Asztma bronchiale 2015 A GINA ALAPJÁN. Az asztma egy gyakori és potenciálisan súlyos, krónikus megbetegedés, melyet kezelni tudunk, de meggyógyítani nem.

Az előadások a következő témára: "Asztma bronchiale 2015 A GINA ALAPJÁN. Az asztma egy gyakori és potenciálisan súlyos, krónikus megbetegedés, melyet kezelni tudunk, de meggyógyítani nem."— Előadás másolata:

1 Asztma bronchiale 2015 A GINA ALAPJÁN

2 Az asztma egy gyakori és potenciálisan súlyos, krónikus megbetegedés, melyet kezelni tudunk, de meggyógyítani nem. Az asztma egy gyakori és potenciálisan súlyos, krónikus megbetegedés, melyet kezelni tudunk, de meggyógyítani nem. Az asztma tünetei közé tartozik a sípolás, légszomj, mellkasi szorító érzés és köhögés, melyek megjelenése, gyakorisága és intenzitása időben változik Az asztma tünetei közé tartozik a sípolás, légszomj, mellkasi szorító érzés és köhögés, melyek megjelenése, gyakorisága és intenzitása időben változik A tünetek a változó kilégzési áramlással, azaz a kilégzési nehezítettséggel állnak összefüggésben, az alábbi tényezők következményeként: A tünetek a változó kilégzési áramlással, azaz a kilégzési nehezítettséggel állnak összefüggésben, az alábbi tényezők következményeként:  Bronchokonstrikció (légúti szűkületet okozó hörgőgörcs)  A hörgőfalak megvastagodása  Fokozott nyáktermelés A tüneteket különböző okok provokálhatják vagy ronthatják, például vírusfertőzések, allergének, cigarettafüst, testmozgás és stressz. A tüneteket különböző okok provokálhatják vagy ronthatják, például vírusfertőzések, allergének, cigarettafüst, testmozgás és stressz. Mit tudunk az asztmáról? GINA 2014

3 Az asztma hatásosan kezelhető Az asztma hatásosan kezelhető Jól kontrollált asztma esetén a betegeknél: Jól kontrollált asztma esetén a betegeknél: Elkerülhetőek a nappali és éjszakai zavaró tünetek Elkerülhetőek a nappali és éjszakai zavaró tünetek Nincs, vagy alig van szükség rohamoldó szerekre Nincs, vagy alig van szükség rohamoldó szerekre Produktív, fizikailag aktív életre van lehetőség Produktív, fizikailag aktív életre van lehetőség Normális, vagy normálishoz közeli légzésfunkció biztosítható Normális, vagy normálishoz közeli légzésfunkció biztosítható Elkerülhetők a súlyos asztmás rohamok (exacerbációk) Elkerülhetők a súlyos asztmás rohamok (exacerbációk) Mit tudunk az asztmáról? GINA 2014

4 Az asztma egy heterogén megbetegedés, melynek hátterében idült légúti gyulladás áll. A betegség meghatározó jellegzetessége az anamnézisben előforduló respiratorikus tünetek, mint a sípoló légzés, légszomj, mellkasi szorító érzés és köhögés, melyek időben és intenzitásukban, a kilégzési nehezítettség mértékével együtt változhatnak. Az asztma definíciója ÚJ! GINA 2014

5 Asthma epidemiológiája 2006-ban a hazai tüdőgyógyászati hálózatban nyilvántartott felnőtt asztmás betegek: 209.103 volt- 2% előfordulási gyakoriság 2006-ban a hazai tüdőgyógyászati hálózatban nyilvántartott felnőtt asztmás betegek: 209.103 volt- 2% előfordulási gyakoriság Az éves új megbetegedés száma (incidencia) az utóbbi 5 évben:10-18.000 Az éves új megbetegedés száma (incidencia) az utóbbi 5 évben:10-18.000 Asthma mortalitás: 5/100.000 asthmás/év Asthma mortalitás: 5/100.000 asthmás/év

6 Az asztma diagnózisát az alábbiakra kell építeni: Az asztma diagnózisát az alábbiakra kell építeni:  A kórelőzményben szereplő jellegzetes tüneti mintázat  A változó légúti szűkületre utaló bizonyítékok, hörgőtágítóval elért reverzibilitás, vagy egyéb vizsgálatok Rögzítsük a diagnózist alátámasztó bizonyítékokat a beteg dokumentációjában, lehetőleg a fenntartó terápia megkezdése előtt Rögzítsük a diagnózist alátámasztó bizonyítékokat a beteg dokumentációjában, lehetőleg a fenntartó terápia megkezdése előtt  Gyakran nehezebb megerősíteni a diagnózist a kezelés elindítását követően Az asztma általában légúti gyulladással és léguti hiperreaktivitással is együtt jár, de ezek önmagukban nem szükségesek és nem elegendőek az asztma diagnózisának kimondásához. Az asztma általában légúti gyulladással és léguti hiperreaktivitással is együtt jár, de ezek önmagukban nem szükségesek és nem elegendőek az asztma diagnózisának kimondásához. Az asztma diagnózisa GINA 2014

7 GINA 2014, 1/1 szövegdoboz © Global Initiative for Asthma ÚJ! Légúti tüneteket mutató beteg Ezek az asztma jellegzetes tünetei? Asztmára vonatkozó részletes anamnézis/vizsgálat Az anamnézis/vizsgálat alátámasztja az asztma diagnózisát? Végezzünk spirometriát/PEF-et reverzibilitás vizsgálattal Az eredmények alátámasztják az asztma diagnózisát? Adjunk kezelést ASZTMÁRA További anamnézis és vizsgálatok az alternatív diagnózisokhoz Bizonyítást nyert az alternatív diagnózis? Ismételjük meg másik alkalommal, vagy végezzünk egyéb vizsgálatokat Igazolódott az asztma diagnózisa? Fontoljuk meg a próbakezelést a legvalószínűbb diagnózis irányában, vagy küldjük további vizsgálatokra Kezeljük az alternatív diagnózisnak megfelelően Klinikai sürgősség, és nem valószínű más diagnózis Empirikus kezelés: ICS és szükség szerint SABA A terápiás válasz megfigyelése Diagnosztikai vizsgálatok 1- 3 hónapon belül

8 Nagyobb a valószínűsége, hogy a tüneteket asztma okozza, ha: Nagyobb a valószínűsége, hogy a tüneteket asztma okozza, ha:  Több mint egy tünettípus van jelen (sípolás, légszomj, köhögés, mellkasi szorító érzés)  A tünetek éjszaka és kora reggel gyakran rosszabbodnak  A tünetek időben és intenzitásukban változhatnak  A tüneteket vírusfertőzés, testmozgás, allergén expozíció, időváltozás, nevetés és irritáló anyagok, mint kipufogógáz, füst és erős szagok egyaránt kiválthatják Kevésbé valószínű, hogy a tüneteket asztma okozza az alábbi esetekben: Kevésbé valószínű, hogy a tüneteket asztma okozza az alábbi esetekben:  Csak köhögést tapasztalunk egyéb légúti tünetek nélkül  Krónikusan fokozott a köpettermelődés  A nehézlégzés szédüléssel vagy végtagzsibbadással jár  Mellkasi fájdalom esetén  Testmozgás okozta légszomj hangos belégzéssel (stridor) Az asztma diagnózisa - tünetek GINA 2014

9 Erősítsük meg a légúti obstrukció meglétét Erősítsük meg a légúti obstrukció meglétét  Dokumentáljuk, hogy a FEV 1 /FVC csökkent (legalább egyszer, amikor a FEV 1 alacsony)  A FEV 1 / FVC arány 0,75 – 0,80 feletti értékeknél normális felnőtteknél és 0,90 felett gyermekek esetén Támasszuk alá, hogy a légzésfunkció változása nagyobb mértékű, mint az egészséges eltérés Támasszuk alá, hogy a légzésfunkció változása nagyobb mértékű, mint az egészséges eltérés  Minél nagyobb az eltérés, vagy minél gyakrabban észlelhető, annál valószínűbb az asztma diagnózisa  Kifejezett reverzibilitás hörgőtágító hatására (felnőtteknél: a FEV 1 emelkedése >12% és >200ml; gyermekeknél: a növekedés >12% a szokásos értékhez képest)  Kifejezett diurnális változékonyság az 1-2 héten át naponta kétszer végzett PEF ellenőrzés során (napi ingadozás x 100/ napi középérték, átlagolva)  A FEV 1 vagy PEF szignifikáns növekedése 4 hetes fenntartó kezelés után  Ha a kezdeti vizsgálatok negatívak: Ismételjük, amikor a betegnek tünetei vannak, vagy hörgőtágító alkalmazása nélkül Ismételjük, amikor a betegnek tünetei vannak, vagy hörgőtágító alkalmazása nélkül Végeztessünk további vizsgálatokat (főleg ≤5 éves gyermekek vagy idős betegek esetén) Végeztessünk további vizsgálatokat (főleg ≤5 éves gyermekek vagy idős betegek esetén) Az asztma diagnózisa – változó légúti obstrukció GINA 2014, Box 1-2

10 © Global Initiative for Asthma Idő (másodperc) Volumen Megjegyzés: Minden FEV 1 a három ismételt vizsgálat legmagasabb értékeit mutatja BD: bronchodilatator Jellegzetes spirometriás eltérések FEV 1 12345 Normál Asztma (BD után) Asztma (BD előtt) Áramlás Volumen Normál Asztma (BD után) Asztma (BD előtt) GINA 2014

11 Az asztmás beteg fizikális vizsgálata Az asztmás beteg fizikális vizsgálata  Gyakran normális  A leggyakoribb eltérés a hallgatózáskor, különösen az erőltetett kilégzés során észlelt sípolás Sípolás egyéb betegségek esetén is előfordulhat, például: Sípolás egyéb betegségek esetén is előfordulhat, például:  Légúti fertőzések  COPD  Felső légúti funkciózavar  Endobronchiális szűkület  Idegen test aspiráció A sípolás hiányozhat súlyos asztmás exacerbáció során („néma tüdő”) A sípolás hiányozhat súlyos asztmás exacerbáció során („néma tüdő”) Az asztma diagnózisa – fizikális vizsgálat GINA 2014

12 Differenciáldiagnosztika Elkülönítendő kórképek Elkülönítendő kórképek Hyperventilációs syndroma, pánikroham Hyperventilációs syndroma, pánikroham Felső légúti obstructio (jó- és rosszindulatú daganatok, idegentest) Felső légúti obstructio (jó- és rosszindulatú daganatok, idegentest) Hangszalag-dysfunctio Hangszalag-dysfunctio Egyéb obstruktív tüdőbetegség, elsősorban COPD Egyéb obstruktív tüdőbetegség, elsősorban COPD Pangásos szívbetegség Pangásos szívbetegség Pulmonalis embolia Pulmonalis embolia Pulmonalis infiltratum eosinophiliával Pulmonalis infiltratum eosinophiliával Interstitialis tüdőbetegségek Interstitialis tüdőbetegségek Gastrooesophagealis reflux Gastrooesophagealis reflux Vizsgálatok Vizsgálatok Mellkas RTG, orrmelléküreg felvétel, rhinoscopia, oesophagus pH-mérés, bronchoscopia, echokardiográfia, tüdőscintigráfia, mellkas CT Mellkas RTG, orrmelléküreg felvétel, rhinoscopia, oesophagus pH-mérés, bronchoscopia, echokardiográfia, tüdőscintigráfia, mellkas CT

13 © Global Initiative for Asthma Definíciók Asthma Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014] GINA 2014, 5/1 Asthma Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014] COPD COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2014] Asztma Az asztma egy heterogén megbetegedés, melynek hátterében idült légúti gyulladás áll. A betegség meghatározó jellegzetessége az anamnézisben előforduló respiratorikus tünetek, mint a sípoló légzés, légszomj, mellkasi szorító érzés és köhögés, melyek időben és intenzitásukban, a kilégzési nehezítettség mértékével együtt változhatnak.[GINA 2014] COPD A COPD egy gyakori, megelőzhető és kezelhető megbetegedés, melyre jellemző a folyamatos légúti obstrukció, mely általában progresszív, és a légutak illetve a tüdő kórosan fokozott, krónikus gyulladásos válaszával jár együtt az ártalmas részecskékkel vagy gázokkal szemben. A betegség súlyossági fokát az exacebációk és a társbetegségek is befolyásolják. [GOLD 2014] Asztma-COPD overlap szindróma (ACOS) Az asztma-COPD overlap szindróma (ACOS) olyan tartósan fennálló légúti obstrukciót jelez, melyben számos, rendszerint asztmára illetve COPD-re specifikus jellegzetesség egyaránt fellelhető. ACOS esetén tehát jelen vannak az asztma és a COPD bizonyos jellegzetességei is.

14 © Global Initiative for Asthma VizsgálatAsztmaCOPD DLCONormális, vagy enyhén emelkedettGyakran csökkent Artériás vérgáz elemzésAz exacerbációk között normálisSúlyos COPD-ben az exacerbációk között is kóros lehet Bronchiális hiperreaktivitás Önmagában nem segít az asztma és a COPD elkülönítésében. Magas szintek asztmára utalhatnak Nagy felbontású CTRendszerint normális; esetleg légcsapdák és a hörgőfal megvastagodása látható Légcsapdák vagy emphysema; esetleg hörgőfal megvastagodás és pulmonális hipertenzió jelei láthatók Atópia teszt (sIgE és/vagy bőrpróbák) Nem elengedhetetlen a diagnózishoz; növeli az asztma valószínűségét Beleillik a háttér prevalenciába; nem zárja ki a COPD-t FENOMagas érték (>50ppb) az eozinofil gyulladást támasztja alá Rendszerint normális. Jelenleg is dohányzóknál alacsony Eozinofília a vérbenAlátámasztja az asztma diagnózisát Exacerbációk során előfordulhat A köpet gyulladásos sejtjeinek elemzése A differenciál diagnózisban lehet szerepe, nem terjedt el széles körben GINA 2014, 5/5

15 1. Asztma kontroll – két fő csoport  A tüneti kontroll értékelése az elmúlt 4 hét során  A rosszabb prognózisra utaló rizikótényezők, például a gyenge légzésfunkció értékelése 2. Kezelési problémák  Ellenőrizzük az inhalációs technikát és az adherenciát  Kérdezzünk rá a mellékhatásokra  Van-e a betegnek írásban rögzített asztma „akcióterve”?  Milyen a beteg hozzáállása, és milyen célkitűzései vannak az asztmájával kapcsolatban? 3. Társbetegségek  Gondoljuk a következőkre: rhinosinusitis, GERD, elhízás, obstruktív alvási apnoe, depresszió, szorongás  Hozzájárulhatnak a tünetekhez és az életminőség romlásához Az asztma értékelése GINA 2014, Box 2-1

16 © Global Initiative for Asthma A GINA asztma kontroll értékelője GINA 2014, 2/2A A. Tüneti kontrollAz asztma tüneti kontroll szintje Az elmúlt 4 hétben volt-e a betegnek:Jól kontrollált Részben kontrollált Nem kontrollált Asztma tünete napközben, heti kettőnél gyakrabban Igen  Nem  Éjszakai felébredés asztma miattIgen  Nem  Egyik sem1-23-4 Tünetek* miatti rohamoldó kezelés heti kettőnél gyakrabban Igen  Nem  Fizikai aktivitási korlátozottság asztma miatt Igen  Nem  *Kivéve a testmozgás előtt alkalmazott rohamoldó kezelést, mivel ezt sokan használják rutinszerűen Ez a beosztás ugyanaz, mint a GINA 2010-12 értékelése a „jelenlegi kontroll” tekintetében, kivéve a légzésfunkciót, mely csak a rizikótényezők értékelésénél fordul elő

17 © Global Initiative for Asthma A GINA asztma kontroll értékelője GINA 2014, 2/2B A. Tüneti kontrollAz asztma tüneti kontroll szintje Az elmúlt 4 hétben volt-e a betegnek:Jól kontrollált Részben kontrollált Nem kontrollált Asztma tünete napközben, heti kettőnél gyakrabban Igen  Nem  Éjszakai felébredés asztma miattIgen  Nem  Egyik sem1-23-4 Tünetek* miatti rohamoldó kezelés heti kettőnél gyakrabban Igen  Nem  Fizikai aktivitási korlát asztma miattIgen  Nem  B. Az asztma rossz prognózisának rizikótényezői Értékeljük a rizikótényezőket a diagnózis idején és ezt követően rendszeresen Mérjük meg a FEV 1 -et a kezelés kezdetén, 3-6 hónapos fenntartó kezelés után a beteg legjobb állapotának rögzítésére, majd időszakosan a rizikó folyamatos megítéléséhez ÉRTÉKELJÜK A BETEG RIZIKÓTÉNYEZŐIT AZ ALÁBBI SZEMPONTOK ALAPJÁN: Exacerbáció Tartós légúti obstrukció Gyógyszer mellékhatások

18

19 © Global Initiative for Asthma A rosszabb prognózisra utaló rizikótényezők értékelése Risk factors for exacerbations include: Ever intubated for asthma Uncontrolled asthma symptoms Having ≥1 exacerbation in last 12 months Low FEV 1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months to assess personal best, and periodically thereafter) Incorrect inhaler technique and/or poor adherence Smoking Obesity, pregnancy, blood eosinophilia GINA 2014, 2/2B Risk factors for exacerbations include: Ever intubated for asthma Uncontrolled asthma symptoms Having ≥1 exacerbation in last 12 months Low FEV 1 (measure lung function at start of treatment, at 3-6 months to assess personal best, and periodically thereafter) Incorrect inhaler technique and/or poor adherence Smoking Obesity, pregnancy, blood eosinophilia Risk factors for fixed airflow limitation include: No ICS treatment, smoking, occupational exposure, mucus hypersecretion, blood eosinophilia Az exacerbáció rizikótényezői közé tartoznak: Asztma miatti intubáció a kórtörténetben A nem kontrollált asztma tünetei Legalább 2 exacerbáció az elmúlt 12 hónap során Alacsony FEV 1 (értékeljük a légzésfunkciót a kezelés előtt, 3-6 hónappal később az egyéni legjobb eredmény rögzítéséhez, és ezután időszakosan) Az inhalációs eszköz helytelen kezelése és/vagy gyenge adherencia Dohányzás Elhízás, terhesség, eozinofilia Az állandósult légúti szűkület rizikótényezői: Az ICS kezelés hiánya, dohányzás, munkahelyi ártalom, nyák túltermelődés, eozinofilia Gyógyszerek mellékhatásainak rizikótényezői: Gyakori per os szteroid, magas dózisú/potens ICS, P450 gátlók

20 Hogyan? Hogyan?  Az asztma súlyosságát visszamenőleg értékeljük a tünetek és az exacerbációk kontrollálásához szükséges terápiás szint alapján Mikor? Mikor?  Az asztma súlyosságát hónapokon át végzett fenntartó kezelés után értékeljük  A súlyosság nem állandó – hónapok vagy évek alatt változhat, illetve az elérhető kezelési lehetőségektől is függ Az asztma súlyossági kategóriái Az asztma súlyossági kategóriái  Enyhe asztma: 1. és 2. terápiás lépcsőn jól kontrollált (szükség esetén SABA, vagy alacsony dózisú ICS)  Közepes asztma: 3. terápiás lépcsőn jól kontrollált (alacsony dózisú ICS/LABA)  Súlyos asztma: 4/5. terápiás lépcső szükséges (közepes, vagy nagy dózisú ICS/LABA ± kiegészítés), vagy a kezelés ellenére is kontrollálatlan marad Az asztma súlyosságának megítélése GINA 2014

21 Alakítsunk ki jól működő orvos-beteg kapcsolatot Alakítsunk ki jól működő orvos-beteg kapcsolatot Körfolyamatot kövessünk az asztma kezelésében: Körfolyamatot kövessünk az asztma kezelésében:  Értékeljünk  Módosítsuk a kezelést (gyógyszeres és nem gyógyszeres)  Kövessük a terápiás választ Oktassunk, és erősítsük meg az alapvető készségeket Oktassunk, és erősítsük meg az alapvető készségeket  Az inhalációs eszköz kezelése  Adherencia  Képezzük és támogassuk a beteget saját betegsége irányított önmenedzsmentjében Írásban rögzített asztma cselekvési terv Írásban rögzített asztma cselekvési terv Önellenőrzés Önellenőrzés Rendszeres orvosi kontroll Rendszeres orvosi kontroll A tüneti kontroll és a rizikó csökkentése legyen a kezelés célja GINA 2014

22 Az asthma kezelésében használt szerek Megelőző szerek Inhalált szteroidok Inhalált szteroidok Anti-leukotriének Anti-leukotriének Hosszú hatású inhal. Béta2 agonista Hosszú hatású inhal. Béta2 agonista Theophyllin Theophyllin Szisztémás szteroidok Szisztémás szteroidok Antiallergiás szerek Antiallergiás szerek Anti-IgE Anti-IgE Egyéb gyulladáscsökkentők Egyéb gyulladáscsökkentők Rohamoldók Gyors hatású béta2 agonisták Szisztémás szteroidok Anticholinerg hőrgőtágítók Theophyllin

23 © Global Initiative for Asthma Az asztma kezelésének kontroll alapú körfolyamata GINA 2014, 3/2 ÚJ! Asztma gyógyszerek Nem gyógyszeres stratégiák Kezeljük a módosítható rizikótényezőket Tünetek Exacerbációk Mellékhatások Beteg-elégedettség Légzésfunkció Diagnózis Tüneti kontroll & rizikótényezők (beleértve a légzésfunkciót is) Inhalációs technika & adherencia A beteg preferenciája ÉRTÉKELÉS A TERÁPIÁS VÁLASZ ELLENŐRZÉSE A TERÁPIA MÓDOSÍTÁSA

24 Kezdjük korán a fenntartó kezelést Kezdjük korán a fenntartó kezelést  A kedvező prognózis érdekében az asztma diagnózisának felállítását követő legrövidebb időn belül kezdjük el a fenntartó kezelést A rendszeres, kis dózisú ICS kezelés indikációi – az alábbiak bármelyike: A rendszeres, kis dózisú ICS kezelés indikációi – az alábbiak bármelyike:  Az asztma tünetei havi két alkalomnál gyakrabban észlelhetők  Asztma miatti felébredés havonta egynél több alkalommal fordul elő  Bármely asztma tünet mellett bármely exacerbációs rizikótényező is fennáll Megfontolandó a kezelés elindítása egy magasabb lépcsőn, ha: Megfontolandó a kezelés elindítása egy magasabb lépcsőn, ha:  A napok többségében zavaró asztma tünetek jelentkeznek  A beteg legalább hetente egyszer ébred fel az asztma tünetei miatt, főleg abban az esetben, ha rizikótényező is tapasztalható Ha exacerbáció miatt kerül sor kontroller kezelés indítására: Ha exacerbáció miatt kerül sor kontroller kezelés indítására:  Adjunk rövid per os szteroid kúrát, és kezdjük el a rendszeres fenntartó kezelést (pl. nagy dózisú ICS, vagy közepes dózisú ICS/LABA, majd lépjünk vissza) A fenntartó kezelés elkezdése felnőtteknél, serdülőknél és 6-11 éves gyermekeknél GINA 2014, 3/4 szövegdoboz (1/2) ÚJ!

25 A fenntartó kezelés elkezdése előtt A fenntartó kezelés elkezdése előtt  Rögzítsük az asztma diagnózisát alátámasztó bizonyítékokat, ha lehet  Rögzítsük a tüneti kontrollt és a rizikótényezőket, beleértve a légzésfunkciót is.  Vegyük figyelembe a terápia választást befolyásoló egyéni tényezőket  Biztosítsuk, hogy a beteg helyesen használja az inhalációs eszközt  Adjunk időpontot a kontrollvizsgálatra A megelőző kezelés elkezdését követően A megelőző kezelés elkezdését követően  Ellenőrizzük a terápiás választ 2-3 hónap múlva, vagy a sürgősségi ellátásnak megfelelően  Módosítsuk a terápiát (beleértve a nem gyógyszeres kezelést is)  Fontoljuk meg a terápiás visszább lépést, ha az asztma 3 hónapon keresztül jól kontrollált maradt A fenntartó kezelés elkezdése GINA 2014, 3/4 szövegdoboz(2/2) ÚJ!

26 © Global Initiative for Asthma A tüneti kontroll és a rizikócsökkentés lépcsőzetes megközelítése GINA 2014, 3/5 ÚJ! 1. LÉPCSŐ 2. LÉPCSŐ 3. LÉPCSŐ 4. LÉPCSŐ A JAVASOLT KEZELÉS: ROHAMOLDÓ SZER: NE FELEDJÜK: Egyéb lehetőségek a fenntartó kezelésre: Kis dózisú ICS Leukotrién receptor antagonista (LTRA) Kis dózisú teofillin* Kis dózisú ICS/LABA* Adjunk kis dózisú OCS kiegészítést Irányítsuk szakellátásra kiegészítő kezelésért (pl. anti-IgE) Szükség szerint rövid hatású béta 2 -agonista (SABA) 5. LÉPCSŐ Közepes ill. nagy dózisú ICS/LABA* Nagy dózisú ICS+LTRA (v.+ teofillin*) Közepes ill. nagy dózisú ICS Kis dózisú ICS+LTRA (v.+ teofillin*) Szükség szerint SABA vagy kis dózisú ICS/formoterol** Kis dózisú ICS meg- fontolandó Tanítsuk meg a beteget az irányított önmenedzsmentre Kezeljük a módosítható rizikótényezőket és társbetegségeket Javasoljunk nem gyógyszeres kezeléseket és stratégiákat Fontoljuk meg a terápiás továbblépést,ha: a tünetek nem kontrolláltak, exacerbációk és rizikótényezők esetén, de először ellenőrizzük a diagnózist, az inhalációs technikát és az adherenciát Fontoljuk meg a terápiás visszább lépést, ha: a tünetek 3 hónapja kontrolláltak + kicsi az exacerbáció veszélye. Az ICS elhagyása nem javasolt Diagnózis Tüneti kontroll & rizikótényezők (beleértve a légzésfunkciót is) Inhalációs technika & adherencia A beteg preferenciája Asztma gyógyszerek Nem gyógyszeres stratégiák Kezeljük a módosítható rizikótényezőket Tünetek Exacerbációk Mellékhatások Beteg-elégedettség Légzésfunkció

27 1. www.ginasthma.org 1. lépcső 2. lépcső 2. lépcső 3. lépcső 4. lépcső 4. lépcső 5. lépcső Gyorshatású  2-agonista sz.e. Gyorshatású  2 agonista sz.e. Egyet választani Kiegészíteni eggyel vagy kettővel Kiegészíteni eggyel vagy mindkettővel A megelőző terápia lehetőségei Kis dózisú ICS Kis dózisú ICS + LABA <6 éves kor: kp.adagú ICS <6 éves kor: kp.adagú ICS Kp. vagy nagy dózisú ICS + LABA P.o.szteroid ( a szükséges legkisebb dózis) LTRA Kp. vagy nagy dózisú ICS LTRA Anti IgE Kis adagú ICS + LTRA SR theophyllin Kis dózisú ICS + SR theophyllin Kezelési lépcső csökken nő

28 Mozgás a terápiás lépcsőn VISSZALÉPÉS Bármely terápiás lépcsőn elért tartós javulás (3 hónap) esetén mérlegelendő a „visszalépés” lehetősége, és meg kell keresni azt a minimálisan szükséges gyógyszerelést, amivel a javult állapot fenntartható. Bármely terápiás lépcsőn elért tartós javulás (3 hónap) esetén mérlegelendő a „visszalépés” lehetősége, és meg kell keresni azt a minimálisan szükséges gyógyszerelést, amivel a javult állapot fenntartható. FELJEBB LÉPÉS A betegnek ismernie kell az állapotromlásra utaló jeleket és saját teendőit ez esetben. A betegnek ismernie kell az állapotromlásra utaló jeleket és saját teendőit ez esetben. Mielőtt a terápiás lépcsőn feljebb lépnénk, ellenőrizzük: Mielőtt a terápiás lépcsőn feljebb lépnénk, ellenőrizzük: a beteg compliancet: az előírt adagban és módon történik-e a gyógyszer alkalmazása, a beteg compliancet: az előírt adagban és módon történik-e a gyógyszer alkalmazása, megvalósult-e az allergének, ill. a tünetek romlását okozó egyéb ágensek elkerülése. megvalósult-e az allergének, ill. a tünetek romlását okozó egyéb ágensek elkerülése.

29 © Global Initiative for Asthma GINA, Az Asztma Kezelésének és Prevenciójának Globális Stratégiája, 2014. Exacerbációk (asztmás rohamok)

30 A fellángolás, vagy asztmás roham, illetve exacerbáció a tünetek és a légzésfunkció akut vagy szubakut rosszabbodása a beteg megszokott állapotához képest A fellángolás, vagy asztmás roham, illetve exacerbáció a tünetek és a légzésfunkció akut vagy szubakut rosszabbodása a beteg megszokott állapotához képest Terminológia Terminológia  A „fellángolás” a javasolt kifejezés, amikor a beteggel beszélünk  Az „exacerbáció” bonyolult kifejezés a betegek számára  A „roham” szónak különböző jelentései vannak a betegek és az orvosok számára  Az „epizód” kifejezés nem foglalja magába a klinikai sürgősséget Az asztma rosszabbodásának kezelését folyamatként kell felfogni Az asztma rosszabbodásának kezelését folyamatként kell felfogni  Önmenedzsment, írásos asztma cselekvési tervvel  Kezelés az alapellátás szintjén  Sürgősségi és kórházi ellátás  Az exacerbációkat követő ellenőrzés és nyomon követés Definíció és terminológia GINA 2014

31 © Global Initiative for Asthma GINA 2014, 4/3 ALAPELLÁTÁS A BETEG ÉRTÉKELÉSE Asztmáról van szó? Az asztmával összefüggő halálozás rizikótényezői? Az exacerbáció súlyossága? A beteg az asztma akut ill. szubakut exacerbációjának tüneteit mutatja ENYHE vagy MÉRSÉKELT Mondatokban beszél, inkább ül vagy fekszik nem nyugtalan Fokozott a légzésszáma Légzési segédizmokat nem használ A pulzus 100-120/perc Az O 2 szaturáció 90-95% (szobalevegőn) PEF > megszokott vagy legjobb 50%-a SÚLYOS Szavakban beszél, előre görnyedve ül, nyugtalan A légzésszám >30/perc Légzési segédizmokat használ A pulzus >120/perc Az O 2 szaturáció <90% (szobalevegőn) PEF ≤ megszokott vagy legjobb 50%-a ÉLETVESZÉLYES Álmosság, zavartság vagy néma tüdő SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYRA SZÁLLÍTÁS A várakozás alatt : adjunk SABA-t, O 2 -t és szisztémás kortikoszteroidot KEZDJÜK EL A KEZELÉST SABA 4-10 puff pMDI + spacer segítségével, az első órában ismételjük 20 percenként Prednizolon : felnőtteknek 1 mg/kg, legfeljebb 50 mg, gyermekeknek 1-2 mg/kg, legfeljebb 40 mg Kontrollált oxigén (ha lehetséges): a szaturációs célérték 93-95% (gyermekeknél 94- 98%)

32 © Global Initiative for Asthma GINA 2014, 4/3 SÜRGŐSSÉGI OSZTÁLYRA SZÁLLÍTÁS A várakozás alatt : adjunk SABA-t, O 2 -t és szisztémás kortikoszteroidot KEZDJÜK EL A KEZELÉST SABA 4-10 puff pMDI + spacer segítségével, az első órában ismételjük 20 percenként Prednizolon : felnőtteknek 1 mg/kg, legfeljebb 50 mg, gyermekeknek 1-2 mg/kg, legfeljebb 40 mg Kontrollált oxigén (ha lehetséges): a szaturációs célérték 93-95% (gyermekeknél 94- 98%) BOCSÁSSUK OTTHONÁBA Rohamoldó : folytassa szükség szerint Fenntartó kezelés : kezdje el, vagy lépjünk feljebb. Ellenőrizzük az inhalációs technikát és az adherenciát Prednizolon : folytassa, rendszerin 5-7 napig (gyermekek 3-5 napig) Kontroll : 2-7 napon belül FOLYTASSUK A KEZELÉS SABA-val, ha szükséges ÉRTÉKELJÜK A TERÁPIÁS VÁLASZT 1 ÓRA MÚLVA (vagy hamarabb) MÉRLEGELJÜK A HAZABOCSÁTÁST A tünetek javultak, nincs szükség SABA-ra PEF javult, és > a megszokott vagy legjobb 60-80%-a Az oxigén szaturáció >94% szobalevegőn Az otthoni ellátás feltételei megvannak KONTROLLVIZSGÁLAT Rohamoldó : csökkentsük a szükség szerint adott adagra Fenntartó kezelés : az exacerbáció hátterétől függően rövidebb (1-2 hét) vagy hosszabb (3 hónap) ideig folytassuk a nagyobb dózist Rizikótényezők : ellenőrizzük és korrigáljuk az exacerbációhoz hozzájáruló módosítható rizikótényezőket, beleértve az inhalációs technikát és az adherenciát is Akcióterv : Világos a beteg számára? Megfelelően alkalmazták? Módosítani kell?

33 © Global Initiative for Asthma GINA 2014, 4/4 KEZDETI ÉRTÉKELÉS A: légutak B: légzés C: keringés Tapasztalható-e az alábbiak valamelyike? Álmosság, Zavartság, néma tüdő Konzultáljunk a sürgősségi ellátással, kezdjünk SABA és O 2 kezelést és készítsük elő a beteget intubálásra A legrosszabb jelnek megfelelően ÁLLÍTSUNK FEL PRIORITÁSOKAT A KLINIKAI STÁTUSZ ALAPJÁN ENYHE vagy MÉRSÉKELT Mondatokban beszél Inkább ül, mint fekszik Nem nyugtalan Fokozott a légzésszám Légzési segédizmokat nem használ A pulzus 100-120/perc Az O 2 szaturáció 90-95% (szobalevegőn) PEF > megszokott vagy legjobb 50%-a SÚLYOS Szavakban beszél Előre görnyedve ül Nyugtalan A légzésszám >30/perc Légzési segédizmokat használ A pulzus >120/perc Az O 2 szaturáció <90% (szobalevegőn) PEF ≤ megszokott vagy legjobb 50%-a Az exacerbációk kezelése az akut ellátásban

34 © Global Initiative for Asthma GINA 2014 ENYHE vagy MÉRSÉKELT Mondatokban beszél Inkább ül, mint fekszik Nem nyugtalan Fokozott a légzésszám Légzési segédizmokat nem használ A pulzus 100-120/perc Az O 2 szaturáció 90-95% (levegővel) PEF > megszokott vagy legjobb 50%-a SÚLYOS Szavakban beszél Előre görnyedve ül Nyugtalan A légzésszám >30/perc Légzési segédizmokat használ A pulzus >120/perc Az O 2 szaturáció <90% (levegővel) PEF ≤ megszokott vagy legjobb 50%-a Gyorshatású béta2-agonista Ipratropium bromid mérlegelendő Kontrollált O 2 a 93-95%-os (gyermekeknél 94-98%-os) szaturáció biztosításához Per os kortikoszteroid Gyorshatású béta2-agonista Ipratropium bromid Kontrollált O 2 a 93-95%-os (gyermekeknél 94- 98%-os) szaturáció biztosításához Per os vagy intravénás kortikoszteroid Intravénás magnézium megfontolandó Nagy dózisú ICS megfontolandó

35 © Global Initiative for Asthma GINA 2014, 4/4 Gyorshatású béta2-agonista Ipratropium bromid mérlegelendő Kontrollált O 2 a 93-95%-os (gyermekeknél 94-98%-os) szaturáció biztosításához Per os kortikoszteroid Gyorshatású béta2-agonista Ipratropium bromid Kontrollált O 2 a 93-95%-os (gyermekeknél 94-98%-os) szaturáció biztosításához Per os vagy intravénás kortikoszteroid Intravénás magnézium megfontolandó Nagy dózisú ICS megfontolandó Ha tovább romlik, súlyosként kezelendő, és újra kell értékelni intenzív ellátás szempontjából ELLENŐRIZZÜK GYAKRAN A KLINIKAI JAVULÁST MÉRJÜK A LÉGZÉSFUNKCIÓT minden betegnél a kezdő terápiát követően 1 óra múlva FEV 1 vagy PEF kisebb, mint a megszokott vagy legjobb érték 60%-a, vagy nincs klinikai válasz SÚLYOS Folytassuk a kezelést a fentiek alapján, és értékeljük a javulást gyakran FEV 1 vagy PEF a megszokott vagy legjobb érték 60-80%-a, és a tünetek javulnak KÖZEPESEN SÚLYOS Fontoljuk meg a beteg hazabocsátását

36 57%-a az európai asthmásoknak nem jól kontrollált. Walters, ERS 2009 Abstract 167. Walters, EAACI 2009. Abstract 1376 Gueron EAACI 2009. Abstract 1146

37 Add-on tiotropium by soft-mist inhaler is a new ‘other controller option’ for Steps 4 and 5, in patients ≥18 years with history of exacerbations Add-on tiotropium by soft-mist inhaler is a new ‘other controller option’ for Steps 4 and 5, in patients ≥18 years with history of exacerbations Tiotropium was previously described in GINA as an add-on option on the basis of clinical trial evidence. Tiotropium was previously described in GINA as an add-on option on the basis of clinical trial evidence. It is now included in recommendations and the stepwise figure following approval for asthma by a major regulator. It is now included in recommendations and the stepwise figure following approval for asthma by a major regulator. What’s new in GINA 2015 (1)

38 GINA 2015 – changes to Steps 4 and 5 © Global Initiative for Asthma GINA 2015, Box 3-5, Steps 4 and 5 *For children 6-11 years, theophylline is not recommended, and preferred Step 3 is medium dose ICS **For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/formoterol maintenance and reliever therapy # Tiotropium by soft-mist inhaler is indicated as add-on treatment for patients with a history of exacerbations; it is not indicated in children <18 years. Other controller options RELIEVER STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Low dose ICS Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Low dose theophylline* Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA (or + theoph*) As-needed short-acting beta 2 -agonist (SABA) Low dose ICS/LABA* Med/high ICS/LABA Refer for add-on treatment e.g. anti-IgE PREFERRED CONTROLLER CHOICE Add tiotropium# High dose ICS + LTRA (or + theoph*) Add tiotropium# Add low dose OCS As-needed SABA or low dose ICS/formoterol**

39 Management of asthma in pregnancy Management of asthma in pregnancy Monitor for respiratory infections and manage them appropriately, because of increased risk of exacerbations Monitor for respiratory infections and manage them appropriately, because of increased risk of exacerbations Management of asthma during labor and delivery Management of asthma during labor and delivery Give usual controller, and SABA if needed, e.g. following hyperventilation Give usual controller, and SABA if needed, e.g. following hyperventilation Watch for neonatal hyperglycaemia (especially in preterm babies) if high doses of SABA used in previous 48 hours Watch for neonatal hyperglycaemia (especially in preterm babies) if high doses of SABA used in previous 48 hours Breathing exercises Breathing exercises Evidence level down-graded from A to B following review of quality of evidence and a new meta-analysis (Freitas, Cochrane 2013) Evidence level down-graded from A to B following review of quality of evidence and a new meta-analysis (Freitas, Cochrane 2013) The term ‘breathing exercises’ is used, rather than ‘breathing techniques’, to avoid any perception that a specific technique is recommended The term ‘breathing exercises’ is used, rather than ‘breathing techniques’, to avoid any perception that a specific technique is recommended What’s new in GINA 2015 (2)

40 Mild or moderate exacerbations Mild or moderate exacerbations Dry powder inhalers as effective as puffer and spacer for delivery of SABA in worsening asthma or exacerbations (Selroos, Ther Deliv. 2014) Dry powder inhalers as effective as puffer and spacer for delivery of SABA in worsening asthma or exacerbations (Selroos, Ther Deliv. 2014) Note that studies did not include patients with severe acute asthma Note that studies did not include patients with severe acute asthma Life-threatening or severe acute asthma in primary care Life-threatening or severe acute asthma in primary care While arranging transfer to acute care facility, give inhaled ipratropium bromide as well as SABA, systemic corticosteroids, and oxygen if necessary While arranging transfer to acute care facility, give inhaled ipratropium bromide as well as SABA, systemic corticosteroids, and oxygen if necessary What’s new in GINA 2015 (3)

41 Assessment of risk factors: over-usage of SABA Assessment of risk factors: over-usage of SABA High usage of SABA is a risk factor for exacerbations (Patel et al, CEA 2013) High usage of SABA is a risk factor for exacerbations (Patel et al, CEA 2013) Very high usage (e.g. >200 doses/month) is a risk factor for asthma-related death (Haselkom, JACI 2009) Very high usage (e.g. >200 doses/month) is a risk factor for asthma-related death (Haselkom, JACI 2009) Beta-blockers and acute coronary events Beta-blockers and acute coronary events If cardioselective beta-blockers are indicated for acute coronary events, asthma is not an absolute contra-indication. If cardioselective beta-blockers are indicated for acute coronary events, asthma is not an absolute contra-indication. These medications should only be used under close medical supervision by a specialist, with consideration of the risks for and against their use These medications should only be used under close medical supervision by a specialist, with consideration of the risks for and against their use Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) The aims of the chapter are mainly to assist clinicians in primary care and non- pulmonary specialties in diagnosing asthma and COPD as well as ACOS, and to assist in choosing initial treatment for efficacy and safety The aims of the chapter are mainly to assist clinicians in primary care and non- pulmonary specialties in diagnosing asthma and COPD as well as ACOS, and to assist in choosing initial treatment for efficacy and safety A specific definition cannot be provided for ACOS at present, because of the limited populations in which it has been studied A specific definition cannot be provided for ACOS at present, because of the limited populations in which it has been studied ACOS is not considered to represent a single disease; it is expected that further research will identify several different underlying mechanisms ACOS is not considered to represent a single disease; it is expected that further research will identify several different underlying mechanisms Other changes for clarification in GINA 2015 update