Krónikus vesebetegség és a COPD: egy elhanyagolt comorbiditás Dr. Kerkovits Lóránt Nephrologia-Hypertonia Profilvezető helyettes főorvos Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest

2010 a „TÜDŐ ÉVE” CÉLJA Figyelemfelkeltés

országos továbbképző tanfolyam Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai Tanszék Népegészségügyi Kar, Népegészségügyi Medicina Tanszék: XV. DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK országos továbbképző tanfolyam 2010. június 2-5. Krónikus vesebetegség és a COPD: egy elhanyagolt comorbiditás, hogy kerül a csizma az asztalra (Vese hívja tüdőt, tüdő hívja vesét, jelentkezz!) Kerkovits Lóránt, Kiss István Főv. Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete, Nephrologia-Hypertonia Profil B|Braun Avitum Magyarország Zrt Nephrologiai Hálózat 1.sz. Dialízisközpont

PÁRHUZAMOK COPD

Ez az egyetlen halálok, amelynek az elfordulása növekszik, és a becslések szerint 2030-ra a harmadik leggyakoribb lesz az agyvérzés és a szívinfarktus után. Magyarországon a becsült betegszám 500 000 fő és Európában alakosság számához viszonyítva nálunk halnak meg a legtöbben a COPD következtében. A betegség több embert öl meg évente,mint a tüdőrák és a emlőrák összesen.

COPD és mortalitás Ez az egyetlen halálok, amelynek az elfordulása növekszik, és a becslések szerint 2030-ra a harmadik leggyakoribb lesz az agyvérzés és a szívinfarktus után. Magyarországon a becsült betegszám 500 000 fő és Európában alakosság számához viszonyítva nálunk halnak meg a legtöbben a COPD következtében. A betegség több embert öl meg évente, mint a tüdőrák és a emlőrák összesen. A COPD-s betegek jelentős többsége nem légzési elégtelenségben, hanem cardiovascularis ok miatt hal meg. A betegek többsége nem tud a betegségéről, becslések szerint Magyarországon a COPD-ben szenvedő betegek alig 20%-át diagnosztizálják. Kiss I. Hypertonia és Nephrologia 2010; 14(2):103-109

COPD DEFINICIÓ Kezelhető és megelőzhető betegség, amelyet a nem teljesen reverzibilis légúti obstrukció jellemez. A funkciózavar általában progresszív és a tüdő kóros gyulladásos (lokális és szisztémás) reakciójával kapcsolatos, amelyet kártékony anyagok (partikulumok, gázok) belégzése okoz. A társbetegségek gyakran súlyosbítják a kórlefolyást. Diagnózisa: a hörgőtágító adását követően mért FEV1/FVC < 70% ATS/ERS Task Force, Eur Respir J. 2004

PÁRHUZAMOK KVB

Global Projections for the Diabetes Epidemic: 1995-2010 26.5 32.9 24% 14.2 17.5 23% 84.5 132.3 57% 9.4 14.1 50% 1.0 1.3 33% 15.6 22.5 44% World 2000: 151 million 2010: 221 million 46% Increase

Estimates of Diabetes Prevalence in World Regions Estimated prevalence (millions) 1995 2000 2025 Western Pacific Africa Americas Eastern Mediterranean Europe Southeast Asia WHO Report 1997. World Health Organization. Geneva;1997. www.hypertensiononline.org

Alul diagnosztizált A KVE és a COPD is Alul diagnosztizált A KVE és a COPD is! Időskor, kisebb Testsúly, fizikai aktivitás csökkenés….!

A dializált beteg elsődleges diagnózisa Dializált betegek száma (ezer) Diabétesz: A leggyakoribb oka a végállapotú veseelégtelenségnek A dializált beteg elsődleges diagnózisa Egyéb Glomerulonephritis 10% 13% Betegek száma Tendencia 95% CI 700 Diabétesz 50.1% Hypertonia 27% 600 500 Dializált betegek száma (ezer) 400 300 520,240 281,355 200 243,524 100 r2 = 99.8% 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

A végállapotú veseelégtelenség előfordulása 2003-ban

A háziorvosi szolgálathoz bejelentkezett 19 évesek és idősebbek betegségei, 2003 Krónikus vesebetegség, veseelégtelenség HYPERTONIA 4.400.000 500.000 DIABETES MELLITUS 1.100.000 50.000 VESEBETEGSÉG 100.000 40.000 ÖSSZESEN (becsült) 590.000 Jelenleg nephrologiai ambulanciákon ismert és gondozott ~ 60.000 beteg Egészségügyi Statisztikai Évkönyv 2004, KSH 2005.

Halálozási adatok Magyarországon 2000-2006 átlagában1,2,3 1BNO kód alapján gyűjtött adatok, 2standardizált halandósági hányados, 3100000 főre jutó halálozások száma az európai népesség kormegoszlására standardizálva (KSH adatok alapján)

KVE és mortalitás A többnyire tradicionális kardiovaszkuláris rizikófaktorok prevalenciájának növekedése miatt (Diabetesz, hipertónia, Obezitás, időskorúak száma, dohányzás, COPD) USA-ban ~13%-a a populációnak. Magyarországon a becsült betegszám ~ 500.000 fő. Alul diagnosztizált. COPD-s betegek 47%-a (Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 2763-2767) ~ 235.000 aki mind a két betegségben szenved Magyarországon (2,7%) Kiss I. Hypertonia és Nephrologia 2010; 14(2):103-109

A krónikus vesebetegség, veseelégtelenség meghatározása Több mint három hónapja fennálló vesekárosodás, strukturális és/vagy funkcionális eltérés, GFR csökkenéssel, vagy a nélkül. GFR <60 ml/perc/1.73m2, több mint három hónapja, vesekárosodással, vagy a nélkül.

PÁRHUZAMOK Kardiovaszkuláris kockázat (KVB)

A rizikófaktorok gyakorisága és a GFR összefüggése Dialízis transplamtáció Gyakoriság (%) nem-tradicionális tradicionális 120 90 60 30 10 GFR ml/min Tislér A. ábrája

KARDIOVASZKULÁRIS RIZIKÓTÉNYEZŐK KRÓNIKUS VESEELÉGTELENSÉGBEN Tradicionális Krónikus veseelégtelenséggel összefüggő Dialíziskezeléssel, Tx-val összefüggő Hypertonia; Diabetes; Dohányzás; Obezitás, BKH; Volumentúlsúly Intra és interdialítikus volumen/ töltőnyomásváltozás Kor; Rassz; Nem; Családi KVB tört. Anémia; Proteinuria; Endothel diszfunkció Fluktuáló vérnyomásváltozás LDL-C,HDL-C, TG; Életmód- diéta-alkohol; Ca x P- PTH anyagcsere zavar; Fluktuiáló elektrolit változás; Calcification Inaktivítás; Menopausa; Ösztogén hiány; Elektrolitzavar Membrán biocompatibilitás Psychoszocialis stressz; Major-Minor depresszió; Krónikus gyulladás; CRP; Infekció; Mikroinflammacio; Dializáló folyadék tisztasága Hyperhomocysteinaemia; Vércukor; Metabolicus sy; KVE; Oxidatív stressz, ADMA (NO synt. gátlás); AGE; Urémiás toxinok; Trombogén faktorok; Hyperuricaemia Lp(a) ; immunszepresszíó Szívfrekvencia; IMT; Artéria tágulékonyság; N-pro-ANP; Hyperkatabolizmus; Hypoalbuminaemia; Malnutricio; Dyslipidaemia; Hyperhomocysteinaemia; Fibrinogenaemia (CAPD!) Légszennyezés; FLAP (gyulladás); Vas; Hg; Kis születési súly; Cystein; Leptin Urémiás állapot (KVE típusa); GRF; Szimpatikus aktivitás (RAAS); =Befolyásolható Locatelli F et al Nephrol Dial Transplant 2003; 18: Suppl. Vii2-vii9.; Zoccali C et al J Am Soc Nephrol 2004; 15: S77-S80.

PÁRHUZAMOK Kardiovaszkuláris kockázat (COPD)

A COPD független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris megbetegedéseknek Finkelstein J, Cha E, Scharf SM. International Journal of COPD 2009; 4: 337-349.

A COPD comorbititás prevalenciák Sidney S. et al CHEST 2005; 128: 2068-2075.

? Patomechanizus

Tüdő-vese „kommunkáció” Gyulladásos faktorok, mind akut, mind idült statusban, IL6, IL8, TNF, CRP, sFasl és angiotensin II, Midkine, fibrózis-remodelling Hypoxia, Oxidatív stressz, hypercapnia Renin-angiotensin tengely sympaticotoniával Neurohumorális rendszerrel kiegészítve Pulmonaris hypertenzió, RBF, Hyponatermia, hypervolemia-oedema, anaemia önálló rizikófaktorok, fizikai aktivitás csökkenés, izomtömeg csökkenés, osteporosis, Atherosclerosis, remodelling-fibrotikus átalakulás , endothel dysfunkción keresztül hat, szisztémásan. KVE alábecsült előfordulásának okai időskorban és COPD során:Tartós hypoxia miatti kisebb izomtömeg, malnutritio (MIA sy), mozgásszervi betegségek, immobilitás, idült gyulladásos állapot, máj alacsonyabb fehérje termelése, mozgásszegény életmód, osteoporosis renalis alfa-hydroxáz alul működése.

Rizikófaktorok halmozódása Koszorúérbetegség angina pectoris szívizominfarktus reinfarktus halál Perifériás érszűkület claudicatio necrosis amputáció Cardiovascularis események szívizominfarktus, szélütés. halál halál transzplantáció dialízis veseelégtelenség proteinuria Nephropathia halál rekurrens szélütés szélütés TIA Agyérbetegség Atherosclerosis (Medicus Universalis XXXVI/5. 2003. ACE-gátlás – a hypertoniától a cardiovasculáris prevencióig. prof. dr. Édes István) A rizikófaktorok az “endothel szerv”- diszfunkcióját okozzák. A diszfunkció az atherosclerosis, mint krónikus gyulladásos-degeneratív folyamat megelőző stádiumának tekintető, és jelentős szerepet játszik az atherosclerosis klinikai lefolyásában is. (Verma S. Et al. Fundamentals of Endothelial Function for theClinical Cardiologist. Circulation. 2002;105:546-549) Az akut, gyakran halálos ischaemiás kórképek közvetlen előidézője többnyire a lassan kifejlődő atherosclerotikus plakkok rupturája miatt és az endothel védekező reakciója következtében képződő véralvadék, vagy az ezekből elsodródott embolus. Az alapkutatások valamint az epidemiológiai és az intervenciós vizsgálatok adatait összegezve megállapítható, hogy a különböző atherothrombotikus cardiovascularis kórképek alapvetően ugyanazon betegség, vagyis az érrendszer évtizedeken át progrediáló atherosclerotikus, gyulladásos folyamatának nemritkán egyidejűleg több szervet is érintő manifesztációi Endothel diszfunkciója Rizikófaktorok halmozódása

A Magyar Hypertonia Társaság szakmai irányelvei kardiovaszkuláris kockázatbecslés (2008)

IV. Magyar Kardiovaszkuláris Terápiás Konszenzus Konferencia

Should the guidelines be followed? Prof. Jermendy ábrája Of course, yes….. but not without thinking.

Lehetőségek

Lehetőségek Közös rizikófaktrokok csökkentése, renin-angiotensin tengely gátlása, statinok (gyulladásos faktorokra ható), endothel funkció javítók, szabadgyökfogók, anaemia korrekció EPO-val, bronchodilatátorok melyek semlegesek, vagy pozitivhatásuak a kardiovszkuláris hatásukat illetően. Aluldiagnosztizáltság korrekciója szűréssel Újabb kardiovaszkuláris irányelv készítése, pulmonológiai társaság bevonása a kardiovaszkuláris terápiás konszenzusba….

Összefoglalva 1./4 Ez az egyetlen halálok, amelynek az elfordulása növekszik, és a becslések szerint 2030-ra a harmadik leggyakoribb lesz az agyvérzés és a szívinfarktus után. Magyarországon a becsült betegszám 500 000 fő és Európában alakosság számához viszonyítva nálunk halnak meg a legtöbben a COPD következtében. A betegség több embert öl meg évente,mint a tüdőrák és a emlőrák összesen. A COPD-nek potencirozó hatása van az idült vesebetegek, veseelégtelenek kardiovaszkuláris rizikójára.

Összefoglalva 2./4 Magyarországon pontos epidemiológiai adatok nincsenek, de a becsült betegszám 500 000 fő, amely megegyezik a becsült krónikus vesebetegek számával. A betegek többsége nem tud a betegségéről, becslések szerint Magyarországon a COPD-ben szenvedő betegek alig 20%-át diagnosztizálják. a COPD független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris betegségeknek A COPD-nek komoly extrapulmonalis manifesztációi vannak.

Összefoglalva 3./4 A COPD-s betegek jelentős többsége nem légzési elégtelenségben, hanem cardiovascularis ok miatt hal meg. A jelentősen megnövekedett cardiovascularis kockázat szükségessé teszi a szív és érbetegségek megfelelő kezelését COPD-s betegekben A vesében termelődő midkine növekedési faktor a COPD során a túlvezérelt termelése okozhatja a tüdők további érintettségét. A vese-tüdő, tüdő-vese kommunikációjában, károsító hatásában résztvevő faktorkok a tüdő által termelt sFasl és angiotensin II, vese által termelt IL6 és MK (midkine). COPD-s betegek kardiovaszkuláris mortalitására és morbiditására hatással van a statin terápia, hasonlóan a tüdőrák kockázatára is.

Összefoglalva 4./4 KVE alábecsült előfordulásának okai időskorban és COPD során:Tartós hypoxia miatti kisebb izomtömeg, malnutritio (MIA sy), mozgásszervi betegségek, immobilitás, idült gyulladásos állapot, máj alacsonyabb fehérje termelése, mozgásszegény életmód, osteoporosis renalis alfa-hydroxáz alul működése. COPD és kardiovaszkuláris betegségek kapcsolata a „vesén keresztül” valósul meg. A COPD során jelentkező anémia a mortalitást fokozza. A kardiovaszkuláris konszenzus konferencián a COPD nem szerepelt rizikófaktorként.

Köszönöm a figyelmet! Jövőre a máj is, …!? Renin-angiotensin tengely neurohormonális hatása, hypervolamia, hyponatraemia önálló rizikófaktorral, atherosclerois, hepatorenalis kardiovaszkuláris rizikó hatással. Szabagyök stb…..! Hepatológiai társaság bevétele a kardiovaszkuláris terápiás konszenzusba?

KARDIO-RENALIS ANÉMIA SZINDRÓMA 45 Silverberg D. Nephrol Dial Transplant 2003;18 (Suppl 2): ii7-ii12.

COPD kezelés és kardiovaszkuláris kockázat

COPD kezelés és kardiovaszkuláris kockázat

USA népességének 13%-a KVE-gel érintett

A COPD-s beteg a kardiológusnál Kardiovaszkuláris betegség COPD Életkor 63 év 60 Nem 54% nő 55% Rassz 79% kaukázusi 85% Társ-kapcsolat 62% társas 58% Képzettség/ >12 év 42% 37% végzettség BMI 68% túlsúlyos, elh. 64% Dohányzás 20% dohányos 46% Alkohol alkohol-fogyasztó 76% 88% Fizikai aktivitás 51% 43% COPD igen 57% COPD nem 26% Bronchitis és 82% emphysema Bronchitis 48% Emphysema 59% Koszorúérbetegség 16% Angina pectoris 12% Szívizom infarktus 15% Stroke 8% Pangásos szívelégtelenség 11% Perifériás érbetegség 34% Arrhytmia 29% Hypertonia Diabetes mellitus Lipidanyagcsere zavar Finkelstein J, Cha E, Scharf SM. International Journal of COPD 2009; 4: 337-349.

Összefoglalva Záróvizsga tesztkérdések: 1. Melyik a hamis?: Ez az egyetlen halálok, amelynek az elfordulása növekszik, és a becslések szerint 2030-ra a harmadik leggyakoribb lesz az agyvérzés és a szívinfarktus után. Magyarországon a becsült betegszám 500 000 fő és Európában alakosság számához viszonyítva nálunk halnak meg a legtöbben a COPD következtében. A betegség több embert öl meg évente,mint a tüdőrák és a emlőrák összesen. A COPD-nek nincsen potencirozó hatása az idült vesebetegek, veseelégtelenek kardiovaszkuláris rizikójára. 2. Melyik a hamis?: Magyarországon pontos epidemiológiai adatok nincsenek, de a becsült betegszám 500 000 fő, amely megegyezik a becsült krónikus vesebetegek számával. A betegek többsége nem tud a betegségéről, becslések szerint Magyarországon a COPD-ben szenvedő betegek alig 20%-át diagnosztizálják. a COPD független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris betegségeknek A COPD-nek nincsenek komoly extrapulmonalis manifesztációi. Szakmai verseny tesztkérdések: 1. Melyik igaz? (több válasz is lehetséges): A COPD-s betegek jelentős többsége nem légzési elégtelenségben, hanem cardiovascularis ok miatt hal meg. A jelentősen megnövekedett cardiovascularis kockázat szükségessé teszi a szív és érbetegségek megfelelő kezelését COPD-s betegekben A vesében termelődő midkine növekedési faktor a COPD során a túlvezérelt termelése okozhatja a tüdők további érintettségét. A vese-tüdő, tüdő-vese kommunikációjában, károsító hatásában résztvevő faktorkok a tüdő által termelt sFasl és angiotensin II, vese által termelt IL6 és MK (midkine). COPD-s betegek kardiovaszkuláris mortalitására és morbiditására nincsen hatással a statin terápia, hasonlóan a tüdőrák kockázatára sem. 2. Melyik igaz? (több válasz is lehetséges): KVE alábecsült előfordulásának okai időskorban és COPD során:Tartós hypoxia miatti kisebb izomtömeg, malnutritio (MIA sy), mozgásszervi betegségek, immobilitás, idült gyulladásos állapot, máj alacsonyabb fehérje termelése, mozgásszegény életmód, osteoporosis renalis alfa-hydroxáz alul működése. COPD és kardiovaszkuláris betegségek kapcsolata a „vesén keresztül” valósul meg. A COPD során jelentkező anémia a mortalitást fokozza. A kardiovaszkuláris konszenzus konferencián a COPD nem szerepelt rizikófaktorként.

A veseelégtelenség súlyossága, mérhetősége VESE ÁLLAPOT GFR ml/perc/1.73m2 Gyakoriság (USA-%) 1. Egyéb renalis eltérések* >= 90 3,3 2. Enyhe veseelégtelenség (VE)** 60-89 3,0 3. Középsúlyos krónikus VE 30-59 4,3 4. Súlyos krónikus VE 15-29 0,2 5. Végállapotú veseelégtelenség < 15 0,1 * Microalbuminuria, proteinuria, hematuria, structurális veseelváltozás (reflux, polycysta), biopszia-szövettani elváltozás ** enyhe veseelégtelenség egyéb renalis eltérés valamelyike nélkül: nem krónikus veseelégtelenség

A COPD comorbititás prevalenciák Sidney S. et al CHEST 2005; 128: 2068-2075.

A COPD független kockázati tényezője a kardiovaszkuláris megbetegedéseknek Finkelstein J, Cha E, Scharf SM. International Journal of COPD 2009; 4: 337-349.