A vesebetegség és a hypertonia epidemiológiája Prof. Dr. Sonkodi Sándor egyetemi tanár Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos-és Gyógyszerésztudományi Centrum ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologia-Hypertonia Osztály

A vesebetegség és a hypertonia epidemiológiájának történeti áttekintése 18. század A vesebetegség és a hypertonia összefüggése Richard Bright következtetései (1836): a zsugorodó vese, a szívizom hypertrophia és a stroke (a hypertonia markerei) magas vérnyomással függhetnek össze Guy’s Hosp Rep 1836;1:394 1950-es évek Hypertonia epidemiológiája - intenzív kutatás indul Pickering GW: High Blood Pressure, Edited By Grune and Stratton, 1955, New York, London, Second edition, Churchill 1968, London 1990-es évek A vesebetegségek epidemiológiája is az érdeklődés előterébe kerül Whelton PK Curr Opin Nephrol Hypertens 1996;6:203-204 Editoral comment „Nephrology has only recently begun to attract the attention of the epidemiology community” Challenges and evolving contributions of epidemiology in nephrology and hypertension

Comorbidities in Renal Disease Patients (1999) Patients with end stage renal disease (ESRD) have significant co-morbid conditions. Hypertension is the most common co-morbid condition associated with ESRD. Diabetes is the second most common co-morbid condition associated with ESRD. Ischemic heart disease and heart failure occur in >20% of ESRD patients.   Reference: United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases – Division of Kidney, Urologic and Hematologic Diseases. USRDS Coordinating Center operated by the Minneapolis Medical Research Foundation. Internet Address: www.usrds.org United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report • WWW.USRDS.ORG

Prevalence of Hypertension In Chronic Renal Diseases Most forms of renal disease are associated with hypertension. The prevalence of hypertension in chronic renal parenchymal disease varies with each. Hypertension is most evident with glomerular diseases, in which 70% to 80% of patients are affected, including diabetic nephropathy (DN), membranous glomerulonephritis (MGN), membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN) and focal segmental glomerulonephritis (FSGN). Minimal change nephropathy (MCN) is a notable exception. Tubulointerstitial disorders such as analgesic nephropathy, chronic interstitial nephritis (CIN), medullary cystic diseases, and chronic reflux nephropathies are less commonly associated with hypertension.   Reference: Smith MC and Dunn MJ. Hypertension in renal parenchymal disease. Laragh JH, Brenner BM (Editors). Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis and Management. New York: Raven Press; 1995:2081–2102. MCN=minimal change nephropathy CIN=chronic interstitial nephritis IgA=IgA nephropathy MGN=membranous glomerulonephritis APKD=adult-onset polycystic kidney disease DN=diabetic nephropathy MPGN=membranoproliferative glomerulonephritis FSGN=focal segmental glomerulosclerosis Smith MC and Dunn MJ, in Hypertension. Laragh JH, Brenner BM. Raven Press; 1995:2081-2101.

A vesebetegség progressziójának rizikótényezői Befolyásolhatóak Nem-befolyásolhatóak Hypertonia Kor Albuminuria-proteinuria Nem Dyslipidaemia Etnicitás Hemoglobin A1C Dohányzás Anaemia Ca-P

Bármilyen kicsi vérnyomás emelkedés vesekárosodást okoz. (már a normális határokon belül is!!!)

ESRD Due to Any Cause In 332,544 Men Screened for MRFIT (The Multiple Risk Factor Intervention Trial) Adjusted Relative Risk§ ESRD Due to Any Cause in 332,544 Men Screened for MRFIT Relative risks were estimated with the proportional-hazards regression model, with stratification according to clinic and adjustment for age, race, income, serum cholesterol, number of cigarettes smoked per day, use of medications for diabetes mellitus, and previous myocardial infarction. Elevations of blood pressure are a strong independent risk factor for end stage renal disease (ESRD). To demonstrate the risks of renal failure associated with a wide range of blood‑pressure levels, 332,544 men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) were studied prospectively from 1973 to 1975. In this large cohort, followed for 16 years, 814 cases of end stage renal disease were identified. Mortality data from the MRFIT study also provided the opportunity to identify subjects in the cohort who died of ESRD without having received dialysis or a renal transplant. In this slide, there is a continual, progressive increase in the risk for ESRD from optimal blood pressure to stage 4 hypertension (22.1-fold). Hypertension stages 1 to 4 refer to the classification of adult blood pressures in the 1993 JNC-V Report.     References: Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-V). Arch Intern Med. 1993;153(2):154-183. * p<0.001 Hypertension § Men with optimal blood pressure was the reference category. Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18.

Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) Adjusted relative risk of a decline in kidney function according to quartiles of BP components among 2181 SHEP participants (placebo arm). Young JH et al., JASN 2002;13:2776-82

Végstádium veseelégtelenség prevalenciája és incidenciája az USA-ban 382.000 97%↑ 97%↑ 196.000 382.000 57%↑ 93.000 196.000 53.000 93.000 57%↑ 53.000 „If previous trends in ESRD incidence and prevalence continue, than current levels of health care resources that are devoted to the care of these patients will eventually be unable to meet the demand”. (Markov model alapján számítva 2015-re). Gilbertson DT et al., JASN 2005;16:3736-41

Renal replacement therapy in Europe ERA-EDTA registry data Prevalence of RRT per million population by ERA-EDTA Registry 1980-1999 Incidence of RRT per million population by ERA-EDTA Registry 1980-1999 van Dijk PCW et al., NDT 2001;16:1120-29

Patients starting renal replacement therapy from 1980 to 1999 according to registry of origin Distribution of primary renal disease (%) in incident patients 1980-1999. van Dijk PCW et al., NDT 2001;16:1120-29

Incident Counts & Adjusted Rates, By Primary Diagnosis Diabetes is the most rapidly rising cause of ESRD, but the hypertension rate also continues to rise. USRDS, 2004

Vérnyomás és mortalitás hemodializált betegekben

Predialysis Blood Pressure and Mortality Risk in US hemodialysis patients Port FK et al., Am J Kidney Dis 1999;33:507-517

„U” curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients Zager PG et al., Kidney Int 1998;54:561-569

Reltive Risk of mortality Sarnak MJ and Levey AS: J Thrombosis and Thrombolysis, 2000;10:169-180

A hypertonia ellentétes epidemiológiája (reverse epidemiology) hemodializált betegekben Vérnyomás Obesitas Hypercholesterinaemia Kalantar – Zadeli K et al., Kidney Int 2003;63:793-808 Locatelli F et al., NDT 2003;18:(Suppl 7):2-9

Mennyivel lehet az időt megnyújtani ACE-gátló kezeléssel KVB-ben MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study Group) vizsgálat adatainak felhasználásával Locatelli és del Vecchio kimutatták, hogy 9,4 éves szoros vérnyomás kontroll mellett (ACE-gátlóval vagy ARB-vel + életstílus változtatás) (≤ 92 Hgmm átlagnyomás) a dialízis kezelés kezdete 1,2 évvel kitolható Locatelli F and del Vecchio L, NDT 1999;14:1360-64 Klahr S et al., MDRD Study, N Engl J Med 1994;330:877-84

A vesebetegség és a hypertonia epidemiológiája Összefoglalás A vesebetegség és a hypertonia egyaránt népegészségügyi probléma A hypertonia, a krónikus vesebetegség (KVB) progressziójának rizikótényezője (lehet oka és következménye egyaránt) A diabeteses és hypertoniás vesebetegségek prevalenciája nő, a többi vesebetegség nem változik vagy inkább csökken Dializált betegekben a hypertonia epidemiológiája ellentétes (reverse epidemiology), az oka egyelőre ismeretlen A hypertoniával járó vesebetegség progresszióját terápiával (ACE-gátlóval vagy ARB-vel + életstílus változtatás) fékezni lehet

Discussio

Végstádium vesebetegséghez vezető vesebetegségek Vesebetegségek, melyek vesepótló kezelést tettek szükségessé 2005-ben Magyarországon Vesepótló kezelés összes HD 5033 CAPD 517 TX Új beteg Dializált 1582 TX 315 Végstádium vesebetegséghez vezető vesebetegségek diabetes nephropathia 26,1 % (DN) interstitialis nephr. 19,9 % hypertoniás vesebetegség 15,0 % krónikus GN 11,7 % ischemiás nephropathia 8,0 % polycystás vesebetegség 7,2 % tumor 1,0 % egyéb 11,1 %

Luke RG, Hypertension 1991;18 (Suppl 1): 9139-9142 Paradoxon a hypertonia és a vesebetegségek epidemiológiájával kapcsolatban Egyre jobb módszerek használatosak a hypertonia kezelésében az agyi- és szív-érrendszeri mortalitás incidenciája csökken, a vesebetegségeké folyamatosan nő Perneger TV and Whelton PK, Curr Opin Nephrol Hypertens, 1993;2:395-403 Magyarázatok lehetnek túl magas a célvérnyomás a felírt antihypertenzív szerek nem csökkentik az intraglomerularis nyomást sokan nem kapnak vérnyomáscsökkentő kezelést (diabetes nem(!), mivel egyformán rizikótényező az említett betegcsoportokban) Luke RG, Hypertension 1991;18 (Suppl 1): 9139-9142

A veseműködés állapotának felmérése stádiumok szerint GFR meghatározás alapján A betegség stádiumai A vesekárosodás mértéke GFR határok ml/perc Prevalencia N (1000s) 1 veseérintettség: albuminuria v. haematuria kóros radiológiai vesekép normális vagy  GFR > 90 ml/perc 5900 2 enyhe vesefunkció beszűkültség 60-90 ml/perc 5300 3 közepes vesefunkció beszűkültség 30-59 ml/perc 7600 4 súlyos vesefunkció beszűkültség 15-29 ml/perc 400 5 végstádium veseelégtelenség < 15 ml/perc (vagy dialysis) 300 Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl1):S46-S75

A szívbetegség epidemiológiája vesetranszplantált betegekben A cardiovascularis megbetegedés a fő halálok vesetranszplantált betegekben is A szívbetegségek közül a halálos kimenetel leggyakoribb oka az iszkémiás szívbetegség (ISzB) ISzB-ben a legfontosabb rizikótényező a hypertonia, a klasszikus Framingham kockázati téynezők mellett a vesetranszplantált egyénekben is, mint az álatlános lakosságban, csak a prevalencia itt nagyobb Rigotto G, Semin Dial 2003;16:106-110

Age-Adjusted Rate of ESRD HTN Linked To Chronic Renal Disease Among 332,544 Men Screened for MRFIT <80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 Age-Adjusted Rate of ESRD Per 100,000 Person-Years 180 160-179 140-159 130-139 120-129 <120 Systolic BP (mm Hg) Diastolic BP (mm Hg) HTN Linked to Chronic Renal Disease Among 332,544 Men Screened for MRFIT In this slide, age-adjusted rates of end stage renal disease (ESRD) due to any cause per 100,000 person-years have been plotted against systolic and diastolic blood pressure in the 332,544 men screened for the Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) from 1973 to 1975. Data on men with stage 3 and stage 4 hypertension were combined because of their smaller numbers. Higher blood pressure, as measured carefully on a single occasion, was a strong independent risk factor for end stage renal disease. The increase in risk associated with higher blood pressure was graded and continuous throughout the distribution of blood‑pressure readings above the optimal level. Risk estimates for ESRD were graded for both systolic and diastolic blood pressure considered separately, but systolic pressure was the stronger predictor of subsequent disease when both variables were considered together.   References: Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18. Age-Adjusted Rate of End-Stage Renal Disease due to any cause per 100.000 Person-Years, According to Systolic and Diastolic blood Pressure in 332.554 Men Screened for MRFIT (The Multiple Risk Factor Intervention Trial) Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1996;334(1):13-18.

Rizikótényezők diabeteses végstádium veseelégtelen betegekben a diabetes mellitus maga is független (erős) cardiovascularis rizikótényező diabeteses végstádium veseelégtelenségben is a legfontosabb rizikótényező a hypertonia, a többi Framingham rizikótényező mellett MRFIT (The Multiple Risk Factor Intervention Trial) study alapján Brancati FL et al., (Whelton P, Stamler J, Rondall BL) JAMA 1997;278:2069-74

Port FK et al., Am J Kidney Dis 1999;33:507-517

Prevalence of Renal Insufficiency in U.S. GFR (mL/min/1.73 m2) 59-30 29-15 Number of People 7.7 Million 360,000 The pool of chronic kidney disease from which the cases of ESRD develop is very large. These data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) indicate that about 19-20 million Americans have substantially depressed GFR and/or persistent microalbuminuria or even greater albuminuria. Thus, about 8 million Americans have a GFR less than 60 mL/min/1.73 m2. Plus 11 million more have a GFR over 60 but have persistent microalbuminuria. Coresh, et al., 2005

Risk of cardiovascular disease (CVD) and all-cause mortality by renal function category Percent prevalence of traditional cardiovascular disease (CVD) risk factors by category of renal function in (A) men and (B) women. Symbol are: ( ) normal serum creatinine; ( ) mild renal insufficiency. *P<0.05; **P<0.01; †P<0.0001. Culleton BF et al., Kidney Int 1999;56:2214-19

* Risk of cardiovascular disease (CVD) and all-cause mortality by renal function category * ** Percent prevalence of traditional cardiovascular disease (CVD) risk factors by category of renal function in (A) men and (B) women. Symbol are: ( ) normal serum creatinine; ( ) mild renal insufficiency. *P<0.05; **P<0.01; †P<0.0001. * † † † ** † Culleton BF et al., Kidney Int 1999;56:2214-19

Incidence Rates of Reported ESRD by Primary Diagnosis Incidence of ESRD among diabetics in the United States tripled between 1989 and 1998, where as ESRD incidence rates among patients with hypertension remained relatively stable. Within the Native American ESRD population, diabetes is the most common cause of renal failure. But, hypertension is the most common cause of renal failure in the African American ESRD population. The incidence rates for ESRD in patients with hypertension and diabetes remain substantially higher than these rates for glomerulonephritis and other diseases.   Reference: United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases – Division of Kidney, Urologic and Hematologic Diseases. USRDS Coordinating Center operated by the Minneapolis Medical Research Foundation. Internet Address: www.usrds.org Year United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report • WWW.USRDS.ORG

Epidemiology of renal replacement therapy in Central and Eastern European Renal transplantation (RTx) in Central and Eastern European countries: (a) number of RTx in 2002; (b) percentage of renal replacement modalities in 2002. Rutkowski B: NDT, 2006;21:4-10

Rutkowski B: NDT, 2006;21:4-10