H1N1 fertőzéshez társuló szeptikus shock Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

Anamnézis - 55 éves nőbeteg + súlyos elhízás, hypertonia - egy hete influenza-szerű tünetek ceftibuten állapotromlás nehézlégzés → Sürgősségi Ambulancia

Sürgősségi ambulancia - tachycardia, tachypnoe, dyspnoe - vérnyomás normál tartományban (MAP 62 Hgmm) - vérgáz: PaO2 87 Hgmm PaCO2 41 Hgmm pH 7,27 HCO3 19,3 mmol/l BE -7,8 mmol/l Hgb 12,4 g/dl SaO2 95% ScvO2 81% - procalcitonin gyorsteszt > 10 ng/ml - mellkas röntgen

c(atelectotrauma),

ITO felvétel és első 6 óra - súlyos hypoxaemiás légzési elégtelenség miatt → azonnal intubálás, gépi lélegeztetés megkezdése - artériás kanül - centrális vénás kanül - hypotenzió, keringési elégtelenség miatt (MAP 58 Hgmm, cvp 9, Hgmm, laktát 6,6, pH 7,27, ScvO2 81% ) → volumen reszuszcitáció → noradrenalin infúzió - mikrobiológiai mintavételek (virológia is) - empirikus széles spektrumú antibiotikus indítása (ATS) → piperacillin+tazobactam 3x4,5g, levofloxacin 2x500 mg - antivirális kezelés → oseltamivir 2x150 mg

Az első 24 óra - légzéstámogatás: PCV, FiO2 100%, PEEP18, Pi 32, Vt 420, → vérgáz: PaO2 86 Hgmm PaCO2 40 Hgmm pH 7.3 HCO3 19,9 mmol/l BE -6,7 mmol/l Hgb 11,8 g/dl laktát 6,9 mmol/l ScvO2 70% - keringéstámogatás: folyadék (500 ml HES, 1000 ml Ri) noradrenalin 6-12 mcg/min → vérnyomás: MAP 72 Hgmm - diurézis: CVVHDF

Az első 24 óra - laboreredmények: UN 21 creat 473 Bi 14,6 GOT 90 GPT 66 AP 149 GGT 622 procalcitonin 102 fvs 4030 hgb 14,6 htk 44 tct 298

Az első 24 óra súlyossági pontszámai APACHE II 30 pont Kórházi halálozási rizikó 70,3% Diagnózisra korrigált kórházi halálozási rizikó 72,6% SOFA score 12 pont Lung Injury Score (LIS) 3,67 pont

Az első 24 óra - nagy halálozási rizikójú súlyos szepszis, szeptikus shock, többszervi elégtelenség (légzés, keringés, vese) → invazív haemodynamikai monitorozás PiCCO-val → aktivált protein C infúzió (24 mcg/kg/ó)

Kórlefolyás - keringés 1. 2. 3. 4. 5. P (ütés/perc) 158 88 156 89 145 SAP (hgmm) 87 126 110 150 120 DAP (hgmm) 42 51 55 62 60 MAP (hgmm) 55 76 75 78 89 CI (l/perc/m2) 2,6 4,1 4,0 3,9 3,3 SVI (ml/perc/m2) 21 47 25 45 24 SVRI* 1463 1226 1312 1592 1958 dPmax (Hgmm/sec) 1110 1850 1490 2160 970 CFI (l/perc) 4,6 5,9 6,6 5,3 4,6 ITBVI (ml/m2) 699 854 746 905 895 EVLWI(ml/kg) 9 9 9 7 7 CVP (Hgmm) 13 13 12 14 12 ScvO2 (%) 83 74 72 82 81 laktát (mmol/l) 3,6 1,9 2,0 2,2 1,6 noradrenalin** 10 25 40 40 16

Kórlefolyás - légzés - PCV, FiO2 100%, PEEP 18, PC 28, Vt 486 ml - vérgáz: PaO2 58 Hgmm PaCO2 40 Hgmm pH 7,38 HCO3 24,8 mmol/l BE -3,5 mmol/l Hgb 12,3 g/dl laktát 3,6 mmol/l ScvO2 70% → recruitment manőverek sikertelenek → hasra fordítás

Kórlefolyás - légzés a PaO2 és FiO2 alakulása hasra fordítás hatására: háton fekve hason fekve FiO2 PEEP PaO2 FiO2 PEEP PaO2 1. 100 18 68 100 18 232 2. 100 20 73 100 20 115 3. 100 14 110 80 14 179 háton fekvő helyzetbe visszafordítás hatására hason fekve háton fekve 1. 60 12 145 100 20 180 2. 40 8 104 80 14 112 3. 50 NA 83 100 NA 79

Kórlefolyás - micro eredmények - trachea váladék: Streptococcus pneumoniae - haemokulturák (4 db): negatívak - vizelet: negatív, Legionalla ag. negatív - nazopharyngealis minta: 2009 H1N1 rtPCR pozitív → antibiotikum deescalatio: Ceftriaxon 8 napig Oseltamivir 10 napig

Kórlefolyás - légzés - 10. nap → APRV üzemmód Phigh26, Thigh3 Plow10, Tlow1 - 13. nap → methylprednisolon (15 napig) - 18. nap → percutan tracheostoma

Kórlefolyás - nosocomiális infekciók - VAP MDR Pseudomonas aeruginosa a trachea váladékban → inhalációs colistin - majd ismételt colonizációk MDR Pseudomonas aeruginosa a vizeletben → nem kezeljük

Kórlefolyás - 21. nap → szedálás felfüggesztése tudata csak 12 nap múlva vált hozzáférhetővé tetraparesis "critical illness neuro-myopathia" - 39. nap → mobilizálás megkezdése - 43. nap → sikeres és végleges elválasztás a lélegeztetőgéptől - 45. nap → tracheostomás kanül eltávolítás - összesen 22 alkalommal dializáltuk, majd diurézise megindult - 53. nap → átadás belgyógyászati osztályra

Összefoglalás 1. tipikus H1N1 infekció víruspneumonia bakteriális felülfertőződéssel súlyos ARDS, mely rescue intervenciókat tett szükségessé gastrointestinális zavarok elhúzódó tudatzavar, CIN 2. súlyos szepszis, szeptikus shock, többszervi elégtelenség keringésstabilizálás invazív haemodynamikai monitorozás mellett infekció kontroll CVVHDF aktivált protein C