Műtői előkészítő + ébredő: elengedhetetlen, vagy luxus Babik Barna Szegedi Tudományegyetem Aneszteziógiai és Intenzív Terápiás Intézet

1940’: USA, nővérhiány a második világháborúban 1950’: USA, szövődmények nagy többsége közvetlenül a műtét/anesztézia után lép fel 1960’: Németország, fentanyl 1970’: Összetett műtétek, magas kockázatú betegek 1980’: Recovery room, Post Anesthesia Care Unit, Posztoperatív őrző

Posztoperatív őrző kialakítása

A ragtapasztól a alapvető életfunkciókban önellátásig „a műtét klinikai végétől a farmakológiai és kórélettani végéig”, (új) egyensúlyi helyzet megteremtéséig

Ajánlások, 1990-2010 Ilias W. Postoperative Care Logistics, Liability and Practical Guidance. In: APICE, ed. A Gullo, Fogliazza, Milano, 453-464, 1994. Prien T., Van Aken H. Die unmittelbar peri-operative Phase als Bestandteil der Anästhesie. Der Anaesthesist 46:109-113, 1997. Leykin Y., Costa N., Gullo A. Recovery room. Organization and clinical aspects. Minerva Anesthesiol 67:54-59, 2001. Mellin-Olsen J., Sulliven E., et al. Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. Eur J Anaesthesiol 24:479-82, 2007. Vimláti L., Gilsanz F., Goldik Z. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care: Working Party on Post Anaesthesia Care. Eur J Anaesthesiol 26:715-21, 2009.

Pavillon rendszer Műtői beosztás rendszere Sajátságos finanszírozás

Posztoperatív őrző feladatai Bármilyen sebészeti/aneszteziológiai beavatkozás után, A betegek biztonságos ellátása pár óra időtartamra 2. Korai szövődmények megelőzése, felismerése, kezelése/kezelésének megkezdése. 3. A betegek továbbküldése „osztályozva” paramétereik alapján (osztály, intenzív, otthon, HDU, vissza a műtőbe)

Posztoperatív őrző kialakítása Közel a műtőkhöz, intenzív osztályhoz Képalkotó, laboratóriumi vizsgáló lehetőség legyen elérhető, röntgen a betegágynál Nyitott betegmegfigyelő rendszer (1-)1,5-2 ágy műtőnként 1 izolálható ágy Betegágyanként oxigén, levegő, szívás, elektromos csatlakozók Az ágyak legyenek jól megközelíthetőek

Posztoperatív őrzők tárgyi felszerelése Invazív út megteremtésének feltételei: perifériás és centrális véna, artéria Légútbiztosítás: oro-, nasopharyngeális, ET tubusok, váladékszívás Légzés/lélegeztetési terápia: invazív és nem-invazív lélegeztető gép gyógyszerporlasztók minden ágynál bronchofiberoszkóp sz.e. gyorsan elérhető Keringés támogatásához: Infúziós pumpák, PM, defibrillátor Monitor: EKG, noninvazív automata vérnyomás mérő invazív vérnyomás mérő lehetőség pulzoximéter elektromos hőmérő lélegeztető gép monitora (legalább: ETCO2, FiO2, VT, f) ágyanként vérgáz Egyéb: mellkas csövezés, sebkezelés eszközei, életmentő kocsi

Posztoperatív őrzők személyi felszerelése Orvos: Aneszteziológus teljes munkaidőben Aneszteziológus és sebész rezidensek létszám: 1/12 ágy Nővér: Aneszteziológus asszisztens Intenzíves nővér Tapasztalt osztályos nővér Tudnia kell: légútbiztosítás, ALS, seb/drain kezelés, sterilitás szabályait létszám: 1/1-3 ágy Nagyforgalmű posztoperatív őrzőkben szükséges még segéd nővér, és adminisztrátor is

Posztoperatív betegfelügyelet működése: transzport „Veszélyes üzem” Nincs / Kevés / Tönkrement / Kifogyott / Nem működik / Leesett / Hova lett ?!!! Monitorozás Vénás út Életmentő gyógyszerek Életmentő felszerelés Fájdalomcsillapítás Oxigén Lélegeztető gép Infúzió, volumen Mellkas-, nyákszívás Tilt down/up pozíció Hideg Lift (=várakozás, és az eddigiek hatványozottabban az izoláltság miatt) Hozzátartozók „sorfala” Munkavégzés vége Az aneszteziológus mindig kísérje el a beteget, és adja át felelős orvosnak az őrzőben!

Posztoperatív őrzők normál tevékenysége Érkezés után azonnal: Átadás – átvétel orvosi szinten Műtét lényege: Palliáció? Radikális? Tervezett lefolyás? Nem várt probléma? Anesztézia: Általános? Regionális? Beteg általános állapota? Milyen gyógyszerek? Gyógyszermennyiség? Keringés, légzés, veseműködés, hőmérséklet, folyadék egyensúly, elektrolit eltérések, vércukor, esetleg rendelkezésre álló vér, keresett-e, ennek elérhetősége? Társbetegségek Speciális vonások, pl.: nagyothallás

Betegátadás (handover, handoff, sign-out) Sokszor előfordul: Tevékenységek között Műszakok között (nőtt) 2005: 12 közlemény / év 2010 több mint 30 közlemény / 6 nónap Kalkman CJ Curr Opin in Anaesthesiol 23:749-753, 2010 Sok információ elvész, pontatlan, nem teljes Nagpal K Ann Surg 252:225-239, 2010 Mert: Hiányos tartalmilag Hibára hajlamosító a kommunikáció Nem közvetlen Olvashatatlan kézírás Rövidítések, utalások („…képest változatlan”) Irreleváns információkkal kitöltés Anderson J Jt Comm J Qual Patients Saf 36:62-71, 2010 A jó átadás: Interaktív Friss információ Pontosítás, ha kell (visszaolvasás, -kérdezés) Lehetőség az átvevőnek kérdezésre (régebbi adat) Megszakítások nélküli (belekérdezgetés, mobiltelefon…)

Érkezés után azonnal: Oxigén terápia: Általános anesztézia után mindig, regionális után, ha gerincközeli és/vagy erős szedálással jár Pulzus, vérnyomás, légzésszám (és sz. sz. egyéb, pl.: vércukor) mérése, ismétlés 5’ múlva negyedóráig, majd 15 percenként stabilitásig, utána 1 h-ként Folyadék, elektrolit bevitel és egyéb, pl.: sz. e. rövid hatású insulin Fájdalomküszöb felmérése Regionális érzéstelenítés után a motoros funkciók ellenőrzése

Poszoperatív teendők Fájdalomcsillapítás Cél: Vizuális analóg skála < 3 Hányinger és hányás csillapítása Nyugtalanság, delírium csökkentése Terápia csak hipoxia, metabolikus acidosis, alacsony vérnyomás (relatíve!), feszülő hólyag kizárása után! Didergés, reszketés, hidegrázás csillapítása Folyamatos ellenőrzés: Hajlam szövődményre? Továbbadható-e a beteg

Score rendszerek: Pont Fizikai aktivitási képesség Minden végtagjával mozog felszólításra Gyengén mozog felszólításra Nincs mozgás felszólításra 2 1 Légzés Képes mély légvételre, köhögésre Felületes, bár még éppen elégséges A-, Bradypnoe, légúti obstrukcióra hajlam Keringés Vérnyomás a normál tartomány ±20 % Vérnyomás eltérés a norm. tart. ±20-50 % Vérnyomás eltérés a norm. tart. > 50 % Tudati állapot Tiszta, éber tudat, orientált Somnolens Ébreszthetetlen Percutan oxigén-szaturáció oxigén-szat. > 92 külön oxigén nélkül oxigén-szat. > 92 külön oxigénnel oxigén-szat. < 9o külön oxigénnel Aldrete JA J Clin Anesth 7:89-91, 1995

Score rendszerek: Akaratlagos mozgás négy végtaggal a preop.-hoz hasonló Légzésszám 12-25 /perc (preop ±10 %) Pulzusszám 60-100 /perc (preop ±10 %) Vérnyomás kétszer egymás után 15 perccel preop ±20 % Oxigén szaturáció> 96 % szobalevegőn Mentális státus éber, preop.-hoz hasonló Fájdalom score ≤ 4 (12 év alatt nincs klinikai jel) Vizelet tiszta 0,5-1 ml/ kg/óra Hányinger, hányás nincs Agitáltság nincs Klinikai vérzés nincs Az aneszteziológus által rendelt labor vizsgálat rendben Prospektív klinikai tanulmány Nagy egyetemi kórház 90 napig az elbocsátás aneszteziológus által, individuálisan 90 napig nővérek által az előre elkészített score alapján 24 %-kal rövidebb PACU tartózkodás 133 ±91 vs 101 ±53 perc, p<0,05 Nem volt visszavétel Brown I J Clin Anesthesia 20:175-179, 2008

Leggyakoribb posztoperatív szövődmények: Légzési Légúti obstrukció Hipoventilláció Hipoxaemia Keringési Hipotenzió Hipertenzió Metabolikus változások

Kardiovascularis mellékhatások a poszoperatív örzőben Prospektív klinikai tanulmány Nagy forgalmú egyetemi kórház n = 18380 2 év A betegek: 87,2 %: ASA 1-2 46,1 % preoperatív betegség nincs 57 % preoperatív gyógyszerszedés nincs Műtétek: intraabdominális nőgyógyászati 17,8% nagyobb ortopédiai 13,7% Rose DK Anesthesiology 84:772-781, 1996 Gyakoriság Következménye ITO tartózkodás Mortalitás <30 nap Hipertenzió 2 % 2,6 % Tachycardia 0,9 % 4 % Hipotenzió 2,2 % Bradycardia 2,5 %

Osztály szerepe a betegáramlásban Prospektív klinikai tanulmány Nagy egyetemi kórház Cél: Osztály kihagyása hogyan befolyásolja a betegellátást és árát egynapos sebészet (LC) során Módszer: 142 beteg laparoscopia Két csoport: PACU kontroll Eredmény: A PACU csoportban a betegek 66 %-a hazament a beavatkozás napján, a kontroll csoportban 29 % (p<0,05) Az átlagos kórházi tartózkodási idő a hazamenttek között 3,2 órával rövidebb volt a PACU csoportban A posztoperatív örző idő 26 %-l hosszabb volt a PACU csoportban (NS) Egy átadás-átvétellel és egy kórházi ágy használattal kevesebbre volt szükség Nem volt visszavétel Sandberg WS. Surgery 140:372-378, 2006

Posztoperatív őrző szerepe a betegáramlásban Randomizált prospektív klinikai tanulmány Nagy egyetemi kórház Hipotézis: PACU kihagyása rövidíti az egy napos sebészet kórházi benntartózkodási időt Módszer: 270 beteg, laparoscopia, hysterocopia, arthroscopia Propofol, fentanyl, LMA, sevoflurán/desflurán (hysterocopia, arthroscopia) Propofol, fentanyl, ET, rocuronium, sevoflurán/desflurán Két csoport: PACU Fast track Eredmény: Rövidebb postoperatív kórházi benntartózkodás 123 vs 140 perc p<0,05) Nincs különbség: Hányinger, hányás, fájdalom score Az elvégzett nővéri munka (GRASP: munka mozzanat a szükséges idővel) Betegelégedettség Song D. Br J of Anesthesia 93:768-764, 2004