Nick A. Lygidakis DDS,MScD,MScM,FRSM,PhD

Az előadások a következő témára: "Nick A. Lygidakis DDS,MScD,MScM,FRSM,PhD"— Előadás másolata:

1 A Moláris Metsző Hypomineralizáció (MIH) kezelési lehetőségeinek felülvizsgálata
Nick A. Lygidakis DDS,MScD,MScM,FRSM,PhD A magyar fordítást készítette: Dr. Somoskövi István Dr. Radácsi Andrea

2 Gyermekfogászati Osztály Államilag Finanszírozott Szakrendelés, Athén, Görögország Gyermekekre és fiatalokra specializálódott Magánklinika Gyermekfogászat, Fogszabályozás, Szájsebészet

3 „Best Clinical Practice” útmutató klinikusok számára MIH-ban szenvedő gyermekek kezeléséhez (Európai Gyermekfogászati Akadémia által kiadott dokumentum)

4 Az MIH klinikai megközelítése

5 Az MIH-val kapcsolatos klinikai problémák
Esztétika, gyors kopás és zománc vesztés, fokozott caries hajlam, végül fogvesztés Ha erupciót követően anyagvesztés történik, a porózus felszín alatti zománc és dentin is szabaddá válik, ezért hideg/meleg levegőre/vízre és fogmosásra érzékennyé válik Gyenge szájhigiéné elősegíti a plakk retenciót és a rapid caries kialakulást

6 Az MIH-val kapcsolatos klinikai problémák
A MIH-ben szenvedő 9 éves gyermekek 10x gyakrabban részesültek fogászati ellátásban, mint a nem érintettek (Jalevik and Klingberg 2002), a korábban restaurált molárissal rendelkező 18 év felettiek 50%-a további kezelést igényelt (Mejare et al 2005) A porózus szabaddá vált felszín alatti zománc és dentin elősegítheti a baktériumok penetrációját, krónikus pulpa gyulladást eredményezve, ezáltal nehezítve a helyi érzéstelenítést (Jalevik and Klingberg 2002; Rodd et al 2007; Fargell et al 2008)

7 Az MIH-val kapcsolatos klinikai problémák
MIH-ban szenvedő gyermekeknél gyakran jelentkezik fogászati beavatkozástól való félelem és szorongás Viselkedési problémák hátterében a korábbi többszöri beavatkozások során tapasztalt fájdalom állhat, mivel sokan nem megfelelő érzéstelenítésben részesültek, vagy érzéstelenítés nélküli kezelést kaptak (Jalevik and Klingberg 2002)

8 Mi a prevenciós megközelítés ilyen fogak esetén??

9 Preventív megközelítés- fluorid és kazein (William et al 2006; Willmott et al 2008)
Magas fluorid koncentrációjú gyermekfogkrém, legalább ppm fluorid koncentráció EAPD Ajánlás, 2009 Fluoridos ecsetelők, pl: Duraphat ppm F Kazein tartalmú termékk (CPP-ACP) „kálcium-foszfát kazein a zománc morfológiáját in vivo javítja. Mineralizáció, morfológia és porozitás szignifikánsan javult, a kálcium és foszfát szintek szinte normális szintet értek el a 3 éves követéses vizsgálatban (Baroni and Marchionni, 2010)

10 Az MI fogkrémek hatásmechanizmusa
A fogkrém zománcfelszínen történő alkalmazásakor hidrogénnel reagálva kálcium foszfát molekulák jönnek létre, amit a zománc abszorbál. Utána vízzel reagálva a szervetlen zománchoz hasonló molekulák fejlődnek, amelyek így gyógyítják a felszín alatti zománcdefektusokat. Zománc s kondícionálását követően a fogkrémet először a rendelőben, majd naponta 4-6 hétig esténként otthon alkalmazzuk

11 Az MI fogkrémek hatásmechanizmusa
CPP-ACP fogkrémek fluoriddal vagy anélkül jelentősen csökkentik a fogak túlérzékenységét 42 vizsgált gyermek esetén Ozgul et al 2014 MIH kezelésének innovatív megközelítése: kazein foszfopeptid- amorf kálcium-foszfát és hidrogén-peroxid kombinált használata Mastroberardino et al 2012

12 Preventív megközelítés- barázdazárás Fayle 2003; William et al 2006; Mathu-Muju and Wright 2006

13 Preventív megközelítés- barázdazárás
Egy 4 éves klinikai vizsgálatban azt találták, hogy a MIH molárisok barázdazárásakor erősebb retenció alakul ki, ha a barázdazáró előtt ragasztót is alkalmazunk, mint a hagyományos technikánál (Lygidakis et al 2009)

14 Mit tegyünk hipomineralizált maradó molárisok esetén?

15 MI molárisok restaurációja- Anyagok
Amalgám, GIC, RMGIC és PMCR nem képesek megvédeni a megmaradt struktúrát további zománclebomlást eredményezve GIC ideiglenes tömésként használható, amíg a végleges restauráció el nem készül Croll 2000, Mahoney2001, Fayle 2003, Kotsanos et al 2005, Mejare et al 2005, William et al 2006, Mathu-Maju and Wright 2006

16 Ideiglenes megközelítés GIC-tel

17 Ideiglenes megközelítés GIC-tel

18 MI molárisok restaurációja- kompozitok

19 MI molárisok restaurációja- kompozitok
Üregalakítás határainak megállapítása Csak a porózus zománc eltávolítása, amíg a fúró vagy szonda ellenállásba nem ütközik (Lygidakis et al 2003)

20 Kompozit restauráció klinikai megközelítése

21 Képek

22 Képek

23 Képek

24 Tippek és elővigyázatossági tanácsok

25 Kis lézióknál használhatunk folyékony kompozitot

26 Zománcdefektusok megtartása sikertelenséget eredményez

27 Óvatos kompozit tömörítés a hibák elkerülésére

28 Nem érintett okkluzális területeken kompozitok kombinálása barázdazáróval (+ragasztóval)

29 Szeparált üregek az érintett csücskök és barázdák ellátására

30 Szeparált üregek az érintett csücskök és barázdák ellátására

31 Kompozitfelépítés lépésekben a megfelelő kontúr eléréséhez

32 Atípusos üregeknél a csücsökfelépítés odafigyelést igényel

33 Barázdazáró óvatos behelyezése a hypomineralizált zománcban

34 Barázdazáró használata a restauráció felszínén elősegíti a jobb zománc-tömés adaptációt

35 Izolálás mindig kofferdammal

36 Mit tudunk a hypomineralizált zománchoz történő adhézióról?

37 Adhézió hypomineralizált zománchoz
William és tsai (2006) igazolták, hogy számos probléma ellenére lehetséges a MIH zománchoz történő adhézió; self-etch technikával erősebb kötés volt kimutatható, mint all-etch single bottle technikával. Ez az eredmény megerősíti azon korábbi vizsgálat erdményét, hogy a normál és a hypomineralizált zománc felszíne savazás után hasonló lehet

38 Adhézió hypomineralizált zománchoz-Miért?
Számos, a zománc- és dentin szerkezetével, valamint biokémiai felépítésével foglalkozó vizsgálat kimutatta, hogy a léziót körülvevő zománc teljes vastagságában nem érintett és az alatta lévő dentinben sincs lényeges strukturális változás Ez magyarázhatja az adhezív kompozit rezin restaurációk elfogadható eredményeit

39 Korábbi eredmények

40 Teljes borítást igénylő hypomineralizált molárisok

41 Előregyártott fémkoronák

42 Onlay-ek

43 Kerámia onlay-ek felnőtt pácienseknél

44 Hogy birkózunk meg a hypomineralizált metszőkkel?

45 Konzervatív megközelítés

46 MIH metszők konzervatív kezelése
Jalevik és Noren (2000) azt találták, hogy a sárga vagy barnás/sárga léziók teljes vastagságúak és a krémes/fehéres léziók kevésbé porózusak, mélységük változó és a zománc belső részében helyezkednek el Felszínes fehéres léziók esetén mikroabrázió (polírozás, sav) hatékony lehet Mikroabrázió ugyanakkor túlzott zománcvesztést eredményezhet frekvenciától, időtartamtól, alkalmazott nyomástól függően

47 Fehérítés Még alacsony koncentrációjú (10%) rendelőben alkalmazott karbamid peroxid sem ajánlott kisgyermekeknél barnás-sárgás léziók esetén a mellékhatások miatt, melyek érzékenység, nyálkahártya irritáció, és zománcfelszín változások A tünetek gyakorisága magasabb koncentráció esetén nő

48 Fehérítés Felnőttek esetén a mellékhatások csökkentése érdekében kazein foszfopeptid-amorfusz kálcium-foszfát és 20%-os hidrogén peroxid kombinációja jó eredményekkel szolgál Kezdetben napi 2 óra CPP-ACP használata javasolt 3 hónapon át a zománc remineralizáció fenntartása miatt, ezt követően CPP-ACP és fehérítő kombinált használata 2 hónapig

49 Kazein termékek (CPP-ACP)
„Kálcium-foszfát kazein in vivo javította a zománc morfológiáját. Mineralizáció, morfológia és porozitás jelentősen javult, a kálcium és foszfátszintek majdnem elérték a normál szintet három év utánkövetés után”

50 Mikorabrázió 18%-os sósav viszkózus krémjét porszerű abrazív anyaggal (szilikon karbid) keverve 5 s-ig alkalmazzuk, majd 10 s-ig vízzel leöblítjük, ezt ismételjük max. 15 alkalommal. Másik lehetőség: 37%-os foszforsav használata. Fa vagy műanyag eszközzel apró körkörös kézmozdulatokkal vagy mikromotorral lassú fordulaton (10:1) visszük fel az anyagot Zománc eltávolítása 5 s alatt 7-22 mikrométer vastagságban, 25 s alatt mikrométer vastagságban

51 Zománc elektronmikroszkóp alatt
Intakt zománc 37% foszforsavas kondícionálás után Mikroabrázió után, abráziós hatás

52 Fogszín javítása mikroabrázióval
Kimutatták, hogy a sav penetrálhat a zománcba és kioldhatja a szerves összetevőket Enyhe felszíni abrázió és sav erózió tömöríti a szerves részen belüli mineralizált szövetet, ami a külső zománcprizma mentes területet helyettesítve simább felszínt eredményez, mely a fényt úgy töri és nyeli el, hogy álcázza a léziót

53 Mikroabrázió

54 További konzervatív kezelési lehetőségek az anterior régióban
Infiltrációs technika (ICON) Polírozás-savazás mérlegelése Deprotienizációs technika ‘bleach-etch-seal’-lel

55 Infiltrációs technika

56 Kezelés előtti intraorális fotók

57 ICON alkalmazása a 2.2 fogon

58 ICON alkalmazása a 2.2 fogon

59 ICON alkalmazása a 2.2 fogon

60 ICON alkalmazása a 2.2 fogon

61 1 év múlva

62 ETCH-BLEACH-SEAL technika
Fogak polírozása kofferdam izolálásban 37%-os foszforsavas kondícionálás 60 s-ig (etch) 5%-os nátrium-hipoklorit alkalmazása 5-10 s-ig (bleach) 37%-os foszforsav újra 80 s-ig Opaque lezárás (seal)

63 ETCH-BLEACH-SEAL technika

64 ETCH-BLEACH-SEAL technika

65 MIH Metszők konzervatív ellátása

66 Mikroabrázió

67 Mikroabrázió

68 Mikroabrázió

69 Mikroabrázió és kompozit restauráció

70 Mikroabrázió és kompozit restauráció

71 Invazív terápia

72 Invazív terápia MIH metszőknél- kompozitok
Kompozit restauráció a legjobb választás gyermekek fejlődési zavarral rendelkező metszőin Azonban az esetek többségében tág pulpakamra nehezíti a kivitelezést

73 Invazív terápia MIH metszőknél- kompozitok
Gyakran szükséges egy opaque rezin réteg behelyezése a mély, elszíneződött lézió takarására

74 Tippek kompozit restaurációkhoz

75 Megfelelő műszerek használata a kompozit felépítésekhez

76 Bizonyos esetekben jobb várni, mint beavatkozni

77 Fog fejlettségétől függő óvatos zománcelvétel

78 Opaque rezin használata mellett kevesebb zománc elvétele is elegendő

79 Jól használható opaque rezinek

80 Opaque rezinek megfelelő használata
1. lépés: szájhigiéné javítása

81 Opaque rezinek megfelelő használata
2. lépés: helyi érzéstelenítés 3. lépés: amerikai futball labda alakú fúróval 1 mm elvétele a sérült zománcból

82 Opaque rezinek megfelelő használata
4. lépés: kondícionálás után 2 réteg bond felvitele, majd fotopolimerizáció a szükséges időtartamig 5. lépés: opaque rezin behelyezése, fotopolimerizáció

83 Opaque rezinek megfelelő használata
6. lépés: kompozit rezin behelyezése a megfelelő műszerekkel, fotopolimerizáció, polírozás

84 Ha nem használunk opaque rezint, megmarad az elszíneződés

85 Teljesen kifejlett fogak nagyobb léziói esetén nem szükséges az opaque rezin, elegendő a különböző opacitású dentin/zománc színek használata

86 Az üreg szélein óvatos chamfer preparálással elkerülhetők a széli záródási hibák

87 Fogérzékenység miatti rossz szájhigiéné nehezíti a kezelést

88 VÉGEZETÜL Az én filozófiám:

89 Kezeljük a fogakat egyénileg

90 MIH Metszők esztétikus kompozit restaurációinak 6 éves klinikai értékelése

91 Széli záródás vizsgálata

92 Széli záródás vizsgálata

93 Charis, 10 éves, Példa a fogfelszín durvaságára, kopásra

94 Giannis, 12 éves

95 A jelen tanulmány eredményei alapján
Hypomineralizált metszők esztétikailag zavaró elváltozásainak elsődleges kezelési választása a kompozit restauráció Rendszeres kontrollvizsgálat és a modern anyagok használata növelik a restaurációk élettartamát. Csak komoly esztétikai panaszokkal jelentkező gyermekeket kezeljünk

96 További invazív kezelések

97 Kerámia héjak felnőttek és fiatal felnőttek esetén

98 Kerámia héjak felnőttek és fiatal felnőttek esetén

99 Mit tudunk a posterior régió súlyosan érintett fogainak extrakciójáról illetve ortodonciai lehetőségeikről

100 Extrakció és ortodonciai lehetőségek
Súlyosan érintett molárisok esetén az elsődleges döntés a helyreállítás vagy extrakció kérdése A döntést a következő szempontok határozzák meg: Életkor Orthodonciai státusz és más anomáliák A moláris destrukció mértéke, pulpa érintettség és helyreállíthatóság Bölcsességfogak jelenléte Várható költségek

101 Extrakció és orthodonciai megoldás

102 Extrakció a megfelelő időpontban

103 Extrakció nem megfelelő időpontban

104 Klinikai megítélése az MIH érintett fogaknak
MIH érintett fiatal páciensek kezelése mindig egyéni elbírálás szerint, az egyes fogakon észlelhető elváltozás súlyosságát figyelembe véve történjen „Best Clinical Practice” útmutató klinikusok számára MIH-ban szenvedő gyermekek kezeléséhez (Európai Gyermekfogászati Akadémia által kiadott dokumentum)

105 Ábra

106 Josephine, 9 éves

107 Köszönöm a figyelmet!