Infekció, infekció kontroll Dr. Molnár Anna 2009

Bevezetés INFEKCIÓ előfordulása itenzív osztályon: Felvétel okául szolgáló alapbetegség, „közösségben szerzett” Szekunder, „nozokomiális” Az infekció az intenzív osztályon kezelt betegek morbiditását, és mortalitását növelheti; statisztikai adat: 21- 25%-ban felelős infekció a betegek haláláért.

1417 ICU,10038 beteg, 20,6% prevalencia, NI megoszlás: European prevalence Of Infection in Intensive Care study (EPIC) (Vincent et al.1992): 1417 ICU,10038 beteg, 20,6% prevalencia, NI megoszlás: pneumonia (46,9%) egyéb alsó légúti infekció (17,8%) húgyúti fertőzés (17,6%), véráram fertőzés12% Nemzeti Nosocomialis Surveillance Rendszer- sebfertőzés, intenzív osztályok eszközhasználattal összefüggő survaillance 2006. Sebfertőzés: extraabdominalis műtét 2-5% intraabdominalis akár 20% 26 intenzív osztály: 679 nozokomiális fertőzés 77% eszközhasználattal összefüggő.

Definíció Infekció Kontamináció, kolonizáció, transzmisszió Nozokomiális infekció:a kórházi felvételt követően legalább 48 óra múlva kialakuló infekció, amely a beteg felvételekor nem volt prodromális/ lappangó szakban (vagy, az elbocsátást követő 3 napon belül vagy,a műtéti beavatkozás után 30 napon belül alakult ki (SSI= surgical site infection) Kontamináció, kolonizáció, transzmisszió

Nozokomiális infekciók Fertőzés kialakulásának feltételei: potenciálisan patogén kórokozó megtelepedése (kolonizáció) endogén vagy exogén forrásból fogékony gazdaszervezet anatómiai barrier károsodás Fertőzés folyamata: megtelepedett patogének inváziója mély szövetekbe elégtelen immun védekezés generalizálódó fertőzés Fertőzés következménye: szervezet válaszreakciója (SIRS,szepszis) szeptikus sokk, sokszervi elégtelenség

Nozokomiális infekciók Rizikófaktorok: Általános: a felvétel okául szolgáló alapbetegség és chr. állapot invazív beavatkozások (gépi lélegeztetés, intravaszkuláris kanülálások, hólyag katéterezés, stb.) hajlamosítanak a baktértiumok megtelepedésére=kolonizáció egyes gyógyszerek használata (szteroid, ulcus profilaxis H2-receptor gátlókkal, szedatívumok) természetes barrierek károsodása direkt (szúrás által pl.) és indirekt módon (pl. bélmucosa károsodás hipoxia/hipoperfúzió okán) elősegíti a baktériumok bekerülését a keringésbe. Shockállapot, vazopresszorok használata Neurológiai deficit

Nozokomiális infekciók Rizikófaktorok: Betegtől „független”: Antiszepsis-aszepsis „szabálytalanság” Nem szakképzett személyzet Jártasság hiánya, ismeretek hiánya Nővér-beteg arány alacsony

Nozokomiális infekciók patofiziológiája Bőr, oropharynx, GI flóra Kemoterápia, AB adagolás, szteroid th., invazív eszköz, sérülés stb Endogén forrás fogékony gazdaszervezet potenciálisan patogén kórokozók kolonizáció infekció kemoterápia AB adagolás szteroid th. invazív eszköz sérülés stb Exogén forrás Eü. személyzet, eszközök

Nozokomiális infekciók patofiziológiája Leggyakrabban előforduló (potenciálisan) patogén kórokozók: koaguláz negatív staphylococcusok, S. aureus, Ps. aeruginosa, enterococcussok Candida spp. Európában is, főként az intenzív osztályokon emelkedő számban MRSA, VRE, ESBL termelő törzsek, fluorokinolon rezisztens Ps. aeruginosa, fluconazole rezisztens Candida spp. Restriktív, pontosan tervezett antibiotikum kezelés fontos (de-eszkalációs kezelés, infektológiai-mikrobiológiai konzílium)!

Antibiotikum választás Antibiotikum választást befolyásolja: Az infekció legvalószínűbb forrása, és az itt leggyakrabban előforduló kórokozó. A beteg állapota, kora, esetleges gyógyszerallergia, előző antibiotikumok, vese és máj diszfunkció. Az intézmény rezisztencia profilja. „Deeszkalációs” antibiotikum terápia.

Antimikróbás kezelés infekciók kezelésének antimikrobiális kezelési elvei azonosak az intenzív osztályon is: Definitív (célzott) kezelés az adott infekcióra. Profilaxis speciális infekciókra. Empirikus kezelés a feltételezett kórokozónak, infekciónak megfelelően. Korai széles spektrumú AB kezelés, optimális fedés, lehetőleg egy szerrel, a lázas beteg szisztematikus vizsgálata, 48-72 órán belül az empirikus kezelés újraértékelése - lehetőség szerint a spektrum szűkítése ill. más AB elindítása célzottan a kvantitatív tenyésztési eredmények birtokában.

Antimikróbás kezelés Fontos, hogy az empirikus kezelés megkezdése előtt vegyük le a betegtől a szükséges mintákat mikrobiológiai vizsgálatra (vér, vizelet, bronchiális váladék).

Mikrobiológiai mintavétel Légúti infekció trachea aspirátum Steril szívó katéter endotrachális tubuson keresztül a tracheába, majd néhány másodperc alatt egy váladékgyűjtő tartályba váladékot szívunk, elküldünk. broncho-alveoláris lavage célzottan, 5-20 ml fiziológiás sóoldat befecskendezésével, majd aspirációja mintát tudunk nyerni. védett-kefebiopszia bronchusába vezetjük a steril műanyag hüvelyben lévő néhány mm hosszú kefét, majd a hüvelyből előretolva 1-2 cm-t és visszahúzva, a kefére tapadt mintát elemeztetjük a mikrobiológusokkal.

Alsó légúti infekciók Arc és mellkasi trauma során a légutakba kerülhet: Staph. aureus, Strep. pneumoniae és/vagy H. influenzae. áthatoló sérülések esetén Gram-negatív és anaerob baktériumok ugyancsak fertőzhetik a tüdőt Empirikus kezelés: 2., 3. generációs cehalosporinok. Az alsó légutak típusos késői infekciója, a nozokomiális pneumonia (HAP/VAP) Leggyakrabban: Pseudomonas spp., Enterobacteriaceae spp., Staph. aureus. Fluroquinolonok,cephalosporinok (cefepime), carbapernemek (imipenem, meropenem) vagy bétalaktám+inhibitor (tazobactam) antibiotikumok a legjobbak az empirikus kezelés elkezdésére.

Alsó légúti infekciók Gombás felülfertőződés:pl. Candida albicanssal (th.: fluconazol.) Rezisztensebb törzsek is előfordulnak, melyek imidazolokra nem, csak amphotericin-B-re érzékenyek. Vírusfertőzések ritkán fordulnak elő az intenzív osztályon, és gyakran bakteriális felülfertőződés miatti pneumonia okán. diagnosztika lassabb mint a baktériumok identifikálása. Immunszuprimált betegnél: CMV, Pneumocystis carinii fertőzés

Húgyúti infekció Mintavétel:sterilen, hólyag katéteren keresztül. A pozitív vizeletleoltás önmagában ritkán indikálja az antibiotikus terápiát, de érdemes figyelembe venni a kitenyészett kórokozót (E. coli, Enterococcus spp.) , és annak érzékenységét az antibiotikum megválasztásakor.

Kanül infekció Ha a betegtől steril körülmények között levett vérből baktériumot tenyésztünk ki, akkor pozitív hemokultúráról beszélünk. Ennek oka lehet: pneumonia, peritonitis, tályog, húgyúi infekció, stb, de gyakran okozhatják intravaszkuláris katéterek is (centrális vénás, és/vagy artériás kanülök). A tenyésztés és rezisztencia alapján elkezdett antibiotikus kezelés mellett szükséges a kanülök eltávolítása, szükség esetén cseréje is.

Abdominális infekció (peritonitis) Bél, gyomorperforáció estén a bél kórokozói a hashártyára kerülve okozhatnak gyulladást, infekciót. Amennyiben a sebészi beavatkozás 6 órán belül történt, és sikerült a hasüreget kiöblíteni, úgy csak kontaminációról beszélünk. Ha 6 óránál hosszabb kontaminációról van szó és a műtét során a fizikális lelet igazolta a peritonitist, vagy a műtét után az intenzív osztályon válik a szepszis jelei alapján valószínűsíthetővé=infekció. Kórokozók: Enterobacteriaceae, Bacteriodes, P. aeruginosa. Antibiotikum:aerob/anaerob Gram-negatív baktériumok ellen is!(imipenem, meropenem).

Infekciókontroll Az infekció-kontrol szerves része valamennyi kórházi intézménynek, egységes koncepció betartása szükséges valamennyi osztály részéről. (Akár 70%-os csökkenés a nossocomiális infekciók előfordulásában!) Megfelelő infekció kontroll: javítja a morbiditási, mortalitási mutatókat, anyagi megtakarítást jelent segíti a multirezisztens kórokozók elterjedésének megakadályozását.

Infekciókontroll eszközei protokollok, irányelvek antibiotikum kezelési , aszepszis, antiszepszis protokoll beavatkozásokhoz, izolálás indikációs és kivitelezési protokollja, fertőtlenítési és sterilizálási, hulladék-kezelési irányelvek, járvány esetére kidolgozott protokoll.

Infekciókontroll eszközei Higiénia: megfelelő kézmosás, fertőtlenítés, védőeszközök használata (kesztyű, sapka, szájkendő, védőkötény, szemüveg) Megfelelő ruházat konzílium esetén is !!! Osztály folyamatos takarítása. Beteg fürdetése, speciális szappanok pl. MRSA esetén

„Probléma” kórokozók, fertőzések MRSA Streptococcus pyogenes Vancomycin rezisztens enterococcusok (VRE) Multi-rezisztens Gram-negatív kórokozók (pl: „extended spectrum beta-lactamase, ESBL, termelő enterobactericeae) Clostridium difficile Salmonella spp., Shigella spp., E. coli 0157 Mycobacterium tuberculosis Influenza „A” vírus Varicella zoster Creutzfeld-Jacob betegség HIV fertőzés

Megelőzés Csak azt a beteget vigyük ITO-ra aki oda való Mindig tartsuk be az általános higiénés rendszabályokat aszepsis-antiszepsis kézmosás optimális nővér-beteg arány betegfürdetés Csak annyira legyünk invazívak amennyire szükséges. Megfelelő mintavételek, AB használat.