XIX. DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK 2014. május 26-29.   Vesetranszplantált betegek étrendi kezelése Tölgyesi Katalin, B.Braun Avitum Hungary Zrt. 3. sz. Dialízisközpont Veszprém XIX. DEBRECENI NEPHROLOGIAI NAPOK 2014. május 26-29. 1

A tápláltsági állapotot változásai, és befolyásoló tényezői transzplantáció (TX) után: Sikeres TX után a vesefunkció megközelítően normalizálódik, és korrigálni tudja az urémiából adódó elégtelen tápláltsági állapotot. Az étvágy javul, a betegek jelentős részénél súlygyarapodás tapasztalható. A leggyakrabban alkalmazott immunszupresszív szerek metabolikus mellékhatásai jelentkezhetnek: protein hiperkatabolizmus, glukóz intolerancia, hiperkalémia, hipofoszfatémia, hipomagnézia, obezitás A diéta céljai TX után: A megfelelő tápláltsági állapotot kialakítása és fenntartása A szervi elégtelenségek katabolikus következményeinek minimalizálása A poszttranszplantációs fertőzések kockázatának csökkentése A transzplantált szerv működésének optimalizálása A kilökődés rizikójának minimalizálása

A tápláltsági állapot követése A tápláltsági állapot felmérés jelentősége, módszerei A tápláltsági állapot követése Fehérje-energiahiányos alultápláltság monitorozására: Szérum albumin, koleszterin szint Szubjektív Tápláltsági Felmérés Csontanyagcsere követésére: Szérum foszfor, kalcium szint Kardiovaszkuláris betegségek követésére: Lipidek, (LDL,HDL, Triglicerid) antropometriai vizsgálatok: BMI, bőrredő vizsgálat, bioimpedancia vizsgálat

Egy németországi retrospektív vizsgálatban 220 beteg 224 transzplantációs eredményeit követték 1991-98 között az 5 -12,5 éves követéses vizsgálat során elemezték, hogy a TX utáni BMI és a graft funkció romlása között milyen összefüggés van A malnutríció növeli a transzplantált betegek mortalitását, morbiditását, növeli a sebészeti komplikációk esélyét, késlelteti a sebgyógyulást. Az alultáplált betegek hosszabb időt töltenek az intenzív részlegen több ideig szorulnak gépi lélegeztetésre, fokozottabban hajlamosabbak az infekciókra. A malnutrició - inflammáció komplex szindróma jelentős szerepet játszik nemcsak a vesebetegek, hanem a transzplantált betegek energiaraktárainak leépítésben is. A 23 alatti BMI-vel rendelkező betegeknek nagyobb volt a rizikója a beültetett vese funkció vesztésére, és a hosszú távú graft túlélésében is egyértelmű hátrányuk volt a magasabb BMI-vel rendelkező betegekhez képest. A malnutrició - inflammáció komplex szindróma jelentős szerepet játszik nemcsak a vesebetegek, hanem a transzplantált betegek energiaraktárainak leépítésben is. A 23 alatti BMI-vel rendelkező betegeknek nagyobb volt a rizikója a beültetett vese funkció vesztésére, és a hosszú távú graft túlélésében is egyértelmű hátrányuk volt a magasabb BMI-vel rendelkező betegekhez képest. the patient group with BMI 23 (gray curve) has a higher risk of graft failure, leading to reduced graft survival in the long term.

A TX előtt és után tapasztalható elhízás hátrányosan befolyásolja a beteg és a graft túlélését. Az életkor, a nem, a rassz, a TX előtti BMI, a dialízis módja, a graft funkció jelentősen befolyásolják a TX utáni testtömeg változás mértékét és a testösszetétel alakulását. A dialízis időszak utáni szabadabb diéta, a javuló étvágy, és pszichés állapot együttesen a járulnak hozzá a súlygyarapodáshoz. Az obez betegek körében nagyobb arányban fordul elő: magas vérnyomás, diszlipidémia, diabétesz, inzulin rezisztencia. Ezek a tünetek a metabolikus szindróma rizikó faktorai. A metabolikus szindróma növeli a beültetett vese károsodásának rizikóját. Nagyobb az előfordulási esélye a sebészeti, metabolikus, és a szív-és érrendszeri szövődményeknek. Az obez betegeknek nagyobb a rizikójuk a transzplantációt követően a szteroid indukált diabéteszre. A magas BMI és az alacsony szérum kreatinin szint együttesen szarkopéniára - az izomtömeg vesztésére - utalhat. A TX előtti szarkopénia és „zsíros” elhízás együttesen növeli a mortalitást és a graft funkció vesztésének rizikóját.

Az túlsúly hatásai a transzplantált vese-, és a beteg túlélésére Ha az izomveszteség mellett a zsírtömeg növekedése van a magasabb BMI hátterében, akkor az oxidatív folyamatok elégtelensége, és a viscerális zsírszövet termelte inflammatorikus ágensek felszaporodása növelik szív-, érrendszeri betegségek rizikóját, és rontják a beteg túlélési esélyeit. Az elhízás és metabolikus következményei a glomerulusok fokozott igénybevételével járnak, ami a garft idő előtti funkcióvesztéséhez vezet.

1. A transzplantációt megelőző időszak diétás támogatása A diéta célja a transzplantációt megelőző időszakban, hogy optimalizálja a korai és késői transzplantációt követő időszak kimenetét. A kalória, fehérje, és zsír fokozott bevitele megakadályozhatja az izomvesztést, Az étrendi nátrium korlátozás megakadályozza a folyadék visszatartást. A vas, a folsav, és a B-vitaminok megfelelő bevitelével kivédhető a vérszegénység. Oszteoporózis, vagy renális oszteodisztrófia esetén szükség lehet kalcium és D-vitamin kiegészítőkre.

2. A korai poszt-transzplantációs időszak fő táplálkozási célkitűzései: A protein katabolizmus ellenére megakadályozni a zsírraktárak kiürülését A sebgyógyulás elősegítése Az infekciók megelőzése (sebészeti és intenzív ISU terápia) Az elektrolit szövődmények, és következményes rapid vesefunkció változások kivédése A vesefunkció helyreállítása után azonnal megfigyelhető a tápláltsági állapot javulása A műtétet követő 4 – 6 hétre jellemző a megnövekedett táplálkozási igény a nagy dózisú immunszupresszív gyógyszerek miatt. A transzplantáció utáni akut fázis fő táplálkozási és anyagcsere problémái: az alultápláltság, az elhízás, a lipid rendellenességek, a glükóz intolerancia, a magas vérnyomás, a kalcium, a foszfor, és D-vitamin eltérések.

A fehérje-és energia-beviteli ajánlások A nagy dózisú glükokortikoid dózisok mellett intenzívebb a fehérje katabolizmus és nagyobb a kockázata a negatív nitrogén egyensúlyi állapotnak. A fehérjebevitel növelésével kivédhető az izomtömeg vesztése, és felgyorsul a sebgyógyulás, és kisebb a rizikója az infekciók kialakulásának. Az transzplantációt követő első 4 hétben a legalább 1,4 g fehérje/tskg tartalmazó diéta visszafordíthatja a negatív nitrogén egyensúlyt és az izomtömeg gyarapodáshoz vezethet. Az ajánlott napi fehérjebevitel a közvetlen transzplantációt követő szakaszban, valamint az akut kilökődési epizódokban 1,3-2,0 g/ aktuális tskg. Ezek az ajánlások a transzplantáció után dializált betegeknek is megfelelnek. Akut tubuláris nekrózis, és urémiás tünetek megjelenése esetén alacsonyabb fehérjebevitel szükséges. Az obez betegeknek testsúlycsökkentés céljából 25 kcal/kg/nap energiabevitel, és emellett rendszeres, a fizikai állapotuknak megfelelő fizikai aktivitás, testmozgás ajánlott Glukóz intolarencia (inzulin rezisztencia) kialakulásakor korlátozni kell a szénhidrátbevitelt, és emellett rendszeres fizikai aktivitás ajánlott.

A folyadék- és elektrolit bevitel A folyadék-, és elektrolit értékeket naponta kell ellenőrizni. A folyadék-, és elektrolit szükségletek eltérőek lehetnek közvetlen a transzplantációt követő szakaszban, ez függ a vesefunkciótól és az akut tubuláris nekrózis meglététől. A hidratációt szigorúan kell ellenőrizni a transzplantáció után. A legtöbb vesetranszplantált betegnek a dialízis időszakában szükséges volt a folyadék korlátozás, ezért figyelmeztetni kell őket a megfelelő mennyiségű folyadék bevitelére. Általában 2 liter / nap folyadékot kell fogyasztani, de a szükségleteket mindenkor a vizelet mennyisége határozza meg. A Na –bevitelt a folyadékretenció mértékétől és a vérnyomás értékétől függően egyénileg kell meghatározni. A korlátozott Na bevitel (1-3 g/nap) minimalizálja a folyadék retenciót és segíti kontrollálni a vérnyomást. A káliumot hiperkalémia és/vagy oliguria esetén szükséges korlátozni.

Kálcium-, foszfor-, és D vitamin ajánlások A szteroidok hatással vannak a kalcium, a foszfor és a D-vitamin- anyagcserére. A transzplantációt követően gyakori az enyhe hiperkalcémia és a hipofoszfatémia a csontanyagcsere átalakulása miatt. A transzplantációt követő időszakban tapasztalható foszfaturia fokozza hipofoszfatémiát amit a foszfor pótlásával lehet kezelni. Ha a hipofoszfatémia a megfelelő étrendi bevitel ellenére sem rendeződik kiegészítésre lehet szükség. Az étrendnek tartalmaznia kell a megfelelő mennyiségű Kalciumot, foszfort (1200 mg / nap), és kolekalciferolt (D3-vitamin 2000 NE /nap).

3. A késői poszt-transzplantációs időszak fő táplálkozási célkitűzései: A tartós immunszupresszív terápia metabolikus hatásai: fehérje hiperkatabolizmus, elhízás, diszlipidémia, glukóz intolerancia, magas vérnyomás, hiperkalcémia és D-vitamin anyagcsere változások. A transzplantált betegek jelentős részénél tapasztalható elhízás, jelentős test zsír növekedés, ez részben az immunszuppresszív terápiával és részben a mozgásszegény életmóddal magyarázható. A fehérje alultápláltság fennmaradhat a transzplantáció után akár 1 év elteltével is, ezt a későbbiekben normalizálódik jól működő graft esetében. A kortikoszteroidok fehérje katabolizmust kiváltó pontos mechanizmusa még ismeretlen. A táplálkozás menedzsment fő célkitűzései: Jó tápláltsági állapotot elérni és fenntartani Kiküszöbölni vagy minimálisra csökkenteni az elhízást, a diszlipidémiát, és a magas vérnyomást Rendszeresen ellenőrizni a vércukorszintet, megelőzni vagy hatékonyan kezelni a diabéteszt Megelőzni és hatékonyan kezelni csontbetegséget Megelőzni és hatékonyan kezelni a tápanyaghiányt

Ajánlott proteinbevitel a késői időszakban: A glükokortikoidokat kapó betegeknél a fenntartó adagok mellett is fennállhat fokozott fehérje katabolizmus A tartósan nagy mennyiségű fehérjét tartalmazó diéta hiperfiltrációhoz vezethet A 0,8 g/kg/nap fehérjebevitel nátrium-korlátozással párosulva stabilizálja a hosszú távú vesefunkciót és fenntartja a megfelelő tápláltsági állapotot Az izomtömeg vesztését a rendszeres testmozgás kivédheti

Táplálkozási ajánlások az ateroszklerózis megelőzésére Az ateroszklerózis okai: diszlipidémia, hipertonia, glükóz-intolerancia, inzulin rezisztencia mozgásszegény életmód elhízás kalcium és a foszfát anyagcsere zavara inflammáció, oxidatív stressz kortikoszteroidok, ciklosporin, Diétás tanácsok: Szükség esetén csökkenteni kell a kalória bevitelét, korlátozni kell a koleszterin (300 mg/nap) bevitelét. Zsírszegény étrend ajánlott - már a gyógyszeres terápia megkezdése előtt három hónappal -, a teljes kiőrlésű gabonában gazdag, alacsony glikémiás indexű és a magas rosttartalmú (25-30 g /nap) szénhidrátokat kell előnyben részesíteni. E-vitaminban és egyszeresen telítetlen zsírsavakban gazdag ételek, és az Omega -3 zsírsav pótlása ajánlott. A kortikoszteroid és ciklosporin készítményeket a lehető legalacsonyabb dózisra kell csökkenteni. A fizikai állapothoz mért rendszeres testmozgás, és könnyű edzés segít a testsúly egyensúlyban tartásához, és segít megelőzni az izmok leépülését.

A krónikus rejekció diétás ajánlásai A krónikus rejekció (GFR < 40-50 ml / perc), az egyik leggyakoribb oka a késői graft veszteségnek. A krónikus kilökődés patogenezise tisztázatlan, nincs specifikus kezelése A diétának jelentős szerepe lehet a krónikus kilökődés progressziójának lassításában A fehérje bevitel korlátozása ajánlott (0,55 g/kg/nap) Gondoskodni kell a megfelelő kalória bevitelről Az étrendi fehérje korlátozást, a tápláltsági állapotot és az izomtömeget kell gondosan és rendszeresen kell ellenőrizni Szükségük lehet multivitamin kiegészítőkre A diétás foszfor korlátozás (körülbelül 800 mg/nap) mellett meggondolandó a foszfátkötők alkalmazása is A hiperlipidémia fontos tényező a krónikus kilökődés folyamatában, mivel a kóros lipoprotein szintek glomeruloszklerózishoz vezethetnek és rontják a vesebetegség progresszióját, és graft elégtelenséget okozhatnak.

Összefoglalás . A betegek tápláltsági állapotát a transzplantációt megelőzően egyensúlyban, megfelelő szinten kell tartani, a dialízis központok szerepe, felelőssége ebben kiemelkedő A malnutriciót és obezitást a már a pretranszplantációs időszakban kezelni kell A transzplantációt követően minél hamarabb komplex tápláltsági felmérést kell végezni A korai transzplantációs időszakban a folyadék és elektrolit eltéréseket fokozottan kell követni Táplálkozási tanácsadással nyomon követhető és hatékonyan kontrollálható a súlygyarapodás a transzplantációt követő az első évben. A diétának fontos szerepe van a poszt-transzplantációs kezelésben is. Törekedni kell az optimális testsúly fenntartására, életmód váltással, diétával és rendszeres testmozgással megelőzhető az obezitás és csökkenthető a kardiovaszkuláris szövődmények rizikója

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!