Tudatzavarok 2015

Eszmélet - tudat Az eszmélet – formatio reticularis aktivitásához kötött – zavara tünet, mely a központi idegrendszer egészének, vagy részének anyagcsere folyamataiban, vagy structurájában bekövetkezett visszafordítható, vagy visszafordíthatatlan változás A tudat – az agykéreg aktivitásához kötött

Tudatállapot fogalma Az ember tudatát alkotják az észleletei, gondolatai, érzései egy adott pillanatban Módosult tudatállapotról akkor beszélünk, mikor a mentális működés megváltozik v. eltér a szokásosan átélt élményektől. Pl.: alvás, meditáció, hipnózis

Fogalmak • Tudatvesztés, vagy tudatzavar – olyan állapot amelyben a normális öntudat és környezettudat hiányzik. • Eszméletvesztés – olyan állapot amelyben az éberség hiányzik, és ezért tudatzavar áll fenn.

Kórélettani alapok • Zavart szenvedhet 1. Az agy perfúziója – vérnyomás, frekvencia, embolizáció 2. Az agy oxigén ellátása – hypoxia 3. Az agy metabolizmusa – hypoglycaemia 4. Az intracranialis nyomás – agyoedema, térszőkítés • Ha az eredmény 1. Aktivitáscsökkenés eszméletvesztés 2. Fokozott aktivitás görcstevékenység • Elsődleges és másodlagos veszélyek: – Felső-légúti elzáródás, aspiráció – További járulékos sérülések – Agyszövet pusztulás - direkt és indirekt

Tudatzavarok felosztása megjelenési forma szerint paroxysmalis: SYNCOPE, epilepsia, nem epilepsiás convulsiok nem paroxismalis: aluszékonyságtól a kómáig terjedő skála psychogén eredet

Neurológiai osztályozás Nem hypnoid tudatzavarok : A tudatosság romlik, a tudattartalmak elvesznek, az éberség megmarad. A thalamus és cortex működési zavara. -permanens vegetatív állapot -akinetikus mutizmus -delirium

Neurológiai osztályozás • Hypnoid tudatzavarok: • az ébreszthetőség romlik, oka a felszálló aktiváló rendszerek zavara • -somnolentia • -sopor • -coma

Az eszméletzavar súlyossági fokai • Somnolentia – aluszékonyság, a beteg eszmélete a külső inger megszűnte után is hosszabb-rövidebb ideig tiszta marad • Sopor – kábulat, bódulat, erőteljes külső ingerekkel a beteg ébreszthető, de hamar visszaalszik • Coma – mély eszméletlen állapot, a beteg a legerősebb ingerekre sem reagál

A súlyosság megítélése • Első, sürgősségi értékelés: AVPU • A – alert, éber • V – responsive to verbal stimuli, felszólításra reagál • P – responsive to painful stimuli, fájdalomra reagál • U – unresponsive, nem reagál

V AVPU skála A ÉBER HANG INA súlyosság megítélése • Első, sürgősségi értékelés: AVPU • A – alert, éber • V – responsive to verbal stimuli, felszólításra reagál • P – responsive to painful stimuli, fájdalomra reagál • U – unresponsive, nem reagál IGERRE REAGÁL P FÁJDALOMRA REAGÁL U NEM REAGÁL

A Glasgow Coma Scale a neurológiai funkciók 3 területe alapján ítéli meg az eszméletet: 1, szemnyitás , 2, verbális válasz, 3, motoros válasz • Teasdale és Jennett idegsebészek 1974-ben publikálták Glasgow-ban Eredetileg koponyasérülést követő eszméletlenség értékelésére használták, ma szinte minden sürgősségi helyzetben, ill. intenzív osztályon krónikus monitorizálásra is használjuk. A súlyosság megítélése: GCS

• Glasgow Kóma Skála, GCS, GKS Szem kinyitása 4 pont spontán 3 megszólításra 2 fájdalomra 1 a beteg semmilyen stimulusra sem nyitja ki a szemét Verbális felelet 5 orientált 4 zavart 3 nem megfelelı szavak használata 2 hangok kiadása 1 a beteg semmilyen verbális kommunikációra sem képes Motorikus felelet 6 végrehajtja az utasításokat 5 lokalizálja a fájdalmat 4 a beteg elhúzza az ujját a körömágy ceruzával való megnyomása után 3 dekortikált testpozíció 2 decerebrált testpozíció 1 a beteg semmilyen motorikus feleletre sem képes

GSC skála E: szemnyitás V: verbális reakció M: motoros válasz 4 pont spontán 5 spontán, érthető 6 spontán, jól mozog 3 pont felszólításra 4 zavart 5 lokalizál 2pont fájdalomra 3 nem megfelelő szavak 4 flexiós elhúzás 1 nincs válasz 2 érthetetlen hangok 3 decorticatios tartás T intubáció(tubus) 2 decerebratios tartás 1 Nincs válasz

Az ellátás célja • Fenyegetı közvetlen életveszély felismerése és elhárítása – Vitális paraméterek ellenőrzése – Szükség esetén BLS, segélykérés • Másodlagos KIR–károsodás lehetőségének felismerése ill. kezelése – Hypoxia • SpO2 mérés • O2–adás – Hypoperfusio (hypo/hypertensio) • Ismételt vérnyomásmérés, pulzusellenőrzés • Folyadékpótlás, vérnyomáscsökkentés – Hypoglicaemia • VC–meghatározás (kötelező) • Cukor adása

Gyorsan eldöntendő/ellátandó kérdések • Légút, légzés, keringés? – ABC (GCS < 8, nem biztonságos a légút!) • A neurológiai jelek a) az agytörzs károsodására utalnak? b) a féltekék károsodására utalnak? • A betegnek symmetricus neurológiai kórjelei vannak? a) a decorticatio jelei: liberációs jelek, flexiós-extensiós tónusfokozódás, izgatottság, tájékozatlanság. b) az agytörzsi beékelődés jelei (decerebrációs tartás, disszociált szemmozgások, pathologiás fényreakciók) • Emelkedett intracranialis nyomás tünetei? • Convulsio-görcsroham?

Eszméletlen beteg vizsgálata - Keringés, légzés vizsgálat, RR mérés, vércukor mérés - Van-e életveszélyes cardiorespiratorikus zavar? - Külsérelmi nyomok keresése, tarkókötöttség vizsgálata, pupillák tágassága, reakcióinak megfigyelése, végtagok helyzete, tónusa, ingerekre adott válasza, - Mély és felületes reflexek, pyramisjelek vizsgálata. - Bőrszín, foetor(lehelet, szájszag), exiccosis, icterus cyanosis, hőmérséklet, szúrásnyom, tabletták (intoxicatió)

IC(intra craniális) nyomásfokozódás tünetei • Fejfájás • Hányás • Elődomborodó kutacs gyermekeknél • Renyhén reagáló pupilla • Cushing triád: 1,hypertonia, 2, bradycardia, 3, irreguláris légzés(felületes, rendszertelen) (Papilla oedema)

Gyors, célzott anamnézis Ki volt jelen az eszméletvesztésnél? Milyen volt a viselkedése előtte? Érte-e trauma? Krónikus betegség: DM, Morbus Sacer(epilepszia), szívbetegség, Hozzáférhetett-e toxinhoz: gyógyszer, alkohol, permetezőszer? Suicidum gyanú: búcsúlevél, gyógyszeres doboz? Láz, hasmenés, hányás, fejfájás? Gyógyszerérzékenység?

Gyors vizsgálati sor Vércukor - hypoglycaemia? Ionok – hyponatraemia, hypocalcaemia stb. • Astrup • CRP, vérkép - sepsis, meningitis? • Liquor - KIR gyulladás? • Vizelet - toxin szűrés + anyagcsere betegség? • anyagcsere betegség? • Fundusí(szemfenék vizsgálat) - IC nyomásfokozódás? • EEG • CT/MR

Differenciál-diagnosztika • Vascularis (éreredetű) • Infectio • Trauma • Intoxicatio(mérgezés) • Metabolikus, endokrin • Tumor • Convulsio(görcsös állapot) • Egyéb, pl. hypo-/hyperthermia

Rövid tartamú eszméletvesztés – Vasoregulatios zavar (psychés, tartós egyoldalú igénybevétel, vasomotor centrum: láz, hőség, vasovagalis reflex) – Carotis hyperaesthesia – Perctérfogat heveny csökkenése (ritmuszavar, myocardialis dysfunctio) – Keringő volumen heveny csökkenés (vérvesztés, sóvízvesztés) – Központi idegrendszeri ártalom (commotio, organikus neurológia)

Idegrendszeri okok – koponyatrauma – agyi vascularis katasztrófák – térszűkítő folyamatok – epilepszia, eclampsia – infekciók

Tudatzavar, eszméletlenség endokrin okai -Coma diabeticum -Hypoglycaemiás coma -Addison crisis -Thyreotoxicus crisis -Hypothyreoticus coma -Phaeochromocytomás crisis -Diabetes insipidus .

Toxicus és anyagcsere okok – alkohol – kábítószer – gyógyszer – CO, CO2 – vegyszerek 2, anyagcsere – diabetes – máj – uremia – endokrin – só-és vízháztartás zavarai – termikus hatások – hyperpyrexia – hypothremia

Convulsioval járó eszméletvesztés • Epilepsia • Keringési zavar (hirtelen perctérfogat csökkenés) • Központi idegrendszer bántalmai okozta görcsrohamok • Mérgezés okozta görcsrohamok • Anyagcserezavar okozta görcsrohamok

Életveszély? • Epidurális hematoma • Agyoedema • Központi idegrendszeri tumor • Agyi infarktus • Shunt elégtelenség • Meningitis, encephalitis • Egyes mérgezések • Hypotensio • Hypoxia • Sepsis

Mikor gondoljunk intoxikációra(mérgezésre)? • Ha nincs az anamnézisben trauma • Ha az eszméletlenség hirtelen lépett fel • Ha a gyermek vagy időd, zavart ember nem volt felügyelet alatt • Ha az otthoni körülmények „zavarosak” • Ha az anamnézisben már szerepelt intoxikáció

Intoxikációk: Ezek lehetnek: alkohol kábitószer gyógyszer CO, CO2 Vegyszerek Mindig gondolni rá!!! Heteroanamnesis, fizikális vizsgálat: bőrturgor, szúrásnyomok. -Nyugodt coma: ethanol ,opiátok -Agitált tudatzavar: triciklikus antidepressánsok., neuroleptikumok, amphetamin metabolikus kisiklások, cardiovasc.zavar, salicylátok,

Pupilla méret különböző intoxikációkban Opiátok, clonidine, chloralhydrat: tőszúrásnyi, reaktív Barbiturát: szűk, reaktív Amfetamin, kokain, atropin: tág

A terápia fő céljai Normovolaemia Normoglycaemia Normothermia Az agyi perfúzió normalizálása Agyoedema megelőzése Görcsgátlás

Emelkedett IC (intracraniális)nyomás csökkentése A fej középvonalban, 30 fokban megemelt felső test Hyperosmolaris terápia: Mannisol 20%: 0,25-0,5 g/ttkg Hyponatraemia kerülése: isotoniás oldatok • Nagy dózisú steroid: 3-5 mg/kg metilprednizolon, vagy 0,25-0,5 mg/kg dexametazon Légzéstámogatás: nem cél a hyperventillatio, cél pCO2: 35-45 Hgmm Görcsgátlás

Képalkotó – CT/MR? Trauma az anamnézisben Fokális vagy hemi tünetek Bántalmazás gyanúja MR – pontosabb, nincs sugárterhelés, de drágább, nehezebben elérhető, hosszadalmasabb

Transzport – hogyan, hova? mentő Légútbiztosítás Dehidrálás, görcsgátlás GCS - indulás, átadás Képalkotó ne maradjon későbbre Intenzív osztály Trauma: legyen CT és neurotraumatológus ügyeletes