiválasztás minimálisan csökkent kiválasztás Vesék sápadt, hideg cyanoticus, megnyúlt kapill. telődés hideg, verejtékes Bőr comatosus eszméletzavarok letargikus Idegrendszer hypotensio, tachycardia emelkedett frekvencia gyenge, elnyomható Pulzus 35-40% SÚLYOS 30%-35% KÖZEPES 20-30% ENYHE Vértérfogat veszteség Vértérfogat veszteség > 50%: LETHALIS

57 A VÉRVESZTÉS IRÁNYA felkartörés: 100-800 ml HTX: 500-2000 ml
lépruptura: ml májruptura: ml alkartörés: ml combcsonttörés: ml medencetörés: ml lábszárcsonttörés: ml

58 VÉRZÉSEK HELYI JELEI Direkt Indirekt hematoma, suffusio, ecchymosis
Kompresszió: fulladás (mellüreg, nyak) szívelégtelenség (pericardium) intracraniális nyomásfokozódás (koponya) compartment szindróma (izmok között) Funkciózavar: hiperperisztaltika (GI vérzések), bélparalízis (retroperitoneális hematoma)

59 SEBÉSZI HEMOSZTÁZIS Mechanikai Digitális nyomás, Tourniquet
Lekötés (ligatura), Sutura Preventív Klippek, Csontviasz, Gumiszalag Termikus Hipotermia (dehidráció, vazokonstrikció) Hipertermia (fehérje denaturáció) Kémiai (vazoconstrictio, koaguláció, higroszkopikus hatás)

60 e.g. Pringle (Báron) manőver

61

62 Köszönöm a figyelmet! Sok esetben már az is számottevő eredmény,
ha legalább az orvos életben marad...