Az élődonoros veseátültetés előnyei Dr. Molnár Miklós Zsolt egyetemi tanársegéd Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest

Az élődonoros veseátültetés előnyei Dr. Molnár Miklós Zsolt Semmelweis Egyetem ÁOK Transzplantációs és Sebészeti Klinika Budapest

Az élődonoros veseátültetés jelentősége Betegtúlélési esélyek az ESRD kezelése során Vesetranszplantációs trend a fejlett világban - LRD Mi a magyar valóság, hol tartunk ? Donorszám növelés lehetőségei Konklúzió

Relative Risk of Mortality† for First Cadaveric Transplant versus WL Dialysis Patients First cadaveric transplant patients: n=23,275 WL dialysis patients: n=46,164 2.84 Equal risk Equal survival Reference: WL dialysis Relative risk (RR) of death 1 0.32 Transplant 0 106 183 244 365 548 Days since transplantation (equal time since WL) †Adjusted for age, gender, race, end-stage renal disease cause, WL year, region and time to WL WL = wait listed Wolfe RA, et al. N Engl J Med 1999;341:1725–30 Copyright © Massachusetts Medical Society. All rights reserved

Death Rates by Vintage: Dialysis versus Transplantation Deaths per 1000 patient years Deaths per 1000 patient years 60+ 48–60 36–48 60+ 24–36 12–24 48–60 6–12 36–48 3–6 24–36 0–3 12–24 Dialysis vintage (months) 3–6 6–12 0–3 Transplant vintage (months) Overall death Cardiac death Meier-Kriesche H-U, et al. Kidney transplantation halts cardiovascular disease progression in patients with end-stage renal disease. Am J Transplant 2004;4:1662–8 Blackwell Publishing Ltd

Overall Annual Adjusted Death Rates Annual death rate (%) Overall death during dialysis1 16.1 Death on the waiting list1 6.3 Death with a functioning graft2 2.81 Death after graft loss2 9.42 1Wolfe RA, et al. N Engl J Med 1999;341:1725–30 2Kaplan B, et al. Am J Transplant 2002;2:970–4

Vesetransplantációk, várólistán lévők és dializáltak megoszlása az USA-ban (1990-2004)

Vesetúlélés cadaver transzplantáció esetén a dialízisen töltött idővel összefüggésben (n= 56587) Pretransplant Dialízis idő (hó) preemptív < 6 6-12 12-24 24+

Outcomes are Superior for Living Versus Deceased Donor Transplantation, so Living Donation is the Optimal Choice 1987–1995 1996–2006 100 100 80 80 60 60 Graft survival (%) 40 40 1996 2006 HLA-identical sibling Spouse Parent Cadaver 3587 801 5081 60,035 5412 6568 8112 89,894 20 20 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 Time post-transplant (years) Kaneku H. In: Terasaki P. Clinical Transplants 2006, p 14

Projected Life Expectancy in ESRD Patients Cleared for Transplant 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Treatment (transplant or maintenance dialysis) after 2 years of dialysis following onset of ESRD Living transplant Non-ECD transplant ECD transplant Projected life expectancy (years) Maintenance dialysis (cleared for transplant) 18–39 40–54 55–64 65+ Patient age (years) ESRD = end-stage renal disease ECD = expanded criteria donor Schold JD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:532–8

Competing Risks: Dialysis Time and Treatment Modality by Age 45 40 35 30 25 20 15 10 5 Living transplant Non-ECD transplant ECD transplant Treatment (transplant or maintenance dialysis) after 2 years of dialysis following onset of ESRD Maintenance dialysis Treatment (transplant or maintenance dialysis) after 4 years of dialysis following onset of ESRD Projected life expectancy from the onset of ESRD (years) 18–39 40–54 55–64 65+ 18–39 40–54 55–64 65+ Patient age (years) ESRD = end-stage renal disease ECD = expanded criteria donor Schold JD, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:532–8

Kumulatív túlélés (beteg és graft) : Dial. idő< 1év Dial. idő 1-3 év : Dial. idő > 3 év Kumulatív túlélés (beteg és graft) Log Rank: p<0.001 Követési idő (hónap)

Az élődonoros veseátültetés jelentősége Betegtúlélési esélyek az ESRD kezelése során Vesetranszplantációs trend a fejlett világban - LRD Mi a magyar valóság, hol tartunk ? Donorszám növelés lehetőségei Konklúzió

Donor Type by Year of Transplantation, US 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 DCD ECD SCD Living donor Number of transplants 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Year of transplantation DCD = donor after cardiac death / non-ECD ECD = expanded criteria donor SCD = standard criteria donor 2006 OPTN/SRTR Annual Report 1996–2005 http://www.optn.org/AR2006/default.htm (accessed 17 Aug 07) The data and analyses reported in the 2006 Annual Report of the U.S. Organ Procurement and Transplantation Network and the Scientific Registry of Transplant Recipients have been supplied by UNOS and Arbor Research under contract with HHS. The authors alone are responsible for reporting and interpreting these data; the views expressed herein are those of the authors and not necessarily those of the U.S. Government.

Aktív élődonor program, Norvégia

Kidney transplantation in Sweden 1976–2006 five-fold increase (30–150) LD Kidney Transplantation Has Been Increasing in Absolute and Relative Numbers Kidney transplantation in Sweden 1976–2006 five-fold increase (30–150) 350 300 250 200 150 100 50 Cadaveric donor Living donor Transplants 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Year

Az élődonoros veseátültetés jelentősége Betegtúlélési esélyek az ESRD kezelése során Vesetranszplantációs trend a fejlett világban - LRD Mi a magyar valóság, hol tartunk ? Donorszám növelés lehetőségei Konklúzió

A Distribution and no. of pts. on RRT / year in Hungary (1995-2007)

Vesetranszplantációk száma Magyarországon, cadaver és élő

Cadaveric kidney transplantation p.m.p in Europe, 2007

A dialízis kezdetétől a vesetranszplantációig eltelt idő Budapest

Élődonoros vesetranszplantációk száma p.m.p. 2003 14,5 1,3 19,1 2,1 8,1 7,4 11,9 1,2 0,9 4,9 4,7 4,4 2,2 14,4 4,9 0,5 7,1 0,9 4,1 4,2 1,9 1,4 3,8 16,4 7,2 2,5

Living donor kidney transplantation in Hungary

LRD Tx / Total - Situation in Europe Country Transplants from living donors/total kidney transplants (%) Georgia 100.0 Iceland Romania 89.5 Syria 74.4 Turkey 70.5 Bulgaria 66.6 Sweden 44.0 The Netherlands 39.4 Norway 38.0 Switzerland 32.8 United Kingdom 29.3 Greece 29.2 Denmark 28.0 Germany 19.2 Country Transplants from living donors/total kidney transplants (%) Slovakia 13.5 Portugal 10.5 Croatia 9.6 Austria 8.6 Belgium 8.2 France 7.6 Czech Republic 6.6 Italy 5.7 Hungary 4.8 Spain 4.0 Estonia 3.4 Finland 3.0 Poland 2.5 Ireland 1.5 Council of Europe Transplant Newsletter September 2006;11(1) http://www.coe.int/t/e/social_cohesion/health/NEWSLETTER_TRANSPLANT_2006.pdf (accessed 25 Sept 2007)

Patient and graft survival, LRD-KTx Budapest, 1997-2007.

Az élődonoros veseátültetés jelentősége Betegtúlélési esélyek az ESRD kezelése során Vesetranszplantációs trend a fejlett világban - LRD Mi a magyar valóság, hol tartunk ? Donorszám növelés lehetőségei Konklúzió

Lehetőségek donorszám növelésre ABO inkompatibilis vesetranszplantáció Anti-HLA antitest pozitív vesetranszplantáció Keresztdonációs programok „Jó szamaritánus” donorok

ABO-Inkompatibilis élődonoros vesetranszplantáció (ABO-iLKTx)

Japánban észlelt túlélési mutatók 1989-2001 1989-2001 között (441 beteg): 93%, 89%, 87%, 85% és 84% 1,3,5,7 és 9 éves beteg-túlélés 84%, 80%, 71%, 65% és 59% 1,3,5,7 és 9 éves graft-túlélés Hasonló eredmények mint a hisztorikus kontrollok esetében Takahashi K, 2004, Am J Transpl

SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika protokoll tervezete Védőoltások beadása basiliximab 20 mg iv. Immunadszorpció　　 Rituximab　 (375mg/m2)　　 IVIG (0.5g/kg)　　　 Célérték: anti-A/B antitest IgG, IgM <1:8 titer Tac 0.2mg/kg/nap　　　 MMF 2g/nap　　　 1g/nap　　　 Klinikai protokoll szerinti folytatás Pred 500mg/nap　　　　　 32mg/day　　 10mg/nap　　　　 -30 -10 Transzplantáció 30 90 Idő (napok) IVIG = intravenous immunoglobulin; Tac = tacrolimus; MMF = mycophenolate mofetil; Pred = prednisolone

ABO-iLTX Az ABO-iLKTx-k rövidtávú eredményei több mint 90%-os graft túlélést eredményeznek a modern immunszuppresszív terápia hatására Az ABO-iLKTx egy elérhető opció kell legyen azon betegek részére, akik kizárólag ABO inkompatibilis élődonorral rendelkeznek Since the introduction of MMF, graft survival has improved and the incidence of IF/TA and TGP has decreased. Furthermore, the incidence of AMR has significantly decreased since the rituximab induction has been employed.

Anti-HLA Antitest-Pozitív Recipiens

Hosszútávú nemzetközi eredmények – 9 éves követés Graft túlélés: 1 év: 89.9% vs 97.6% 5 év: 69.4% vs 80.6% Pozitív Xmatch graft féléletideje: 6.8 év Celluláris rejekcióra korrigálva, preszenzitizált betegek graft túlélése rosszabb volt: HR = 2.6, 95% CI.: 1.06-6.4 Túlélés hasonló volt a két csoport között: HR = 1.96, 95% CI.: 0.6-7.0 Negatív prediktorok voltak: kor, nem, rassz, BMI, pretranszplant diabetes, megelőző Tx, indukció típusa, acut rejectió Haririan A., 2009, Am J Transpl, 9: 536-542

Hosszútávú nemzetközi eredmények – 9 éves követés Kontroll és preszenzitizált csoportban 41-41 beteg 9 éves követés Nincs különbség a követési idő alatt a betegek se kreatinin értékében Haririan A., 2009, Am J Transpl, 9: 536-542

SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika protokoll tervezete IVIG (0.1g/kg)　　　 Védőoltások beadása Immunadszorpció　　 Rituximab　 (375mg/m2)　　 Célérték: T- és B-sejt FXM channel shifts kevesebb lesz, mint 300 Tac 0.2mg/kg/nap　　　 Thymo 1.5 mg/ttkg/nap MMF 2g/nap　　　 1g/nap　　　 Klinikai protokoll szerinti folytatás 500mg/nap　　　　　 Pred 32mg/day　　 10mg/nap　　　　 -30 -10 Transzplantáció 30 90 Idő (napok) IVIG = intravenous immunoglobulin; Tac = tacrolimus; MMF = mycophenolate mofetil; Pred = prednisolone Thymo = Thymoglobulin

Anti-HLA Antitest-Pozitív Tx Az preszenzitizált betegek 1 és 5 éves graft túlélési esélyei 90% és 70% a modern immunszuppresszív terápia hatására Kevés hosszú követési idejű vizsgálat A betegek túlélési esélyei nem különböznek a klasszikus transzplantált betegek túlélésétől A deszenzitizáció egy elérhető opció kell legyen azon betegek részére, akik kizárólag pozitív keresztpróbás élődonorral rendelkeznek Since the introduction of MMF, graft survival has improved and the incidence of IF/TA and TGP has decreased. Furthermore, the incidence of AMR has significantly decreased since the rituximab induction has been employed.

Az élődonoros veseátültetés jelentősége Betegtúlélési esélyek az ESRD kezelése során Vesetranszplantációs trend a fejlett világban - LRD Mi a magyar valóság, hol tartunk ? Donorszám növelés lehetőségei Konklúzió

Az élődonoros veseátültetés és a donoralkalmasság irányelvei European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation, Endorsed by: ERA-EDTA and ESOT Nephrol Dial Transplant, 2000, Suppl. 7. II.3. Living Kidney donors a.) Use of kidneys from „living donors” is recommended for renal transplantation whenever possible and is supported by especially favourable result obtained after transplantation (Evidence Level B)

Támogatja-e a fejlett országokban a társadalom az élődonoros vesetültetést? Igen , felmérések szerint a donáció egyike a legnagyobb elismerést érdemlő önzetlen, humánus cselekedeteknek. „The decision to offer without reward a part of one’s own body for the health and well-being of another person here precisely lies the nobility of the gesture, a gesture which is a genuine act of love” (II. János Pál, Róma, 2000, Congress of Transplant Society)

Érdemes-e támogatni hazánkban az élődonoros veseátültetést? Igen: mert a helyzet Magyarországon sem más, és az ország a fejlett világhoz tartozik. ( még….) mert a végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő beteg számára a legjobb életkilátást a hamar elvégzett veseátültetés nyújtja, ezen belül a legjobb eredményt pedig az élődonoros átültetés biztosítja !! mert a jogi és szakmai szabályok betartásával a donor kockázatvállalása minimális, elfogadható. Igen Mert a társadalom egészségügyi közkiadását a veseátültetés jelentősen csökkenti.

A teljes élet

Why Are There Not More Living Donors? Jonas Wadström Department of Transplantation Surgery, University Hospital, Uppsala, Sweden

Why Are There Not More Living Donors? Multifactorial reasons: Ethical (donor risk and morbidity) Religious Socio-legal Cultural Economic Medical inertia

Economic Reasons (cont.) Doctors disincentives Strong economic motives for keeping a patient on dialysis versus preparing for pre-emptive transplantation

Doctors’ Disincentives Doctors’ fee (€) for dialysis and transplantation Germany Switzerland Sweden US One dialysis session 12–15 30–50 17 12–17 3 months’ dialysis 470–590 1170–1950 660 468–663 One post-transplantation follow-up 50 70 47–71

Economic Reasons (cont.) Doctors’ disincentives It is 20–40 times more profitable to have a dialysis patient then a transplanted patient in your outpatient clinic A dialysis patient has dialysis three times a week A stable transplanted patient is seen 1–2 times quarterly

Economic Reasons (cont.) Dialysis units have high fixed costs, therefore utilisation of capacity is important Total cost Profit Cost (€) Revenue Fixed costs Utilisation (%) 100

Economic Reasons (cont.) Doctors’ disincentives We can not expect someone to cut of the branch they are sitting on Patients in dialysis would suffer if the incentive to provide good quality dialysis treatment would be removed

Economic Reasons (cont.) Doctors’ disincentives Strong economic motives for keeping a patient in dialysis versus preparing for pre-emptive transplantation No economic incentives to promote LD transplantation (education, removing donor disincentives, improving donor care etc) Economic disincentives for expanding donor pool (ABO and positive crossmatch, laparoscopic nephrectomy etc)

Why Are There Not More Living Donors? We have not tried hard enough to provide the best treatment option for patients with ESRD LD We need to work hard with all aspects of living donation

Cost of Renal Graft Maintenance vs Graft Loss and Return to Dialysis (RTD) (US) Retrospective chart analysis Transplant and follow-up (months 1 to 12) Graft maintenance (months 12 to 24) Cost ($) Graft failure and RTD (months 1 to 12) Using data from the United States Renal Data System (USRDS) for the years 1995 to 1999, Yen et al (2004) compared the cost of graft maintenance after the first post-transplant year with the cost of graft failure and subsequent return to dialysis. The first year cost of transplantation was $87,400; however, the annual maintenance cost of a functioning transplant was only $13,749 beyond the first year. By contrast, the cost of transplant failure and return to dialysis was $134,930 for the year following graft failure (EF Yen, oral communication, July 2005). The authors noted that patients in this situation face a strikingly increased risk of death and limited opportunity for retransplantation, adding that “several studies have linked immunosuppression noncompliance to increased transplant failure risk in kidney transplantation.” Adapted from Yen EF, et al. Am J Transplant. 2004;4(10):1703-1708. Reference: Yen EF, Hardinger K, Brennan DC, et al. Cost-effectiveness of extending Medicare coverage of immunosuppressive medications to the life of a kidney transplant. Am J Transplant. 2004;4(10):1703-1708.

This House Believes That Living Donation Should Always be First Choice for a Patient with Chronic Kidney Disease ( ESOT, Prague, 2007 ) Superior long-term outcomes with living versus deceased donor transplantation Quality of organs from deceased donors is variable LD outcomes may vary by patient characteristics (including time spent on a waiting list) Living donation increases access to deceased donor organs for patients on the waiting list Timing of living donor transplantation surgery can be optimised (BTS guidelines) Incompatible living donor transplantation is costly and may result in more complications, but offers survival benefits superior to dialysis Long-term donor risks are uncertain, but appear small