Diabetes mellitus és CV kockázat szívbemarkoló tények és tévhitek Tomcsányi János Budai Irgalmasrendi Kórház Kardiológia

Miért vagyok itt ? – 1,2 DM kezelése Antidiabetikus kezelés 2. DM kezelése 1. Cardiovascularis események modifikációja „ A diabetologus nem csak cukor doktor”

Előzetes Ismert, hogy DM esetén a szoros antihypertenziv és lipidterápia kedvező hatású CV mortalitásra és morbiditásra A diabetes mellitus egy külön alcsoportot jelent a CV-betegségek prognózisát tekintve Az antidiabetikumok CV hatásai ellentmondásosok

2000 óta állapítottak meg cukorbetegséget és magasvérnyomást, tünetmentes voltam, semmi gondom nem volt a betegséget tablettákkal tudtam kezeltetni 2008 január 3-án éjjel rosszul lettem, kihívtuk a mentőket bevittek a Károlyi kh-ba és ott ½ órán belül stabilizálták az állapotomat Amikor lefeküdtem, rá 2 percre hörgő hangok keletkeztek a mellkasomba, ami először egészen picike volt, majd percről percre erősebb lett és akkor hívtuk ki a mentőket Érzett-e valaha mellkasi fájdalmat ? - SOHA

73 éves cukorbeteg Anamnézis: DM, HT, Hyperlipidemia és ismert microalbuminuria kezelése: Merckformin és Normodipin terápiával Felvétel: asthma cardiale, ami 80 mg iv Furosemidre rendeződik Echo:globális hypokinézis BKEF:40%. Labor: Troponin-T: 0.47 pg/ml, HgA1c: 8.5, Se chol: 6.9 mmol/l EKG: mellékelve

V1 I. V2 II. V3 III.

Bal ICA: subtotalis occl LAD:occl RCA: subtotalis occl CX: hosszú sten. Bal ICA: subtotalis occl

A cardiovascularis „continuum” menete jelen esetben Asthma cardiale

Terápiás kérdés Valójában megfelelő kezelésben részesült a panaszmentes beteg a rosszullétéig ? Mit csinálnék másképpen ?

DM kezelése Cardiovascularis események modifikációja CV esemény várható bekövetkezte magas rizikójú betegnél nem megjósolható az ACS paraméterekből - néma marad - azonosak az eseményen átesett beteg ACS paraméterei, mint a CV esemény nélkülieké - gyakran ACS kapcsán derül ki a DM DM egy CV szempontból veszélyeztetett betegcsoport, ahol a kezelés befolyásolja a maior CV eseményeket

DM és latens CV-események A DM önmagában is növeli a silent ischaemias eseményrátát A korral nő a DM2 előfordulás és a silent infarctus előfordulása DM elsősorban a diastoles funkciót károsítja, ami sokáig néma lehet és csak egy precipitáló tényező manifesztálja (volumen overload, tachycardia, tensio, ischaemia)

Angina nélküli AMI MI National Registry (1994-98) USA JAMA:2000:283:3223 MI National Registry (1994-98) USA Magasabb kórházi mortalitási ráta (23.3% versus 9.3%) Az AMI 33%-a AP mentes (142 445) Idősebb Női nem dominált Diabetes mellitus gyakoribb (32% versus 25%) Felvételkori diagnózis (22% !) Szívelégtelenség (26% versus 12.3%) Thrombolysis primer PTCA (25% versus 74%)

Néma myocardialis infarctus előfordulására Framingham study 30 éves utánkövetéssel

100% Aszimptómás Halál vagy MI Angina Dyspnoe P 0.001 800 nap

1427 Aszimptómás DM 18% Magas rizikójú SPECT Szűrésre: Q-hullám PAD JACC 2005 Túlélés 1427 Aszimptómás DM 18% Magas rizikójú SPECT Szűrésre: Q-hullám PAD

Nincs kiugró különbség a magas rizikójú betegeknél a CV eseményen átesetteknél A bomba bármikor beüthet

Szívriadó program résztvevőinek demográfiai adatai: (16782) Adatok Életkor (év) Testmagasság (cm) Testsúly (kg) Diabétesz időtartama (év) Hipertónia időtartama (év) BMI Haskörfogat Átlag értékek 59,89 167,36 84,14 6,8 9,34 29,97 103,00 Standard eltérés 11,36 9,18 16,77 6,6 8,17 5,20 13,83 Kardiovaszkuláris rizikófaktorok kiértékelése Hipertónia előfordulása 2-es típusú diabétesz előfordulása Korai kardiovaszkuláris anamnézis a családban Dohányzás Metabolikus szindróma előfordulása (IDF) N % 95,4 34,5 15,99 32,95 64,87

Az igen nagy és nagy kockázatú csoport összehasonlítása „Igen nagy kockázat” : „Nagy kockázat”: átlagéletkor:62,71 év metabolikus szindróma előfordulása (IDF): 81% hipertónia előfordulása: 96% II-es diabétesz előfordulása:34,2 % dohányzás előfordulása:48,7% testsúly: 84,64 kg BMI:30,13 Haskörfogat:103,9 cm Vérnyomás (sziszt.):143,48 Hgmm Vérnyomás (diaszt):85.27 Hgmm Vércukor: 7,55 mmol/l Összkoleszterin:5,61 mmol/l átlagéletkor:59,62 év metabolikus szindróma előfordulása(IDF):65,6% hipertónia előfordulása: 95,3% II-es diabétesz előfordulása:48,3 % dohányzás előfrodulása:56,8% testsúly: 84,62 kg BMI:30,09 Haskörfogat:103,3 cm Vérnyomás (sziszt.): 144,19 Hgmm Vérnyomás (diaszt): 85,97 Hgmm Vércukor: 7,18 mmol/l Összkoleszterin:5,63 mmol/l Nincs lényeges rizikó status különbség a CV eseményen átesett, igen nagy kockázatú- és a CV esemény előtt álló magas rizikójú csoport között

Cardiovascularis betegség rizikója diabetes mellitus esetén Hypertonia Coronaria esemény Szívelégtelenség Stroke rizikó Perifériás érbetegség 2 x 2-4 x 3.5 x 3 x

DM és ACS 9. 30 napos mortalitás 1 éves mortalitás JAMA 2007: 298:765 IAP/NSTEAMI 73/3457(2.1) 130/12002(1.1) 7.2% 3.1% STEAMI 609/7156(8.5) 2122(39421(5.4) 13.2% 8.1% Összes ACS 682/10613(6.4) 2252(51423(4.4) 11.2% 6.8%

Diabetes és mortalitás ACS után 10. JAMA 2007:298:765 STEMI DM+ STEMI DM- NSTEMI DM+ NSTEMI DM- NSTEAMI-ban lényeges mortalitás növekedés van az első évben a DM és nem DM csoport között

Infarctus utáni 1 éves mortalitást befolyásoló tényezők Am J Cardiol 2009:103:772-8 6385 ACS-s beteg, 1587 DM

Maximalis vércukor prognosztikai jelentősége AMI alatt Am Heart J 2009

Miben különbözik a diabeteses coronaria betegség Coronaria betegség súlyossága - több ér betegség - distalis kiterjedés, nehéz revascularizálni Nagyobb a thrombocyta reactivitás Néma ischaemia Fiatalabb korosztály Revascularizácio utáni: - fokozott restenosis - ACBG utáni rossz periop. és késői prognózis

A DM kezelés hatása a CV eseményekre A jobb anyagcsere kontroll csökkenti a CV-eseményeket (nem ITO-n) Az antidiabetikus terápiás gyógyszerek a CH-háztartástól függetlenül is befolyásolják a CV eseményeket

Antidiabetikus terápia hatása a: A. CV eseményekre TERÁPIÁS KÉRDÉS Antidiabetikus terápia hatása a: A. CV eseményekre B. Összes halálozásra

Fatális és nem fatális MI Metforminnal kezelt obes alcsoport 1% HbA1c csökkenés 14%-os csökkenést eredményez p<0.0001 . 5 1 6 7 8 9 HbA1c Hazard ratio UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12

STENO 2 Steno - 2 RRR= 53% 24% Residualis kockázat (%) Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393. Residualis kockázat 24% Elsődleges primer végpont* (%) 36 12 96 60 48 84 72 24 30 40 20 10 50 Intenzív kezelés Hagyományos kezelés Hónapok P =.007 HR = 0.47 (95 percent CI., 0.24 to 0.73; =.008 ) RRR= 53% Steno - 2 The Steno-2 study also targeted subjects with diabetes, this time with a combination of behavioral therapy, pharmacologic therapy (for hyperglycemia, hypertension, dyslipidemia, and microalbuminuria), and aspirin (for prevention of thrombosis). Eighty patients were randomized to receive this “intensive therapy,” while 80 others received the conventional, conservative approach with an intensive multiple risk factor management approach in patients with type 2 diabetes. The composite primary endpoint was cardiovascular death, nonfatal MI, nonfatal stroke, revascularization, and amputation. Mean follow-up was 7.8 years. The intensive approach markedly improved outcomes, with a near 50% risk reduction relative to conventional therapy. [Click animation] But again, even with the best efforts and treatment, 24% of the patients receiving this intensive therapy still experienced one of the primary outcome events, indicating that this intensive therapy fails to address about half of the cardiometabolic risk in this population. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:383-393. *Nonfatal MI, CABG, PCI, nonfatal stroke, amputatio, PAD műtét 28

INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA A CV-ESEMÉNYEKRE: METAANALIZIS Lancet 2009:373:1765-72

INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA A STROKE-RA Lancet 2009:373:1765-72

INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA AZ ÖSSZMORTALITÁSRA Lancet 2009:373:1765-72

„DEATH IS DEATH”

THERÁPIÁS PARADOXON: MIÉRT NEM KÖVETI AZ INTENZIFIKÁLT KEZELÉS KEDVEZŐ CV HALÁLOZÁSÁT AZ ÖSSZHALÁLOZÁS ? A HPT ÉS LIPID CSÖKKENTÉS UGYANAKKOR SZIGNIFIKÁNS MORTALITÁS JAVULÁSSAL JÁR

LEHETSÉGES OKOK Rövid ideig vizsgálták a kezelés hasznát (underpowered UKPDS)

LEHETSÉGES OKOK NEJM 2008:359:2545-59 AZ INTENZIFIKÁLT KEZELÉS AZ ALACSONYABB HgA1c CSOPORTBAN KEDVEZŐBB (ACCORD STUDY):

LEHETSÉGES OKOK Inteziv glucose kontroll kedvezőtlen hatásai: - 2.5 kg testsúly növekedés - 2x HYPOGLYCAEMIA

LEHETSÉGES OKOK Eltérő kezelési módszerek, eltérő antidiabetikumok, amelyeknek nem azonos a hatása

A kiválasztás néha kényes dolog …

Önök szerint ez kinek a terápiája ? Kérdés DM+HPT+Hyperlipidemia:Merckformin+Normodipin ? Önök szerint ez kinek a terápiája ?

Az előadás kulcs gondolatai Nem megjósolható, de magasabb a kockázat Rizikó CV eseményre Diabetes mellitus Silent CV esemény Aluldiagnosztizált CV szempontból számos nyitott kérdés Terápia

DM betegek kezelése és CV prevenció szempontjából 13. DM betegek kezelése és CV prevenció szempontjából 1. Szívelégtelenség specifikus terápia ACEI/ARB: Elsődleges szerek (veseprotekció) ß-blokkolók: olyan hatás mint nem-DM esetén (glucose ?) Diuretikumok: rontja a glucose toleranciát Aldosteron antagonisták: fokozza a serum kreatinint veseelégtelenségben (hyperkalaemia veszély nő) 2. Antidiabetikumok Insulin: - effektív a az új CV betegség prevenciójában - súlyos SZE-ben növeli a mortalitást ? Glitazonok: - gyakoribb SZE - roziglitazon: fokozza az AMI rizikóját ? 3. Coronaria Intervenció fokozott rizikó a restenosisra inkább opus mint, PCI ?