Májtumorok új kezelési lehetőségek Nemes Balázs dr. Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Felosztás Cysticus laesiok Benignus tumorok Semimalignus tumorok Malignus tumorok Primer Secundaer (metastasis) Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Cysticus laesiok Simplex májcysta (95%) Műtéti indikáció: a cysta növekedése, a malignitás kérdésessé válik Nyílt vagy laparascopos fenestratio, szövettan Echinococcus cysta Szerológiai vizsgálat Pozitív esetben, mebendazol védelemben pericystectomia, cysta megnyílásának elkerülése mellett Polycystás májbetegség májfunkció intakt = konzervatív álláspont a cysták recidív fertőzésforrást jelentenek, és/vagy a májfunkció romlik = resectio vagy májátültetés Polycytás vesebetegség esetén veseátültetéssel együtt Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Cysticus tumorok Elkülönítendők a cystikus tumorok Cystadenoma Cystadenocarcinoma Az epeutak cystikus tágulata (pl. Caroli betegségben) Ezek premalignus állapotok Resectio Dekompenzált Caroli betegség esetén májátültetés –malignitás kizárása után Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Benignus tumorok Hemangiomák legáltalánosabb benignus tumorok a teljes lakosság 3%-át érintik. Műtéti indikáció: Méretnövekedés, illetve 10 cm átmérő felett a ruptura veszélye illetve a malignitás kizárása (hemangiosarcoma, -hemangioendothelioma) céljából Adenoma és focalis nodularis hyperplasia (FNH) Előfordulása ritkább Elsősorban a női lakosságot érinti (fogamzásgátló) A ruptura és a malignus transzformácó veszélye egyaránt 6-10%, amely a mérettel arányosan növekszik. Műtéti indikáció:10 cm átmérő, vagy növekedés Hamartoma Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Diagnosztika Cysták UH, CT, MRI Hemangiomák 2 cm átmérő felett vér-pool scintigráfia 2 cm átmérő alatt MRI FNH/Adenoma CT és MRI (elkülöníti a HCC-től) Carcinoid CT, MRI és somatoscan (octreoscan) Epeúti tumorok CT, MRI-cholangiográfia, ERCP („brush” – kefecytologia) HCC, CCC CT, MRI, emelkedett CEA, AFP Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Diagnosztika A jól differenciált adenocarcinoma és az adenoma, Az FNH és a cirrhosis között a szövettani differenciáldiagnosztika sokszor nehéz ezért a percutan májbiopsziát csak egyedi esetekben javasoljuk A modern képalkotók (CT, MRI, PET) csaknem 100%-os hatékonysággal különböztetik meg őket, ráadásul a vérzés és a punctio során történő esetleges daganatsejt szóródás veszélye nélkül Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Semimalignus tumorok Carcinoid Primer májcarcinoid Metastasis (pancreas, vékonybél) Stromatumor Leiomyosarcoma Műtét: Resectio Irresecabilitás esetén májátültetés, ha az extrahepatikus terjedés és/vagy primer focus kizárt Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Malignus tumorok (HCC) A hepatocellularis carcinoma (HCC) gyakorisága a hepatitis C, illetve hepatitis B fertőzött területeken a legmagasabb (így 100/100ezer Dél-Afrikában és Dél-Kelet Ázsiában) A HCC 80%-ban HCV vagy HBV fertőzött egyének májában alakul ki A vírusfertőzéshez képest egy évtizeddel később kialakuló chronikus aktív hepatitis, 10-20 évvel később kialakuló májcirrhosis és 20-25 évvel később jelentkező HCC a jellemző A cirrhosis talaján kialakult malignus májdaganatok kezelése alapvetően különbözik az ép májban észlelt adenocarcinomától. Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Malignus tumorok (HCC) Mindkét esetben az alábbi tényezőket kell mérlegelni: onkológiai radikalitás = tumormentessé tehető-e a beteg? technikai rezekabilitás = elvégezhető-e a rezekció? ha mindkettőre igen a válasz, akkor vajon a kuratív rezekció után visszamaradó májszövet funkcionálisan elég-e? Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Malignus tumorok (HCC) A máj Couinaud szerinti beosztása 8 szegmentum Saját portalis szegmentalis vérellátás Saját véna hepatica ág drainage Saját artériás vérellátás és epeúti drainage A portalis vérellátás alapján Jobb (S1,5,6,7,8) és bal (S2,3,4) lebeny A 3 véna hepatica alapján 3 fő szektor Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Couinaud beosztás Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Malignus tumorok (HCC) Kezelés Resectio Anatómiai (szegment-, lebenyhatárok tisztelete) Atypusos Májátültetés Localis ablatio Alkoholos infiltráció Cryotherápia Radiofrequenciás ablatio Onkotherapia Locoregionalis (TACE) Systemás Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Resectio Lehetséges, ha A visszamaradó (ép) májszövet Portális, artériás beáramlása, vénás kiáramlása biztosított Mennyisége minimum a testtömeg 1% Problémás esetek Májcirrhosis Multifocalis májtumor Extrahepatikus terjedés Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Technikai megközelítés „keleti” típusú resectio Májhílus en masse lefogása Szegmentális erek ellátása resectio közben Hátránya: a teljes máj hypoxiás „nyugati” típusú resectio Szelektív devascularisatio (erek ellátása resectio előtt) Resectio Előnye: nincs teljes kirekesztés INTRAOPERATÍV UH MODERN DISSECTIO ESZKÖZEI (Ligasure,CUSA) Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Resectio alternatívái Localis ablatio Alkoholos infiltratio, cryotherapia, RFA Szegmentalis portális embolizáció Az ellenoldali májlebeny megnövekedése – rezekabilitás? Locoregionális chemotherapia TACE Systemás chemotherapia Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Eredmények, HCC, 5 éves túlélés Nem cirrhotikus betegek Resectio: 52% Cirrhotikus betegek HCC (tumor < 5 cm) Child A: Resectio: 10 - 40% Child B: Transzplantáció 75% Cirrhotikus betegek HCC (tumor > 5 cm) Resectio / Transplantatio < 20% Hepatitis C Transzplantáció > 80% Hepatitis B (+ DNA):lamivudine/Immunoglobulin Transzplantáció ? Conclusio Stage III és IV: Palliative kezelés Stage I és II Nem-Cirrhoticus Resectio Cirrhotic Child A: Resect/Transplant Cirrhotic Child B + C Transplant Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 RFA Kritikus hypertermia 37 C testhőmérséklet 42 C minimális effektív hőmérséklet (tumordestrukció kezdete) 58 C fehérje denaturáció 100 C intracellularis víz vaporizáció >100 C intra-extracellularis vaporizáció Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Komplikált esetek Malignus májtumor (HCC) nyirokcsomó áttétek (hilaris, paraaortikus, i.op.szövettan) Malignus májtumor (HCC) tüdőáttét(ek) Malignus májtumor (HCC) bi-,trifocalis Az előzőek együtt Cirrhosis talaján kialakult HCC Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Portalis véna embolizáció A kuratív resectiohoz a megmaradó májszövet volumene kevés A máj 3 hónap alatt egy 75%-os rezekció után teljesen regenerálódik a működőképes hepatocyták számát illetően. Ezen alapul az is, hogy a tervezetten visszamaradó májvolumen növelhető a tumoros oldali májlebenyt ellátó véna portae ág percutan embolizációjával A következményes ellenoldali hypertrophia 6 hét alatt következik be Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Májátültetés Primer májtumorok közül HCC igen, CCC nem Az ú.n. Milano kritériumok betartása mellett 5 cm-nél kisebb tumorátmérő, maximum 2 góc, de azonos oldali májlebenyben, nincs vaszkuláris invázió (szövettan- RFA előtt) Fibrolamellaris HCC extrahepatikus localisatio kizárása után A várakozási idő alatt, a daganatnövekedés megakadályozására, localis tumor ablatio infiltráció 90% ethanollal, cryotherapia, vagy radiofrequenciás ablatio (RFA). Primer májtumor miatt végzett OLT utáni 5 éves kumulatív betegtúlélés a daganat nagyságától függően 55-65%, amely fibrolamelláris altípusú HCC esetén jobb Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Cholangiocellularis carcinoma Az esetek nagy részében már a diagnózis felállításakor irrezekábilis, miután a szegmenthatárokat kezdettől fogva átlépi, az epeductulusból kiindulva, és azok mentén terjedve. Az ismert májbetegségek közül a primer sclerotizáló cholangitis (PSC) talaján magas arányban alakul ki CCC, ezért a PSC miatt májátültetésre küldött betegeknél az transzplantációt már enyhébb mértékű parenchymás és/vagy vaszkuláris dekompenzáció (Child A) mellett is indokoltnak tartjuk. A már igazolt CCC mellett, bármilyen méretű is legyen, a májátültetés kontraindikált. Explantált májból igazolt CCC ??? Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Cholangiocellularis carcinoma (BJS,2000) 1978-1996, 162 beteg CCC- diagnózissal Májresectio (n = 95), Májátültetés (n = 24) Exploratív laparatomia (n = 43). 1,2, és 5 éves túlélés: összességében 47, 28, 13 Rezekció után: 64, 43, 21 Májátültetés után: 21, 8, 0 A túlélést az életkor, a sárgaság megléte, és a rezekabilitás befolyásolta Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Metasztatikus májtumorok CRC (colorectalis) Pancreas Emlő Nőgyógyászati Kezelés Resectio RFA TACE Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

CRC májmetasztázis, túlélés (1997, Lehnert) Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Összefoglalás A diagnosztikában a képalkotók vezetnek A műtéttechnika lehetővé teszi a vér nélküli resectiokat. Merészebbek, de pontosabbak lettünk Nem cirrhotikus betegek primer májtumor miatt végzett resectio-i jó eredményűek A májátültetés szelektív beteganyagon jó eredményt ad Az RFA tért hódít (palliatio, OLT előtt, rekurrens tumorok) A metasztázisok kezelésében az eredmények 10 év alatt jelentősen javultak Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

A magyar májátültetési program Nemes Balázs 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Veseátültetés Cadaver Élődonoros Szívátültetés Hasnyálmirigy átültetés Szigetsejt átültetés Májátültetés Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Történeti háttér Az első sikeres májátültetést Starzl és munkatársai végezték 1963-ban az Amerikai Egyesült Államokban Európában először 1968-ban, Angliában, Calne vezetésével történt orthotopikus májtranszplantáció. Magyarországon 1983-ban prof.Szécsény Andor és mtsai végezték az első ilyen beavatkozást a SOTE I. sz. Sebészeti Klinikáján. Hazánkban 1995-ben prof.Perner Ferenc és mtsai kezdték el a szervezett keretek között zajló májátültetést Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Magyarország Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Indikációk Parenchymás betegségek ALD, HCV, HBV, autoimmun hepatitis Cholestaticus betegségek PBC, PSC, SBC Metabolikus betegségek Wilson kór Tumorok HCC (Milánó kritériumok), nem adenocc. áttétek (carcinoid, leiomyosarcoma) Egyéb ( pl. Budd-Chiary sy.) Akut májelégtelenség Ismeretlen eredetű, mérgezés, dekompenzált Wilson kór Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Túlélés indikáció szerint PAR CHOL AHF X 0.16 0.28 0.05 TUM 0.18 0.03 0.83 Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Szervezési szempontok, eredményt befolyásoló tényezők I. Recipiens – KEVÉS AZ „IDEÁLIS” Életkor növekszik Társbetegségek (ISZB, diabetes) Májbetegséggel kapcsolatos szövődmények Vérhányás, ascites, alvadási faktorok hiánya, encephalopathia, veseérintettség- HRS Korábbi felhasi műtétek Várólista Betegek száma növekszik Várakozási idő növekszik, betegek állapota romlik Várólista halálozás Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Szervezési szempontok, eredményt befolyásoló tényezők II. Cadaver donor – KEVÉS AZ IDEÁLIS agyhalál fogalma törvényileg szabályozott (1972, 1997, 1999) Oka: agyvérzés, balesetből eredő koponyasérülés Donormáj minősége szervkivételi riadók 20%-ban alkalmas a máj beültetésre Beültetett májak 35-40% valamilyen fokú elzsirosodás Élődonor Szakmai kihivás (egészséges emberen végzett műtét), erkölcsi felelősség, együttműködés a társszakmákkal Időzités, donorkórház szerepe Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 European Liver Transplant Registry 2 928 LRLT (Oct 91 - June 2002) 2.4% LT (928/39276) 43% Centers (52/121) 18 4 60 36 151 352 17 15 4 179 42 1 4 43 Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Canary islands

Evolution of the Number of Centers performing LRLT in Europe 50 40 38 35 29 30 25 20 20 14 15 12 8 10 7 7 7 5 3 2 91 92 93 Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 94 95 96 97 98 99 00 01

Type of Liver Graft in Europe according to the Date of Transplantation 100% 95% 16% 90% 85% 80% 84% 75% 70% 65% 60% < 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 1986 June Cadaveric Full size : 43566 Others : 4696 Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Technikai megközelités A hasi sebészetben az egyik legnagyobb műtét A beteg máj eltávolitása, helyére donormáj beültetése Teljes kirekesztés a sziv felé irányuló keringésben Sziv teherbiró képessége, vesepangás Csökkent (hiányzó) alvadási faktorok Vérzés, nagy transzfúziós igény Méretbeni azonosság (donor/recipiens) igénye Kis kaliberű erek varrata – komoly következményekkel (májartéria – néha gyufaszálnyi) Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Technikai variánsok Teljes máj átültetése a sziv felé vezető vivőér (a véna cava inferior) teljes kirekesztésével Teljes máj átültetése a cava tangenciális (hosszanti), részleges kirekesztésével Nem teljes (u.n. szegment) májátültetés Halottból élődonorból Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Szövődmények Nem keringő máj (artéria vagy véna) Epeúti szűkület, epecsorgás Vérzés (műtét után) Kilökődés Veseelégtelenség Fertőzések (virus, baktérium), szepszis HCV kiújulás Daganatok keletkezése Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Mi befolyásolja a szövődmények kialakulását? Donor Recipiens Műtéti technika Beadott vérmennyiség és folyadék Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Hepatitis C Az indikációk 35-40%- a A kiújulás 100% A kiújulás időpontja személyenként változik Minél később, annál jobb a prognózis Interferon kezelés 80%-ban sikeres, 30%-ban virus negativvá válik a beteg A prognózis függ a műtét után a vérben mért virus aktivitástól Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Májátültetés után a szérumban észlelt magas és alacsony vírus RNS titer Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007 Kumulativ betegtúlélés (évek) 1 3 5 >8.78.x 106 67 57 ≤8.78.x 106 94 88 Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Gyermekkori májátültetés Kis méretek, nincs ideális donor Hosszú várakozás, magas mortalitás Akut májelégtelenség nagyobb arányban (ennek prognózisa rosszabb) Nem csak testi, de psychoszomatikus és szocális lemaradás Sikeres műtét esetén teljes rehabilitáció Nagyobb felelősség, lelki megterhelés Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Gyermekkori májátültetés II Csak a tapasztalatok megfelelő mennyisége után (több, mint 100 májátültetés) Redukált vagy split máj beültetése halottból Split máj beültetése élődonorból Hazai adatok Kb 50-60 szegmentmájátültetés magyar gyerekeken Hamburg/Budapest kooperáció 50-50% Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Alternatives to the Use of Full Size Cadaveric Liver Grafts in Europe Domino : 198 Living donor : 930 Reduced liver : 1784 Split liver : 1783 0% 20% 40% 60% 80% 100% < 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 June Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007

Kumulatív betegtúlélés (Kaplan-Meier) Orvosbiológiai Mérnökképzés, 2007