Egynapos sebészet: hazárdírozás, vagy biztonság? SZINT 2010 Szeged Egynapos sebészet: hazárdírozás, vagy biztonság? Gál János Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika

Egynapos sebészet elterjedése Az idő pénz Gazdasági nyomás Sebészeti/anesztéziai technikák fejlődése 70’-es évek: egészséges beteg-egyszerű műtét Napjaink: ASA I-III és összetett műtét Betegelégedettség Mortalitás és major morbiditás egyelőre ritka Az elmúlt 20 évben az egynapos sebészet mind elterjedésében, mind invazívitásában jelentős fejlődést mutatott. Térnyerésének fő mozgatórugói: költséghatékonysága, betegelégedettség, nosocomialis infekciók kisebb veszélye és kivitelezhetősége (a minimál invazív sebészeti technikák elterjedése és az újabb rövid hatású anesztetikumok elérhetősége). A tapasztalt alacsony mortalitási és morbiditási mutatókon felbátorodva napjainkban újraértékelik a szelekciós követelményeket és feszegetik az egynapos beavatkozások lehetőségének határait.

A kérdés: Meddig mehetünk és vannak még határok? A feltett kérdéssel a szakirodalom élénken foglalkozik. Az egynapos sebészet jelentős csúcsokat hódított meg, azonban megfelelő kvalitású és mennyiségű evidencia hiányában még nem tudjuk, hogy hol helyezkedik el a halálzóna. Qadir N. Current Opinion in Anaesthesiology 2007, 20:503–507

Az előadás témái Egynapos sebészet Rizikó-faktorainak áttekintése Kimenetelének értékelése Szövődmények megelőzése

A potenciális rizikófaktorok A beteg A műtét Az anesztézia A létesítmény Ezek kombinációja határozza meg a kimenetelt Az egynapos sebészet rizikójának felmérésekor 2 kérdést kell megválaszolni: 1) amennyiben a beavatkozást hagyományosan kórházban végeznék el különbözne-e a rizikó az egynapos sebészet esetén észlelttől. 2)Milyen prediktorok alapján állapítható meg a rizikó egynapos sebészet esetén? Úgy tűnik 4 döntő faktor kombinációja határozza meg a rizikót.

A beteg Társbetegségek, kompenzáció foka Életkor (<52 hét,>85 év) Autonómia BMI (>30 ?) Szociális/kulturális háttér Kísérő, otthoni megfigyelő biztosítása A társbetegségek hatására a későbbiekben térünk ki. Az életkor önmagában nem szignifikáns rizikófaktor, azonban a vele járó kísérőbetegségek, a kommunikációs készség csökkenése (hallás, látáscsökkenés), bizonytalanságérzés igen. Ugyanakkor az otthoni környezettől történő elszakítás lerövidítése előnyös lehet a posztoperatív kognitív zavarok mérséklésének szempontjából. A koraszülött csecsemők esetén magasabb a rizikó, gyakoribb a posztoperatív apnoe, bradycardia. Amennyiben a kisded >52 hetes ez a rizikó csökken, így ennél fiatalabbaknál lehetőség szerint a beavatkozás halasztása javasolt. Az evidenciák egyre inkább azt mutatják, hogy obesitas esetén a perioperatív szövődmények , problémák leginkább az intra- és a korai posztoperatív időszakban következnek be. Így míg korábban 30-as BMI már az 1napos sebészet kontraindikációját jelentette, manapság már 40-es sőt 50-es BMI is elfogadott. 343 átlagosan 44,5-ös BMI-jű betegből mindössze 3-nál volt szükség hospitalizálásra, ugyanakkor a jelentősebb postop fájdalom miatt a betegek fele örült volna, ha éjszakára bent maradhatott volna. Watkins BM. Obesity Surg 2005;15:1045-1049

Társbetegségek, kompenzáció foka ASA osztályozás már nem kizáró kritérium Ami számít: mennyire kompenzált/stabil Rizikó: CAD, HT, CHF, COPD, asthma, dohányzás, obezitás, OSAS, GERD Intraoperatív cardiovascularis Postoperatív respiratorikus szövődmények A felhalmozódó szakirodalom alapján, az eddig kizárási kritériumként szerepelő ASA III esetén nem rosszabb a posztoperatív morbiditás, a nem tervezett felvétel és hospitalizálás aránya, csak a minor morbiditás (fájdalom, hányás) gyakoribb. A kardiológiai intervenciós és pharmakológiai ellátás fejlődésével egyre több cardiovascularis betegségben szenvedő , de stabil állapotú betegnél végezhető el biztonsággal az egynapos sebészeti beavatkozás, azonban kiemelendő, hogy instabil állapot esetén bentfekvő/kórházi ellátás és kardiológiai kivizsgálás kötelező. A hypertóniás betegek, akik gyakran beállítatlanok magasabb szövődmény rizikóval rendelkeznek, mint a coronaria betegek. CHF továbbra is magas rizikófaktort jelent, NYHA > 2 kizáró kritérium. Aorta stenosis kizáró kritérium. COPD-asthma esetén légzésfunkció (akutan tünetes betegeknél kötelező) és vérgáz szükséges.Dohányzás preop.6-8 héttel elhagyandó. Instabilitás jelei esetén (köhögés, fokozott szekréció, steroid dependencia, légzéstámogatás igénye)az egynapos sebészeti ellátás kontraindikált. OSAS számos kísérőbetegséggel is jár (obezitás, HT, cardiovasc.betegségek, anatomiai elváltozás-nehéz intub). OSAS igen magas rizikót jelent, polisomnographiás lelet szükséges. Postoperatív ellátás CPAP-ot igényel. Egynapos sebészetre kivizsgált, beállított, monitorozott formája is csak limitáltan alkalmas, az is csak igen nagy körültekintés mellett. Gandhimani P. Surgery 2006;24:346-9

Az aneszteziológiai ambulancia szerepe kardinális!

A műtét Lokalizációja és időtartama Invazivitásának foka ált-sebészet, FOG, urológia Invazivitásának foka Folyadék-háztartás Hypothermia Posztoperatív fájdalom Szövődmény rizikó Vérzés, vizelet retentio A képen a DaVinci robotsebészeti rendszer látható. A technika fejlődésével –elsősorban a laparoscopia területén- korábban szigorúan kórházi hátteret igénylő műtétek váltak kivitelezhetővé az egynapos sebészet keretein belül. Pld laparoscopos nephrectomia. A minimál invazív technikákkal drámai módon csökkent a vérzés, szövetsérülés, fájdalom és sebészeti morbiditás mértéke. De ne felejtsük, vannak határok, és a beteg javát nem feltétlen a műtét kivitelezhetősége jelenti.

Milyen műtét végezhető el egynapos sebészetben? British Association of Day Surgery Directory "Az orvos vagy mérnök, annyira szabad gondolkodásban és cselekvésben, amennyire érti a dolgát." John Dewey amerikai filozófus British Association of Day Surgery Directory tartalmazza az egynapos sebészet keretében kivitelezhető beavatkozások listáját. Dewey mondásának szellemében azonban ez a lista évről évre bővül.

Az anesztézia GA szükségessége Endotrachealis intubálás szükségessége Lehetőleg LA vagy RA: Pajzsmirigyműtét: LA Major ortopédiai műtétek: RA RA előnyök? Jobb analgesia, hányás↓

Centralis neuraxialis blokk és perifériás idegblokk esetén Kevesebb a fájdalom Kevesebb analgetikum kell a posztop.időszakban Rövidebb a PACU idő Kevesebb a hányás Hosszabb a teljes ambuláns sebészeti ellátási idő Spencer SL et al. Anesth Analg 2005;101:1634-42

Anesztézia: protokollok Tájékoztatás/beleegyezés Éhgyomor Preoperatív állapotfelmérés Személyzeti, felszereltségi feltételek, monitorozás Poszt-anesztézia ellátás és fájdalomcsillapítás Elbocsátási kritériumok (Aldrete Score) Utánkövetés !!! Minőségbiztosítás Az aneszteziológus feladatköréhez tartozik a fentiek ellenőrzése. Kiemelendő: éhgyomor változott: 2-3 órával műtét előtt tiszta folyadék még fogyasztható. Felszereltség: monitorozás, technikai karbantartás ellenőrzése, back-up rendszerek, szívás, elektromosság, veszélyes hulladék tárolása, hőmérséklet ellenőrzése-melegítés lehetősége (hypothermia kivédése), megfelelő gyógyszerpark (rövid hatású gyógyszerek). A felmérések alapján az egynapos sebészet legtöbb szövődménye gondos monitorozással (pulzoxymetria) elkerülhető lett volna. Monitorozás az anesztézia fajtájától függetlenül minden esetben kötelező!

A létesítmény Önálló (elszigetelt) Kórházhoz integrált Office-based Távolság sürgősségi ellátástól A terület szociális hálózata Halálozás/100.000 műtét: 9,2 office-based létesítmény 0,78 egynapos sebészeti központ Office-based: ambulanciákon, lakásokban Vila HJ. Arch Surg 2003;138:991-5

Az előadás témái Egynapos sebészet Rizikó-faktorainak áttekintése Kimenetelének értékelése Szövődmények megelőzése

Kimenetel értékelése Mortalitás: igen ritka (0,004%?) Major morbiditás: 1:1455 AMI, PE, légzéselégtelenség, cerebrovasc. Minor morbiditás: gyakori Hányás, fejfájás, fájdalom, szédülés Wu CL. Anesthesiology 2002;96:994-1003 Fleisher LA.Arch Surg 2004;139:67-72

Kimenetel: hol vannak az adatok? Nemkívánatos esemény (AE) Posztoperatív tartózkodás elnyúlása Nem tervezett hospitalizálás (1, 7, 30 nap) Újrafelvétel Reoperáció Posztoperatív beteg funkció Beteg elégedettség A kimenetelre vonatkozó adatok egyelőre egy fekete dobozban vannak még kiértékeletlenül. Nincs megfelelő utánkövetés, a morbiditást eltérően definiálják, az utánkövetés időtartama változó (1,7,30 nap?) , a sebészt kérdezik meg, vajon összefügghet –e a morbiditás a műtéttel. AE: hányás, vérzés, cardiorespiratorikus szövődmény…

Az előadás témái Egynapos sebészet Rizikó-faktorainak áttekintése Kimenetelének értékelése Szövődmények megelőzése

Csapatmunka A beteg Az aneszteziológus A sebész A személyzet A környezet Nos, ha nem is egy nő, de a csapat. Itt nincs egyéni teljesítmény, mindenki sikere a többiek hozzáértésén és körültekintésén alapul. Minden lánc olyan erős mint a leggyengébb láncszeme.

Összefoglalás A kivitelezhető nem egyenlő a beteg javával Kumulálódó rizikófaktorok Hosszú távú kimenetelről nincs adat Precízen szervezett, magas szintű csapatmunka szükséges Ismerjük korlátainkat

„Úgy tanultuk, hogy a tehetség biztosítja a lehetőségeket „Úgy tanultuk, hogy a tehetség biztosítja a lehetőségeket. Néha viszont úgy tűnik, hogy az erős vágy biztosítja nem csak a lehetőséget, hanem magát a tehetséget is!”   Eric Hoffer amerikai filozófus (1902-1983)