A fogvatartottak által elkövetett szuicidiumok differenciált megközelítése Uzonyi Adél bv.alez. klinikai szakpszichológus Lehoczki Ágnes bv.fhdgy. klinikai szakpszichológus

A szuicidium-prevenció helye a büntetés-végrehajtásban A büntetés-végrehajtás feladata a fogvatartottak életének és testi épségének megóvása A befejezett öngyilkosságok megelőzése kiemelt fontosságú feladat A hazai büntetés-végrehajtásban a befejezett szuicidiumok száma igen alacsony A szuicid prevenció a büntetés-végrehajtásban dolgozó pszichológusok munkájának jelentős részét képezi A bv feladata a ft. életének és testi épségének a megóvása is – egymástól és önmaguktól is. Az egyik leggyakoribb – napi szinten előforduló - életet és/vagy testi épséget potenciálisan veszélyeztető , ilyen értelemben tehát súlyos különleges esemény a ft. valamilyen öndestruktív cselekménye. Ezért a szuicid-prevenció az elmúlt években folyamatosan a bv figyelmének középpontjában áll, és kiemelt feladatként van jelen a mindennapi munkában. És ez nem csak elméletben van így. Ha megkérdeznénk a v-s pszichológusokat, egészen biztos vagyok benne, hogy 10-ből legalább 8-an egyetértenének velem abban, hogy a börtönpszichológusok mindennapi munkája során összességében az ún. szuicid-téma - a szuicid-szűrés, szuicid-prevenció, önkárosítók ellátása, protokollok kidolgozása, állomány oktatása – jelenti a legjelentősebb terhelést és kihívást.

Az IMEI NPO szerepe a szuicid-ellátásban A bv-n belül működik az IMEI, melynek egyéb feladatai mellett feladata a fogvatartásban lévő személyek pszichiátriai ellátása is, országos hatáskörrel. Azaz, ha az országban bármilyen fogvatartottnak pszichiátriai problémája támad, azt – néhány helyi megoldástól eltekintve - az IMEI NPO látja el. Akit az osztályra fekvőbetegként felvesznek, annak pszichológiai vizsgálaton is át kell esnie. A diagramon a sötét színű oszlop mutatja azt, hogy havi lebontásban az IMEI NPO-n hány pszichológiai vizsgálatot végeztünk, a világos pedig hogy ebből mennyi volt „szuicid veszélyeztetettség” megállapítása miatt. Ahogy látható, az összes vizsgálatnak átlagosan a 80%-a a szuicid formakörbe tartozó magatartások miatt történik, ami jól mutatja az öndestrukció elterjedtségét a fogvatartottak között.

Szuicidium és önkárosítás Nagyon fontos a szuicidium elkülönítése az önkárosítástól! Az önkárosítás sérülés okozása önmagának tudatos szuicid motiváció nélkül Ennek ellenére könnyen vezethet halálhoz Az öngyilkosság sérülés okozása önmagának szuicid motivációval Kísérlet, vagy befejezett Ahogy látható, a szuicid problémakör tehát meglehetősen gyakori, ami annak nehézségei mellett lehetőséget ad a témával kapcsolatos gazdag tapasztalatszerzésre, melynek legfontosabb tanulsága az, hogy nagyon fontos az önkárosítást és az öngyilkosságot megkülönböztetni egymástól. Ez néha nem is olyan könnyű, mert a viselkedéses megjelenés meglehetősen hasonló. A lényeg az eltérő szándék, motiváció a viselkedés mögött. Az önkárosításnál a szándék nem a meghalásra irányul, hanem egy pillanatnyilag elviselhetetlen helyzet megszüntetésére, abból való kilépésre, sokszor egy még súlyosabb, akár valós öngyilkossági veszélyt jelentő pszichés állapot megelőzésére. Az öngyilkosságnál a szánd Ezzel együtt a valós öngyilkossági krízis nem vezet öngyilkossághoz, míg egy, a kelleténél durvábbra sikerült önkárosítás igen.

2013-ban Szuicid-veszély miatt vizsgáltak megoszlása „diagnózis” szerint A fenti diagramon az oszlopok kék része jelzi azt, hogy az elvégzett „szuicid” pszichológiai vizsgálatok között milyen arányban szerepeltek azok, amelyeknél az eredmény szerint pustán önkárosításról volt szó, a piros rész pedig azoknak az arányát, ahol azt voltunk kénytelenek megállapítani, hogy bizony valós öngyilkossági vészhelyzetről van szó. Ahogy látszik, az öngyilkossági krízis jóval ritkább. A továbbiakban előbb az önkárosításról fogok Önöknek beszélni, utána pedig a szuicid krízisről, és a befejezett öngyilkosságokról.

Önkárosítás Felszínes, repetitív, csonkításos Falcolás, nyelés, égetés, tűbeszúrás Tipikusan kamaszkorban kezdődik Komorbiditás: Abúzus (~ fájdalomtűrés) Borderline szz. Antiszociális szz. Depresszió Kompulzív oralitás Börtön Az önkárosítás a civil populációban általában repetitív, felszínes önsértések. Jellemzően falcolással találkozunk, de látunk idegentestnyelést is, önégetéseket, tűvel szurkálásokat is. A civil populációban ezek általában kamaszkorban kezdődnek. Az együttjárás elsősorban a gyermekkori abúzussal jelenik meg, ami egyébként az önsértés közben érzett fájdalmat is befolyásolja – minél durvább volt a bántalmazás, annál kisebb a fájdalomérzet. Különböző személyiségzavaroknál látható ez az ismétlődő önsértés, valamint depresszióban. Drogfogyasztással, alkoholabúzussal jellemzően együtt jár, és leírják azt is, hogy a börtönbe kerül esetén ezek előfordulása megnő.

Az önkárosítás funkciója A környezet befolyásolása Odafordulás kiváltása Bűntudatkeltés Kommunikáció Érzelmi reguláció Gyors megkönnyebbülés Azonnali feszültség-levezetés A szakirodalom szerint az önsértésnek két fő funkciója van. Az egyik a kommunikatív aspektus, a környezet befolyásolására irányuló szándék: az odafordulás kiváltása, a környezetben való bűntudatkeltés, a fájdalom és a probléma komolyságának kommunikációja. A másik funkció az érzelemszabályozás, mivel az önkárosítás bár inadaptív módszer, de gyors megkönnyebbülést hoz, és azonnali feszültséglevezetést jelent. A börtönkörülmények között hasonló, mégis a börtönre specifikus mintázódás látható.

Az önkárosítás funkciója a börtönben – prizonális probléma Fenyegetőzés, étkezés megtagadás, látványos kötélfonás, elsősorban célvezérelt és kommunikatív célú önsértések A magatartás hátterében az elhelyezéssel és fegyelmezéssel összefüggő konfliktusok állnak Zárkaproblémák, igazságtalannak érzett bánásmód, lázadás, GYNCS Az önkárosítás, vagy az öngyilkossági, önkárosítási szándék verbalizálása csupán eszköz Az önkárosítás egyik fő funkciója a börtönben a prizonális problémák kezelése, amely környezetbefolyásolási dimenzióra rímel. Ilyen esetben általában fenyegetőzéssel, ételmegtagadással, látványos kötélfonással, karcolásokkal találkozunk. A verbális közlésben fenyegetőzések, zsarolások, követelések jellemzőek. Ezek többnyire az elhelyezéssel, vagy börtönbéli konfliktusokkal kapcsolatosak, de találkoztunk már olyannal, aki éhségsztrájkba kezdett azzal a céllal, hogy így érje el az akkor kormányzó párt lemondását. Az önkárosítás, vagy a fenyegetőzés ilyenkor nem több, mint egy célszerűen használt eszköz az érdekérvényesítő fegyvertárban.

Az önkárosítás funkciója a börtönben - feszültség-levezetés „Nem bírom a fogdát” – borderline patológia „Én csak így tudom levezetni az ideget – magamon” – önbüntetés, abúzus „Apámért csináltam, hogy érezzem a fájdalmat, rajtam mindig itt lesz, hogy mennyire kiborultam” – a fájdalom „tetoválása”, gyász „Nem akartam mást bántani, inkább behúztam” A börtönben az önkárosítás másik funkciója a feszültséglevezetés, érzelemreguláció. Itt jellegzetes problémakörökről hallunk rendszeresen. Fogdafalc – ez a jellegzetes „szakzsargon” alakult ki arra a jelenségre, amikor valaki a fogdát, pontosabban az egyszemélyes helyzetet nem képes elviselni. Ilyen esetben a szabad életében is mindent megtesz, hogy ezt kerülje, és ezzel egy jellegzetes személyiségstruktúra jár együtt. Nem összetévesztendő ez azzal az esettel, amikor a fogvatartott egyébként bírja a fogdát, csak éppen most nem, mert most az egyszer igazságtalanul büntetik, és ezt nem tűrheti. Az érzelemregulációs funkciót láthatjuk azoknál is, akik habituális önkárosítók, tehát minden stresszhelyzetben ezzel reagálnak – itt hosszas gyermekkori abúzus, és szintén az erre jellemző személyiségtípus írható le. Jellegzetes, a kommunikációs aspektussal átfedésben lévő jelenség az, amikor halálesetről értesül a fogvatartott, és nincs módja a temetésre ellátogatni, így a családdal való gyászolás helyett falcolással jelzi azt, igazán szenved. És előfordul az is, hogy a fogvatartott frusztráció, vagy konfliktus miatt, az agressziólevezetés adekvát útjainak híján válik egyre feszültebbé, melyet egy ponton túl nem képes magában tartani, ám a heteroagresszív út helyett inkább a autoagresszív utat választja – falcol, vagy pl. a falba öklöz.

Az önkárosítás okai Korlátozott coping képességek „Nem tudom, miért, hogyhogy mit lehetett volna ezen kívül csinálni?” Korlátozott képesség az érzések verbalizálására „Nem tudom. Mittudomén. Hát nem bírtam.” Intenzív szorongás, vagy harag „Elkap az ideg, és akkor fúúúú, na akkor gáz van” Negatív énkép „Persze, mert én csak egy kutya vagyok.” Az önkárosítások hátterében felfedezhetőek jellegzetes működések. Nagyon jellemző a megküzdő képességek hiányossága, elégtelensége, a szegényes, sablonos problémamegoldó repertoár – a fogvatartottnak ötlete sincs, hogy az agresszión kívül még hogyan lehet helyzeteket megoldani. A leginkább hiányos problémamegoldó eszköz ezek között is a problémák kommunikációja, az érzések és a gyülemlő feszültség felismerése és adekvát verbalizációja, valamint a segítségkérés. Emellett az önkárosításhoz vezető indulati feszültség – egyrészt a jellemző személyiségstruktúra, másrészt a börtönnel járó frusztrációs helyzetek miatt - is olyan nagy, ami az egyébként talán működő racionalitást elsodorja. A macho imidzs és a bűnöző sztereotipiája pedig nagyon gyakran elfedi a háttérben meglévő negatív énképet, az önmagával szemben az elrontott döntések miatt érzett haragot, és az önbüntető tendenciákat.

Amikor az önkárosítás „túl jól” sikerül A racionális szabályozás labilitása a fő veszély A problémák fokozódhatnak szuicid krízisig Fokozott figyelem, ha Az önkárosítások gyakorisága nő Az önkárosítások súlyossága fokozódik Potenciálisan krízis-indukáló életesemény során Ahogy azt már mondtam, a szuicid motiváció hiánya nem jelenti azt, hogy az önkárosítás veszélytelen. Az önkárosításkor igen gyakran jelentkező hatalmas feszültség a racionális kontrollt – a józan észt – nagyon gyakran elsodorja, és ilyenkor a fogvatartott nem nézi, hogy hova húz és mekkorát, hogy mi lesz, ha esetleg nem veszik észre, hogy felakasztotta magát, csak a feszültségtől való azonnali szabadulás hajtja. Ezen kívül az önkárosítás hátterében álló frusztráló helyzetek, konfliktusok, azok orvoslásának hiányában - is kulminálódhatnak olyan mértékig, ami szuicid krízist eredményezhet. Ilyen esetekben figyelmünket fel kell keltenie annak, ha az önkárosítások gyakorisága nő, súlyossága fokozódik, illetve ha potenciálisan krízist indukáló életesemény történik a fogvatartott életében.

Szuicid veszélyeztettség Rizikótényezők pszichiátriai betegség, skizofrénia, alkohol-és gyógyszerabúzus, megelőző öngyilkossági kísérlet, szuicidium a családban, öngyilkossági szándék kommunikációja, komorbid szorongás ill. szorongásos betegség; kora gyermekkori veszteségek, izoláció (válás, szeparáció), munkanélküliség, komoly anyagi problémák, súlyos negatív életesemények (pl. börtönbe kerülés), dohányzás A fogvatartotti populáció különösen veszélyeztetett A szuicid veszély azonban ezen kívül is jelentős probléma. Ahogy a szuicidium rizikótényezőiből szemezünk - pszichiátriai betegség, alkoholabúzus, drogabúzus, kora gyermekkori traumák, izoláció a külvilágtól, anyagi problémák, negatívéletesemények, pl. börtönbe kerülés, és még sorolhatnánk - melyik fogvatartott mentes ezektől, vagy legalább a többségétől? Mindez arra hívja fel a figyelmet, hogy a fogvatartotti populáció különösen veszélyeztetett a szuicidium irányában.

Szuicid veszélyeztettség A WHO adatai (2012) szerint előzetes fogvatartás alatt a civil populációhoz képest tízszer nagyobb az öngyilkossági arány letöltőházakban a civil populációhoz képest háromszor nagyobb az öngyilkossági arány Hazánkban ez az arány kétszeres (21.7/100,000 fő vs. 45.7/100,000) Olyannyira, hogy a nemzetközi adatok szerint a civil populációhoz képest az előzetes fogvatartás során 10x, az ítélet után 3x a befejezett öngyilkosok aránya. Ezen a ponton hadd dicsekedjem egy kicsit, a személyi állomány nem kevés munkája van ebben: hazánkban ez az arány „csupán” kétszeres.

10000 fogvatartottra számolt öngyilkossági ráta Ahogy az ezen a diagramon is látható ( a magyar adatok piros oszloppal jelölve), a hazai büntetés-végrehajtásban az európai országokkal összehasonlítva minden évben jelentősen kevesebb befejezett szuicidium van. Számszerűen ez általában 5-9 eset évente. Forrás: BVOP tájékoztatás és Space I.

Krízis és Befejezett szuicidiumok Ahogyan azt ez a diagram mutatja, a befejezett öngyilkosság ugyan nagyon kevés, de nem úgy a kísérlet. A civil populációban minden 10. kísérletre jut egy befejezett öngyilkosság, ahogy láthatjuk, a az IMEI NPO pszichológiai vizsgálatai alapján, az elmúlt 3 év átlagát nézve (erre az időszakra vannak számaink) 14-15 kísérletre jut egy befejezett szuicidium. Ahogy látni fogjuk, némileg el is tér egymástól a szuicid krízisben lévő fogvatartott és aki befejezett öngyilkosságot követ el.

Szuicid krízis a börtönben Veszélyeztető időszakok Bekerülés Ítélethirdetés Jogerőre emelkedés A családi kötelékek lazulása Anya, gyermek halála Pszichotikus dekompenzáció Szabadulás hosszú ítéletről A szuicid krízis a börtönben többnyire jellegzetes történésekhez és időszakokhoz köthető. Az egyik legnehezebb időszak a bekerülés utáni pár nap, hónap, különösen, ha az egyén először van bv-ben. Ezután az ítélethirdetés is veszélyt jelenthet, különösen, ha nem olyan, jellemzően nagyobb ítélet születik, majd jogerőre emelkedik mint amire a fogvatartott számított. Különösen tényleges életfogytiglan esetében krízist indukálhat a jogerőre emelkedés, illetve az alternatív jogi lehetőségekből való kifogyás – amikor nincs több asztal, amit verni lehet. Veszélyeztető lehet a családi kötelékek lazulása – ez a tapasztalatok szerint jellemzően a büntetés 2. évében indul meg és az 5. évre fejeződik be. Fontos személyek, elsősorban az anya és a gyermek halála, pszichózis fellángolása esetén szintén indokolt a fokozott figyelem. Végül pedig a hosszú ítéletről való szabadulás is kritikus időszak lehet, ahogyan annak a fogvatrtrottnak az esetében is, aki durva falcolást követően a vérével írta fel a falra a képen látható feliratot – nem tudok vele élni, sajnálom! Ő egyébként életben maradt, ám minden feltételes tárgyalás előtt krízisen ment át.

A prizonális szuicidium jellemzői „Belefáradtam a küzdelembe, ebből nincs kiút, újra tárgyalhatnák, de a végeredmény ugyaz lenne, csak időhúzás, részemről önkínzás. Az ítéletet se őrizgessétek, ne azt olvassátok, nem alaptalan, nem azért teszem, amit teszek, hanem mert nem tudtam elviselni a szerencsétlenségemet, a hülyeségemet, a tehetetlenségemet, a kiszolgáltatottságomat.” „Elbuktam! Nem gondoltam, hogy még egyszer visszakerülhetek se arra, hogy ezt már nem bírom ki idegileg, lelkileg. Minden erőlködés hiábavaló! Próbára tett az élet, volt pénzem, de eszem nem, nem gondolkoztam csak mentem ész nélkül most meg itt vagyok ahol a part szakad. Ne emészd magad, ez van megírva, ezt hozta a sors, de nem tudom elviselni a hülyeségem, minden nap ezzel kelni feküdni napi 16 órát ezen gondolkozni Jobb ez így nekem, hidd el.” Leggyakoribb módszerek: önakasztás, önfojtás, érmetszés Fő okok : visszaesés, reménytelenség, pszichózis Az öngyilkos rab profilja: Férfi Visszaeső Erőszakos elkövető Előzetes fogvatartott Pszichiátriai betegséggel A stabil kapcsolattartás nem védőfaktor Rejtőzés Cry for help nem rekonstruálható A bv-s pszichológus kollégákkal emellett igyekszünk visszamenőleg feldolgozni a befejezett öngyilkosságok eseteit. Ebből az rajzolódik ki, hogy a hír igaz, a leggyakoribb módszer az önakasztás, ám több alkalommal fordult elő zacskóval való önfojtás, illetve érmetszés is. A fő ok általában a kilátástalanság, reménytelenség, ahogyan az az itt látható búcsúlevél-részletben is olvasható, illetve a pszichotikus állapot. Női öngyilkos évek óta nem fordult elő tudomásom szerint. Általában visszaeső fogvatartottakról van szó, ami egyébként reménytelenségük oka is. A cselekmény gyakrabban erőszakos – ez a fokozott agressziós késztetésre mutathat rá. Többnyire az előzetes fogvatartás során történik az öngyilkosság, és egyszemélyes elhelyezésben. A stabil kapcsolattartás a várakozással ellentétben nem bizonyult védőfaktornak. És ami rendkívül jellemző volt, a rejtőzködés, a segélykérés, és a probléma jelzésének teljes hiánya a legtöbb esetben. Ezek a fogvatartottak döntöttek, terveztek, és kivártak. Szándékukat még a zárkatárs előtt is sikeresen rejtették el, így pszichológushoz és nevelőhöz - látszólag - nem volt ok eljuttatni őket.

Az ellátás sajátosságai Sok lúd disznót győz, avagy 18 ezer fogvatartott ~ 18 ezer veszélyeztetett? A börtönnel járó nagyfokú, és elkerülhetetlen stressz, veszteségek A falcolás zsarolási potenciálja Bizalmasnak lenni vamzerség Az állomány túlterheltsége, kiégése Végül egy pár tanulság zárszóként. A magyar bv-ben van körülbelül 18ezer fogvatartott, a rizikófaktorok szerint ebből kb. 18ezer autoagresszió szempontjából veszélyeztetett – szocializációjuk, személyiségük, körülményeik miatt. A börtönnel járó nagyfokú és megoldhatatlan stressz ezt a veszélyeztetettséget fokozza. A helyzetet bonyolítja, hogy a fogvatartottak természetesen nagyon jól érzékelik a szuicid prevenció központi fontosságát , és ezt saját javukra igyekeznek fordítani, és az érdekérvényesítésben felhasználni – sajnos sikerrel. A falcolásnak jelenleg is igen nagy a zsarolási potenciálja, ami leköti a személyi állomány idejét és energiáját, elvéve azt pl. a ténylegesen veszélyeztetett fogvatartottakra való odafigyeléstől. Odafigyelés pedig kell, mert a súlyosabb problémákat nem olyan egyszerű megtudni, hogy megkérdezzük, és megmondják – a személyi állománnyal bizalmasnak lenni ugyanis sokszor vamzerségnek számít, és büntetést érdemel, így a felderítsük jó kapcsolatot, hozzáértést, és ráfordítható IDŐT igényel. Úgy gondolom, nem kell bizonygatnom, hogy végrehajtó személyi állomány ezzel szemben túlterhelt, igen gyorsan kiég, és a nagy fluktuáció miatt sokszor tapasztalatlan, aminek a bv-ben sokszor nagy ára van. A megoldás pedig nem máshol van, mint a fogvatartottal való emberi kommunikációban, az emberi erőforrásban, a felügyelő, nevelő, pszichológus, orvos csapatmunkájában, a személyi állomány képzésében és mentálhigiénés ellátásában, a jó adottságú és bevált kollégák megtartásában és becsben tartásában. Öngyilkosság azonban mindig volt és mindig lesz, a számuk nullára soha nem lesz csökkenthető – ez azonban nem jelenti azt, hogy ne kellene törekednünk efelé.

Köszönöm a figyelmet!

Felhasznált irodalom: M. McArthur, P. Camilleri és H. Webb, „Strategies for managing suicide and self-harm in prisons,” %1. kötet125., pp. 1-6., 1999. C. Fulwiler, C. Forbes, S. L. Santangelo és M. Folstein, „Self mutilation and suicide attempt: ditinguishing features in prisoners,” Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law, %1. kötet25, %1. szám1, pp. 69-77., 1997. I. Kuritárné Szabó, „A borderline szuicidtalitás jellegzetességei,” Psychiatria Hungarica, %1. kötet23, %1. szám1, pp. 22-33., 2008. J. Boros és L. Csetneky, Börtönpszichológia, Budapest: Rejtjel Kiadó, 2002. G. Dear, „Preventing self-harm in prison: Do we need different strategies for indigenous and non-indigenous prisoners?,” in Best Practice Interventions in Corrections for Indigenous People Conference, Adelaide, 1999. I. Hárdi, Az agresszió világa, Budapest: Medicina Könyvkiadó, 2000. K. Láng és A. Horváth, Kényszerközösségben lévő személyek öngyilkossági attitűdje, személyiségszerkezete a Cloningeri tipológia alapján, Debrecen: Magyar Pszichiátriai Társaság XV. Vándorgyűlése, 2009. Á. Lehoczki, „A prizonális helyzetben elkövetett önkárosítás pszichés hátteréről,” Börtönügyi Szemle, %1. szám3, pp. 101-106., 2009. Á. Lehoczki, „Öngyilkosság és önkárosítás a börtönvilágban,” Börtönügyi Szemle, 3. kötet., pp. 33-40., 2012- Á. Lehoczki, 2010. évi befejezett prizonális szuicidiumok ismertetése, Budapest: Igazságügyi Megfigyelő és Elmegyógyító Intézet Tudományos Ülése, 2011. G. Fliegauf, „Büntetés-végrehajtási Pszichológia 4.,” [Online]. Available: http://bvpszichologia22.blogspot.com. [Hozzáférés dátuma: 22 július 2012].