REZIDENSI TÖRZSKÉPZÉS, 2015. november 4. Dr. Záborszki Annamária SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Egészségbiztosítási Igazgatóság HBCS A KÓRHÁZ.

Az előadások a következő témára: "REZIDENSI TÖRZSKÉPZÉS, 2015. november 4. Dr. Záborszki Annamária SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Egészségbiztosítási Igazgatóság HBCS A KÓRHÁZ."— Előadás másolata:

1 REZIDENSI TÖRZSKÉPZÉS, 2015. november 4. Dr. Záborszki Annamária SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Egészségbiztosítási Igazgatóság HBCS A KÓRHÁZ FINANSZÍROZÁSBAN

2 SZTE SZAKK - OEP finanszírozás 2014. év (adatok millió forintban) 15 508 2015. november 4.

3 Népesség változás korosztályonként Magyarországon 2014. évhez viszonyítva (fő) 2015. november 4. SZTE eset: 53% nők: 59,3%

4 A homogén betegségcsoportok (HBCs) Finanszírozási osztályozási rendszer, bevezetés Magyarországon 1993. július 1 aktív kórházi ápolási esetek egynapos sebészeti esetek nappali ellátások kúraszerű kezelések Orvos-szakmai és gazdasági homogenitás 2015. november 4.

5 HBCs 1.0 - 5.0 (9. verzió) Bevezetés Magyarországon 1993. július 1. HBCs 4.3 (2001.04.01.) „Ezen verzió kialakításához az orvosi szakmai kollégiumok nagymértékben hozzájárultak. A kisebb megbetegedések társult betegséggel minősített csoportjainak száma jelentősen csökkent. Az életkor szerint új csoportokat határoztak meg a nagyobb költségigényű gyermek ellátásokra, és néhány felnőtt ellátásra. A hagyományos és a modern eljárással végzett sebészeti ellátások díját harmonizálták, egységesítették. A traumatológia preferálása miatt növekedtek a súlyszámok, és később is történtek módosítások, de ezek nem jelentettek új verziót.” HBCs 5.0 (2004.02.01.) „Tovább csökkent a társult betegséggel minősített csoportok száma. A súlyszámokba beépítésre kerültek a központi intézkedések hatásai (közalkalmazotti béremelések, vérár, ÁFA),” 2015. november 4.

6 A homogén betegségcsoportok (HBCs) A csoportképzés alapja – orvos-szakmai azonosság (szakmai homogenitás) – ráfordítás igényesség (gazdasági homogenitás) Elsődleges besorolási szempont – ellátást indokló betegség – kiemelt orvosi beavatkozás A nagy gyakoriságú esettípusoknál a szakmai és erőforrás-igényességi homogenitás egyaránt érvényesül, a ritka esettípusoknál általában a szakmai homogenitás dominál. 2015. november 4.

7 HBCS főcsoportok Elő főcsoport (99) 1. Kezelés homogén jellege: pl. kemoterápiák, sterilizáció az ellátás jellegét meghatározó fődiagnózisok alapján a csoport tételei többféle betegség szerinti főcsoportba is tartozhatnának, a kezelés homogén jellege azonban nem indokolja, hogy betegségtől függően minden főcsoportban önálló altételként jelenjenek meg 1. Kiemelkedően magas ráfordítás igény: pl. szerv átültetések, többszörös jelentős traumák: elsődleges a 25 főcsoport betegségek szerint 2015. november 4.

8 HBCS főcsoportok betegség szerint 1. főcsoport: Idegrendszeri megbetegedések 2. főcsoport: Szembetegségek 3. főcsoport: Fül-orr-gége és maxillofacialis régió betegségei 4. főcsoport: Légzőrendszeri betegségek 5. főcsoport: Keringésrendszeri betegségek 6. főcsoport: Emésztőrendszeri betegségek 7. főcsoport: Máj- és hasnyálmirigy-betegségek 8. főcsoport: Vázizomrendszeri és kötőszöveti betegségek 9. főcsoport: Emlő- és bőrbetegségek 10. főcsoport: Endokrin-, táplálkozási és anyagcsere-betegségek 11. főcsoport: Vese- és húgyúti betegségek 12. főcsoport: Férfi reproduktív rendszeri betegségek 13. főcsoport: Női reproduktív rendszeri betegségek ……. 2015. november 4.

9 Főcsoportok betegség szerint Elsődleges besorolás a fődiagnózis alapján Az adott szervrendszer minden megbetegedése A daganatos, fertőzéses eredetű megbetegedések, sérülések, mérgezések, tünetek is ide tartoznak, ha csak az adott szervrendszerre lokalizáltan jelennek meg Szisztémás, több szervrendszert érintő daganatos, fertőzéses eredetű megbetegedések, sérülések, mérgezések önálló főcsoporttal is rendelkeznek Jelentősége nagy, mivel az adott betegségek mellett már csak meghatározott beavatkozások fogadhatók el besorolási tényezőként: nem megfelelő fődiagnózis választása esetén elfordulhat, hogy az elvégzett beavatkozás már nem besorolási tényező 2015. november 4.

10 ADATLAP 26. Diagnózis típusa (T)* 0. beutaló / iránydiagnózis 1. ápolást indokló fődiagnózis alapjául szolgáló betegség / v. rehabilitációt indokló 2. áthelyezést indokló fődiagnózis 3. ápolást indokló fődiagnózis 6 v. rehabilitációs ellátást indokló 4. szövődmény 5. kísérő betegség 6. a halál közvetlen oka a klinikus szerint 7. kórbonctani alapbetegség 8. a halál közvetlen oka a kórbonctan szerint 9. kórbonctani kísérő betegség A. megelőző ok a kórbonctan szerint B. a halál alapjául szolgáló betegség a klinikus szerint 2015. november 4.

11 ADATLAP 26. Diagnózis típusa (T)* C. nosocomiális eredet szövődmény a kezelés következtében D. egyéb szövődmény a kezelés következtében E. sérülések és mérgezések külső okai F. funkcionális (FNO) kód felvételkor T. funkcionális (FNO) kód távozáskor K. kiegészítő kód a "*" jel BNO kóddal a "3" típusú diagnózisra M. daganatos megbetegedések morfológiai kódja P. Rehabilitációs ellátást indokló kísérő betegség R. Rehabilitációt igénylő indokló diagnózis az aktív ellátást végző szervezet szerint V. az egészségügyi szolgálat igénybevételét befolyásoló tényezők 2015. november 4.

12 Kórházi ápolást indokló fődiagnózis Fődiagnózisként a beteg azon kórisméjét kell kiválasztani, amelynek kezelésére az osztályos ellátás irányult, amely fő oka volt a betegen végzett vizsgálatoknak és beavatkozásoknak. Ha nem állítottak fel diagnózist, akkor a főtünetet, vagy problémát kell helyette kiválasztani. A választást az orvosnak kell elvégezni a fő állapotnak vagy problémának az egyéb állapotoktól és problémáktól való megkülönböztetésével. Csak egy diagnózis kaphatja ezt a minősítést. Ha egymástól függetlenül, párhuzamosan többféle megbetegedési folyamat is jellemezte az ellátott esetet – azt a megbetegedési folyamatot kell kiválasztani, amely leginkább felelős a ráfordításokért. Csak olyan betegség lehet, amelyet kezeltek. (az osztályos ellátás során legalább egy releváns vizsgálatot – kontrollt - és egy releváns terápiát végeztek. 2015. november 4.

13 Az ápolást indokló fődiagnózis alapjául szolgáló betegség (alapbetegség) A kórházi kezelést indokló fődiagnózis alapjául szolgált, kialakulásához közvetlenül hozzájárult Nem a beteg krónikusan fennálló egészségi állapotának leírására szolgál Csak egy diagnózis kaphatja. Az ápolást indokló fődiagnózis és az ápolást indokló fődiagnózis alapjául szolgáló betegség gyakran ugyanaz A kezelt betegségnek minősülő krónikus megbetegedések – ha nem áll fenn kapcsolat a fődiagnózissal – kísérőbetegségként írhatók le. Példa: 1.Ha olyan keringési betegségről van szó, amely cukorbetegség szövődménye, alapbetegségként kell feltüntetni a cukorbetegséget, és ellátást indokló fődiagnózisként a keringési megbetegedést. 2. Egy cukorbeteg felső légúti megbetegedése során nem lehet a cukorbetegség alapbetegség, mivel nem kiváltója a felső légúti megbetegedéseknek. Ha kezelt betegségnek minősül, akkor kísérőbetegségként feltüntethető, egyébként annak sem. 2015. november 4.

14 Kísérő megbetegedések A fődiagnózissal párhuzamosan zajló betegség folyamat, amely a fődiagnózissal egy időben, vagy az adott ápolást megelőzően jelentkezett, de nincs vele ok-okozati kapcsolatban. Egy cukorbeteg felső légúti megbetegedése során nem lehet a cukorbetegség alapbetegség, mivel nem kiváltója a felső légúti megbetegedéseknek. Ha kezelt betegségnek minősül, akkor kísérőbetegségként feltüntethető, egyébként annak sem. Kivételt képez, így kísérőbetegségnek minősül a fődiagnózistól eltérő traumás sérülés, akár a fődiagnózissal azonos, akár attól eltérő testtájon keletkezett ha kísérőbetegségként egyébként is elfogadott. 2015. november 4.

15 Kísérő megbetegedések A társult betegségek a szülészeti és az újszülött ellátás főcsoportokat kivéve négyféle minősítést adhatnak az ellátott eseteknek: 1. társult betegség nélkül 2. társult betegséggel 3. súlyos társult betegséggel 4. társult betegség szerint nem minősített Nem besorolási szempontnak számító társult betegség: 1. tünet, tüneti diagnózis 2. a fődiagnózis és a társult betegség M jelű HBCs-je megegyezik 3. kezelés következménye 4. egyéb speciális kizáró feltétel esetén megjelölt betegség 2015. november 4.

16 Súlyos társult betegség minősítés 1. a beteg rendelkezik legalább egy súlyos társult betegséggel 2. a kórház rendelkezik súlyos társult betegség ellátására alkalmas egységgel és 3. ezen az egységen egy napot meghaladó időtartamban ellátták a beteget, és itt részére 4. egy napot meghaladó időtartamban igazoló eljárást végeztek, vagy 5. immunglobulin pótlás esetén az alkalmazott mennyiség eléri a meghatározott minimumot Az intenzív igazoló eljárásnál egy ellátási nap akkor kerülhet beírásra, ha azt a beteg részére legalább 20 órán keresztül nyújtották, a 36 órát meghaladó ellátásokat lehet 2 ellátási napként kódolni. 2015. november 4.

17 Szövődmények az ápolást indokló fő kórisme, vagy a gyógykezelés következményeként jelentkezett. A szövődményeket az eredetük alapján kell minősíteni: 1. az ápolást indokló fődiagnózis következményeként kialakult szövődmény („4” típusjel), 2. a kórházi ellátás során, a kezelés következtében kialakult nosocomiális eredet fertőzés („C” típusjel), 3. a kezelés egyéb hatása miatt kialakult szövődmény („D” típusjel). Nem kerülhet „4” típusjelzéssel minősített szövődményként megjelölésre az a légzéselégtelenség, keringési probléma, fertőzés, sérülés, vagy egyéb probléma, amely az adott kórházi ellátás során elvégzett műtét, vagy egyéb beavatkozás következménye. Ezek minden esetben csak „C” vagy „D” minősítéssel kódolhatók. 2015. november 4.

18 „V” típusjelű kódok A beteg állapotának, a kórházi ellátás igénybevételi okának meghatározásához „V” típusjelzéssel „Az egészségi állapotra ható és az egészségügyi szolgálat igénybevételét befolyásoló tényezők” kódjait lehet megadni. Ezek a BNO-10 kódrendszerben Z betűvel kezdődő kódok. Meghatározott esetekben a használatuk statisztikai célok miatt (pl. szülés helye) kötelező, vagy besorolást befolyásoló tényezők a besorolási táblázatnak megfelelően. Csak akkor kell megadni, ha a beteg állapotát vagy kezelését az adott ellátáshoz kapcsolódóan jellemezte 1 – 3 P964 A terhesség befejeződése, magzat vagy újszülött V Z381 Újszülött, szülés kórházon kívül 1 - 3 U999 Sine morbo V Z763 Kísérő személy 2015. november 4.

19 „E” típusjelű kódok Kiegészítő osztályozás Kötelezően használni kell minden esetben amikor a diagnózisok között megjelennek a sérülések, mérgezések, egyéb külső okok következményei. S, T, V, W, X, Y betűvel kezdődő BNO-kódok T90.5A koponyaűri sérülés késői hatása V.18Kerékpáros sérülése nem ütközéses balesetben W54Kutyaharapás X22Skorpió csípése Y79Orthopédiai eszközök okozta ártalmak 2015. november 4.

20 „M” Morphológiai kódok Ha onkológiai megbetegedések esetén a diagnózis felállítása kórszövettani vizsgálat alapján történt, kötelez a morfológiai kód megadása. A morfológiai kód első jegye („M”) a diagnózis típusa mezőbe, a kód számrésze pedig a diagnózis kód mezőbe kerül beírásra. A besoroló táblázatban meghatározott esetekben besorolást befolyásoló kód. 2015. november 4.

21 Kiegészítő kódok használata 1. Példa kiegészít kód használatára műtétet követő sebfertőzés esetén, ha annak ellátására új felvételként, vagy más kórházban került sor „3” fő diagnózis J8530 Mediastinalis tályog „K” kiegészítő diagnózis: T8140 Műtét utáni fertőzés m.n.o. 2. Példa belső izületi protézis által okozott probléma esetén kiegészítő kód használatára „3” fődiagnózisM8640 Idült osteomyelitis váladékozó üreggel „K” kiegészítő kódT8450 Infectio és inflammatio belső izületi protézis miatt 2015. november 4.

22 Utólagosan verifikált fődiagnózis Példa kiegészítő kód használatára, ha a diagnózis az osztályos ellátás befejeztével, de az első adatszolgáltatást megelőzően, vagy az adatjavítási periódusban, vagy ezt követően vált ismertté az ellátást végző számára „3” fődiagnózisN40H0 Prostata túltengés „K” kiegészítő kódC61H0 A prostata rosszindulatú daganata 2015. november 4.

23 A felvétel típusa Az egészségügyi ellátás szempontjából 1. sürgős ellátás 2. nem sürgős ellátás 2015. november 4.

24 Beutalási rend BEUTALÓ HÁZIORVOSORVOSOEP ORVOSSZAKORVOS SÜRGŐS ELLÁTÁS OMSZBETEGMAGÁNORVOS 2015. november 4.

25 A beteg saját kezdeményezése A beteg - orvosi beutaló nélkül is jogosult a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg- gyógyintézeti ellátás kezdeményezésére, ha azt vélelmezi, hogy egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja és a beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátását jelentősen késlelteti. 2015. november 4.

26 Sürgős szükség körébe tartozó ellátások (52/2006. EüM rendelet) Életet veszélyeztető külső, belső vérzés Átmeneti keringés- és/vagy légzés leállás Központi idegrendszeri kompresszió veszélye Eszméletlen állapotok Status epilepticus és tüneti görcsrohamok Érkatasztrófák ellátása Szülés, koraszülés, lepényleválás, eclampsia, súlyos nőgyógyászati vérzés Heveny vérsejthiány állapot Véralvadási zavar alapján fellépő heveny életveszély Akut légzési elégtelenség, légút szűkület Mérgezések Akut hasi katasztrófák Égés-fagyás ( III-IV fokú, vagy nagykiterjedésű, vagy pl. légutakat érintő) Életveszélyes endokrin, anyagcsere, folyadék, ion zavar Elsődleges sebellátás Testüregek és parenchymas szervek sérülése Nyílt törések, decollement betegségek Amputációk Súlyos medencegyűrű törések Polytraumatizáció Sokk megelőző, sokkos állapot, anaphylaxia, életveszélyes allergia Búvárbalesetek, magassági betegség Hő- és hidegártalom Áramütés, elektrotrauma Súlyos akut sugárártalom Öngyilkossági kísérlet és szándék Heveny pszichés zavarok Infektológiai kórképek, melyek életet veszélyeztető állapotot idéznek elő 2015. november 4.

27 Sürgős szükség körébe tartozó ellátások - biztosítottnak minősülő fekvőbetegek - a sürgős szükség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatás minden olyan egészségügyi tevékenység, amelyet rendeletben meghatározott, az életet veszélyeztető állapotok és betegségek szakszerű ellátása, valamint azok maradandó egészségkárosító hatásának megelőzése érdekében fekvőbeteg-ellátás keretében végeznek, a diagnózis felállításától a tisztázott kórállapot első alkalommal történő szakszerű ellátásáig. - beutaló nélküli, vagy a beutalási rendtől eltérő igénybevétel esetén is - 2015. november 4.

28 Sürgős szükség körébe tartozó ellátások, - minden Magyarország területén tartózkodó személy részére - sürgős szükség: az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne (eütv. 3.§ i) a sürgős szükség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatás minden olyan egészségügyi tevékenység, amelyet külön meghatározott, az életet veszélyeztető állapotok és betegségek szakszerű ellátása, valamint azok maradandó egészségkárosító hatásának megelőzése érdekében - a beteg állapotának stabilizálásáig – végeznek (eütv. 142. § (2) c)) 2015. november 4.

29 26 főcsoport 721 HBCS Besorolási tényezők: Diagnózis Beavatkozás Ápolási idő Jogosultság Garancia Járó összefuttatás

30 Besorolási tényezők: jogosultság * diagnózis * beavatkozás * ápolási idő * garancia * járó összefésülés 2015. november 4. HBCs megnevezéseKiem. HBCs Főcsoport HBCs kódAlsó határnapFelső határnap Normatív napSúlyszámMűtéti súlyszám Ft érték Kissebészeti beavatkozások I. 99P 963212810,028690,01325 4 304 Ft Akut leukémiák nagy dózisú vagy standard kemoterápiával, 75E feletti szűrt vagy besugárzott vérkészítmény adásával 18 év felett *17M 773D13352734,916160,00032 5 237 424 Ft Veleszületett és szerzett intra- és extracardialis kommunikációk zárása szívkatéterrel *05P 185C120313,2127112,63533 1 981 907 Ft Intoxikált beteg izolált fejsérülésének sürgősségi ellátása 01S 026C02510,163500,00190 24 525 Ft Bokatörés 08M 423C33070,697340,02715 104 601 Ft

31 A betegszámla felépítése 2015. november 4.

32 Súlyszám Ft értéke 2000. január 75 500 Ft 2001. november 100 000 Ft 2003. november 101 000 Ft 2004. február 126 000 Ft 2004. november 127 000 Ft 2005. július 134 000 Ft 2006. február 136 000 Ft 2009. március146 000 Ft 2009. április lebegő díjtételes, 126 333Ft lett 2015. november 4.

33 Adott HBCS-n belüli finanszírozási kategóriák Rövid ellátási eset: súlyszám / alsó határnap × ápolási nap Pl.: súlyszám = 1,000 X 150 000 Ft alsó határnap = 3 nap 150 000 / 3 = 50 000 Ft ápolási idő = 2 nap 2 x 50 000 Ft = 100 000 Ft Átlagos (normál) ellátási eset: alsó és felső határnap között Hosszú ellátási eset: felső határnap felett Súlyszám + hosszú nap × krónikus alapdíj × 0,75 (5 600 Ft x 0,75 = 4 200 Ft) vagy súlyszám + intenzív hosszú nap × krónikus alapdíj × 4 (4 200 Ft x 4 = 16 800 Ft) 2015. november 4.

34 Adott HBCS-n belüli finanszírozási kategóriák Áthelyezett ellátási eset = másik fekvőbeteg ellátó intézetbe történő áthelyezés 1. úgy, hogy az áthelyezést megelőző ellátás időtartama nem érte el a HBCS normatív ápolási idejét 2. és az esettípus nem tartozik az érvényes szabályok szerint a kivételt képező (jelenleg a P jelű HBCs-be tartozó és a PIC-en történt ápolások) csoportok közé Finanszírozása: súlyszám / normatív nap × ápolási nap Pl.: súlyszám = 1,000 X 150 000 Ft alsó határnap = 2 nap normatív nap = 5 nap 150 000 / 5 = 30 000 Ft ápolási idő = 3 nap 3 x 30 000 Ft = 90 000 Ft 2015. november 4.

35 Garancia szabály Intézményi ellátás több osztályon A felvétel napján az ugyanazon intézetben nyújtott járóbeteg-szakellátás Felső határnapon belüli ismételt felvétel 2015. november 4.

36 Extrafinanszírozási lehetőség Előre nem tervezhető * Rendkívüli * Egyedi esetek Az adott ellátás befejezését követő 60 napon belül benyújtható Részletes költségkimutatással (gyógyszer, vér, stb.) Amennyiben a betegellátás költsége a finanszírozott HBCs díj ötszörösét meghaladja 2015. november 4.

37 Méltányosság Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárások A befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása Részleges térítési díj megfizetése mellett Indikáción túli gyógyszerrendelés térítési díja vagy annak egy része 2015. november 4.