Általános érzéstelenítés Alapfogalmak

Általános érzéstelenítés ≠ altatás!

Warren megoperálja Mr. Abbott nyaki daganatát, Morton éterrel altat Az első inhalációs anesztézia 1846.okt.16.

Az általános érzéstelenítés célja, kritériumai Narkózis/hipnózis A beteg „aludjon”, műtéti eseményekre ne emlékezzen Analgézia A fájdalomérzés teljes megelőzése Antinocicepció Ártalmas vegetatív reflexek kikapcsolása Izomrelaxáció

Az általános anesztézia Módszerei: Az altatószer beviteli útja szerint: inhalációs intravénás Intravénás: gyors elalvás, gyors ébredés, kevesebb posztoperatív probléma- előnyösebb volt sokáig új inhalációs szerek: egyenértékűek ma már A lélegeztetés technikája szerint: megtartott spontán légzés arcmaszkkal végzett asszisztált lélegeztetés laryngealis maszkkal végzett asszisztált vagy kontrollált lélegeztetés intratracheális tubussal végzett asszisztált vagy kontrollált lélegeztetés. Az intratracheális intubálás technikát jelöl, nem pedig a narkózis típusát! Az “Anesztézia: ITR.” tehát semmitmondó!

Mononarkózis alkalmával egyetlen szerrel érjük el a fenti célokat Példa: klasszikus éternarkózis, rövid IV / inhalációs altatás Kombinált általános érzéstelenítés Több szer célszerű kombinálásával éri el a célját, ezért Egy-egy szerből kevesebb szükséges Csökken a túladagolás veszélye, ártalmas koncentráció nem alakul ki; Könnyebben kiválasztható az adott célnak leginkább megfelelő gyógyszerelés

A klasszikus éternarkózis szakaszai (stádiumai) Guedel szerint Tu-dat L Pupilla Sz.héj cornea Secret. fény nyelés hányás váz has sima I. 1. Anal- 2. gézia 3. II. excitáció III. 1. Tole- 2. rancia 3. 4. IV.As- phyxia Reflexek izomtónus

Cardio-vascucularis rendszer Éberségi szint Tudat Ideg-rendszer Légutak Spontán légzés Cardio-vascucularis rendszer Minimum monitorozás I. Anxiolysis Tiszta tudat, reakciók ↓ kognitív functio↓ Szabadok Nem érintett Beteg-megfigyelése II. Felületes „éber” szedálás Verbális/ taktilis ingerre adekvát válasz, tudat enyhén befolyásolt Megtartott Nem vagy csak kis mértékben érintett NIBP, pulzus, pulzoximetria Légútbiztosítás módszereiben képzett orvos!! III. Mély szedálás Tudat deprimált, magára hagyva alszik, fájdalomingerre reagál Beavatkozás gyakran szükséges Erősen érintett lehet Többnyire érintett NIBP, P, pilzoximéter +Oxigénadás, defibrillálás –Aneszteziológus orvosi feladat IV. Általános érzéstelenítés Teljesen öntudatlan, fájdalomra sem reagál Szakszerű légút-biztosítás szükséges! Deprimált Rendszerint deprimált Teljes aneszteziológiai felszerelés (fentiek+altatógép, monitorok) Aneszt.orvos!

Műtéti anesztézia. Definíció, cél. Fő céljai : a fájdalom kikapcsolása a műtét közben a káros reflexek kikapcsolása (reflexvédelem) a vázizmok ellazítása (testüregi, ill. végtag műtéteknél ) a jó feltárás céljából Nincs a felsorolásban az öntudatlan állapot: az csupán a narkózis (általános anesztézia) ismérve, lehetséges, de nem szükségszerű, vagy elengedhetetlen feltétele annak, hogy a műtétek elvégezhetők legyenek. Az első narkózis önkívülettel járó állapota azonban akaratlanul is összekapcsolta a műtét alatti fájdalmatlanságot (anesztézia) az öntudatlansággal. A tradició a gondolkodásban máig hat.

Hogyan vihető be az anesztetikum? A megcélozni kívánt helyek: Központi idegrendszer megfelelő struktúrái, receptorai Perifériás receptorok (pl. neuromuszkuláris junkció) A gyógyszerek mindig a véráram útján jutnak a hatás helyére! A véráramba való juttatás lehetőségei: Tápcsatorna felől (bélkapilláris-portális keringés/máj-vénás rendszer-jobb szívfél-tüdő-bal szívfél-arteriás rendszer) Egyéb nyálkahártyák felületéről (kapillárisok-vénák-J. szívfél-tüdő-B. szívfél) perifériás szövetekbe fecskendezés – kapillárisok útján kerül a keringésbe (i.c., s.c., i.m. bevitel) Intravénás bevitel (v.cava-JP-JK-tüdő-BP-BK-arteriák) Inhalációs bevitel (tüdőkapilláirs-v.pulm.-BP-BK-arteriák)

Az intravénás gyógyszerbevitel Egyszeri bólusban Folyamatos adagolás (pumpával, infúzióban) Előnyei Hátrányai Könnyű, gyors bevitel és hatásbeállás (kényelmes) Ismert adag Nem függ a légzéstől Több szer kombinálható Nem szennyezi a környezetet Beadott adag nem módosítható, túladagolás esélye nagyobb Elimináció szerv-/enzim-függő Allergia gyakoribb

IV bólusban való adagolás hatásos szint concentráció Első dózis Második dózis

Folyamatos adagolás X ml/óra: TCI: pl. 4 mg/ml vérconc. Context sensitive half-time = „Tartam-érzékeny felezési idő”! Bólus+folyamatos X ml/óra: TCI: pl. 4 mg/ml vérconc.

Context sensitive half time fentanyl 200 perc thiopental 100 midazolam propofol remifentanil órák

Módszerek Teljes (Total) IntraVénás Anesztézia (TIVA) Intravénás bevezetés és fenntartás (infúziós pumpával) Lélegeztetés oxigén és levegő keverékével IntraVénás Anesztézia (IVA) – ilyen volt a NLA is! Intravénás bevezetés és fenntartás (folyamatos vagy bólus) Lélegeztetés oxigén és nitrogénoxidul keverékével Inhalációs anesztézia Bevezetés gyakran itt is IV (felnőttek), fenntartás inhalációs VIMA: Volatile Induction and Maintenance of Anaesthesia gyors inhalációs bealtatás, inhalációs fenntartás Balanszírozott anesztézia Intravénás és inhalációs módszer kombinációja

Az inhalációs anesztézia Előnyei Könnyű, folyamatos adagolás Vérkoncentráció bármikor változtatható Nagyrészt változatlan kiürülés a tüdőn keresztül Allergia ritka Hátrányai Párologtatót igényel Bealtatás lassúbb, elhúzódó lehet Nagyrészt változatlan kiürülés a tüdőn keresztül Környezetszennyezés

Milyen anesztézia választandó? Választást befolyásolja: Beteg szempontjai beteg állapota (súlyos hipotenzió, szívelégtelenség, stb.) körülmények (pl. sürgős műtét) Sebészi szempontok műtét típusa műtét helye műtét tartama speciális igények (hipotenzió szükséges) aneszteziológus szempontjai elektív vagy sürgős műtét

Előkészületek anesztézia előtt A beteg megérkezése előtt Felszerelés összekészítése, ellenőrzése (szívó, monitorok, infúzió, intubálás, légútbiztosítás eszközei, egyéb) Altatógép, gázellátás ellenőrzése Gyógyszerek előkészítése A beteg megérkezése után Beteg üdvözlése, dokumentáció, személyazonosság ellenőrzése, anesztézia jegyzőkönyv Monitorok felhelyezése, kiindulási értékek regisztrálása Vénabiztosítás

Általános anesztézia gyógyszerei előkészítést szolgáló gyógyszerek szedatívum, fájdalomcsillapító, vegetatív szerek indukciós (bevezetést szolgáló, elaltató) szerek általában rövid hatású intravénás altatók anesztézia fenntartása intravénás vagy inhalációs anesztetikumok ébresztés céljára szolgáló szerek antagonisták: opioid, benzodiazepin egyéb gyógyszerek fájdalomcsillapító, vegetatív stabilizáló, kiegészítő, potencírozó és egyéb hatású szerek

Az általános érzéstelenítés szakaszai Bevezetés ( indukció) A bealtatószer adagolásának kezdetétől a műtétre való alkalmasság eléréséig Fenntartás A szükséges anesztézia szint műtét alatti folyamatos fenntartása és a beteg életfontos funkcióinak folyamatos „uralása” (ellenőrzés, tendenciák figyelése, sz.e. beavatkozás) Befejezés (ébresztés) A műtőasztalon Késleltetve – teljes ébredés később az ébredőszobában vagy az intenzív osztályon

A narkózis bevezetésének lépései Vénabiztosítás, monitorozás, dokumentáció Gyógyszeres előkészítés Preoxigenizáció „Bealtatás” (Izomrelaxáció) Légútbiztosítás: endotracheális intubálás, laringeális maszk,… Felszerelés biztosítása, (+ véna?) sz.e. invazív monitorozás kialakítása (Hólyagkatéter, CV kanül, egyéb) Betegelhelyezés, fektetés, stabilizálás Anesztézia mélyítése, kiegészítése

A narkózis indukciója Intravénás indukció – („bealtatás”) A beteg gyógyszeres előkészítése (coindukció) pl. Fentanyl + Midazolam (Korábban: Fentanyl + DHBP – ld.NLA) Intravénás indukció – („bealtatás”) Bolus injekcióval Pl. Thiopenthal, Propofol, Ethomidate,(Ketamin) + relaxans Folyamatos adagolás pumpával Inhalációs indukció Gyors bevezetés (single breath technika – redszer feltöltését követő teljes vitálkapacitást „kitöltő” légvételek) Folyamatos belélegeztetés (gyermekek)

Korábbi narkózis módszerek Éter/chloroform… csepegtetős narkózis Intravénás anesztézia – barbiturátokkal Gray módszer: intubációs anesztézia (!) bealtatás thiopentallal, fenntartás: N2O/O2, opioid, izomrelaxans NLA I. típusú anesztézia: haloperidol + phenoperidin (N2O/O2) NLA II. típusú anesztézia: dehydrobenzperidol (DHBP)+fentanyl (N2O/O2) DE CASTRO és MUNDELEER

A neurolept anesztézia/analgézia A neurolept anesztézia előnyei: A neurolept analgézia fázisában a beteg kooperábilis, de érzelmileg közömbös: „ mineralizált”, egykedvű beteg, antinocicepció Kiegyensúlyozott anesztézia-vezetés lehetősége A neurolept anesztézia hátrányai: DHBP szimpatikus (a) receptorblokkoló – jelentős vérnyomásesés lehetséges, a szer hatása elhúzódó Viszonylag nehezen kormányozható anesztézia, gyors váltotatásokat nem tesz lehetővé

A neurolept anesztézia további módosításai II.típusú neurolept anesztézia vezetése Bealtatás: DHBP 0,25-0,5 mg/kg Fentanyl 2-3mg/kg + N2O/O2 Fenntartás Fentanyl 1-1 mg/kg, N2O/O2, sz.e. izomrelaxans Módosított neurolept anesztézia Bealtatás: DHBP 0,05-0,1 mg/kg Fentanyl 1mg/kg + N2O/O2 + Thiopenthal –szempillareflex eltűnéséig Fenntartás: Fentanyl 1mg/kg + N2O/O2, izomrelaxans Coindukciós módszer Bealtatás: Midazolam 0,05 mg/kg, Fentanyl 1-2 mg/kg Thiopenthal - a szempillareflex eltűnéséig Fenntartás: Fentanyl, N2O/O2, izomrelaxans, sz.e. egyéb kiegészítés („balanszírozott”) neurolept analgézia

Intravénás anesztézia-vezetés gyógyszerei I. Bealtatószerek Barbitursav származékai –”intravénás barbiturátok” methohexital, thiopenthal, thiobutabarbital Csak bealtatásra, rövid IV anesztéziára alkalmazzuk (egyszeri adag!) Gyors hatásbeállás, redisztribúció, kumulációs hajlam Beadás gyorsasága is befolyásolja a hatás mélységét és tartamát Negatív inotróp + értágító hatás (vérnyomás eshet!) Agyi metabolizmus és oxigénfogyasztás csökken Szövetkárosító hatás! Adag függ a kortól, ált. állapottól, előzetes gyógyszereléstől (DHBP vagy Midazolam, Fentanyl a szükséges dózist csökkenti) (1)-3-5 mg/kg hígítva (1-2,5%), hatás szerint! Lassú, titrált beadás szükséges a szempillareflex eltűnéséig! Ellenjavallat: porphyria, megfelelő véna hiánya, légzési/lélegeztetési probléma, életveszélyes keringési állapotok

Intravénás anesztézia-vezetés gyógyszerei II. Bealtatószerek Ethomidate Csak „bealtatásra” használjuk (egyszeri adag) –rövid hatástartam Dózis: 0,15-0,3 mg/kg 0,2%-os oldatban (10 ml=20 mg) Keringési hatásai a barbiturátokénál kevésbé kifejezettek (Nagy kockázatú cardiovaszkuláris betegekben ajánlják) Spontán rángások lehetségesek Mellékvese depresszió! Ketamine „Disszociatív anesztézia”, hallucinogén hatások, analgézia Adagja: 1-2 mg/kg IV (3-4 mg/kg IM), ismétlésre, szedálásra 0,1-1 mg/kg Alkalmazás: gyermek-anesztéziára, kombinációban - hypotenzív állapotokban: Véárnyomást, koponyaüri nyomást, szem belnyomást emeli, katekolaminok szintje nő! Reflexingerlékenység fokozódik Propofol Egyéb, IV bevezetésre ill. coinductiora alkalmas szerek: Midazolam Opioidok Clonidin

Intravénás anesztézia-vezetés gyógyszerei III. Bealtatószerek Anesztézia indukció (és fenntartás) Propofollal (Diprivan) Jellemzői: Gyors hatásbeállás, rövid hatástartam, jó kormányozhatóság Vérnyomásesést okoz (cardiodepresszív, érátgító) Vénafal irritáló hatás Bolus-adagolás: Bealtató dózis: 2 mg/kg (lassan), ismétlés: 0,5-1 mg/kg Folyamatos adagolás Egyszerű infúziós pumpában 4-12 mg/kg/óra TCI („Target Controlled Infusion”) – cél-koncentrációt tart fenn (3-5 mg/ml)

Típusos anesztézia indukció koindukciós módszerrel IV Midazolam (Dormicum) 0,1-(0,2) mg/kg IV Fentanyl 1-1,5 mg/kg Oxigén belélegeztetés IV bealtatószer a pillareflex eltűnéséig (Thiopenthal v. Propofol v. Ethomidate) Izomrelaxans (ha jól lélegeztethető) Endotracheális intubálás Mesterséges lélegeztetés

Típusos anesztézia indukció folyamatos adagolással Oxigén inhaláció Propofol - TCI – indul 5-6 mg/ml célkoncentrációval, melyet indukció után csökkentünk Remifentanil v. Sufentanil v. Fentanyl, (esetleg Fentanyl bolusban 1-2 mg/kg) Remifentanil: 5mg-ot 50 ml-ben oldunk Adag:1 mg/kg bolust követően 0,05-1 mg/kg/perc Fentanyl: 500 mg-ot (10 ml) hígítunk 50 ml-re, Adag: 1-2 mg/kg bolust követően 100-150 mg(5-7,5 ml)/óra Kumulálódik! A beteg elalvása után átlélegeztetés, majd izomrelaxáció Intubálás

Az anesztézia fenntartása Diprivan folyamatos/bolus v. inhalációs anesztetikum v. kombinált (balanszírozott) módszer Analgetikum (kábító fájdalomcsillapító) pl. Fentanyl, Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil - folyamatosan vagy bólusokban Izomrelaxans bolusban (v. folyamatosan) pl. atracurium (cis-atracurium), mivacurium, rocuronium

Ébresztés Ébresztés közvetlenül a műtét végén Kisebb anesztetikum igény Könnyebb, biztonságosabb betegszállítás Egyszerűbb posztanesztéziás szak, rutin felügyelettel „Prolongált”, késleltetett ébresztés ébredőszobában v. ITO-n Elhúzódó gyógyszerhatás (opioid, relaxans) Lassú, kíméletes ébresztés szükségessége Felmelegítés szükséges Rossz általános állapot, posztoperatív lélegezetetés szükséges Reoperáció reális veszélye, valószínűsége

Antidotumok használata ébresztéskor Relaxansok antagonizálása: Prostigmin Adásától akkor tekinthetünk el, ha (relaxográffal igazoltan) teljesen visszatért az izomerő, spontán légzés tartósan kielégítő és a posztoperatív monitorozás biztosított, illetve ha a beteget a továbbiakban respirátorral lélegeztetjük. Bridion (Sugammadex) – csak a szteroid relaxans (rocuronium, vecuronium) hatását függeszti fel Szempontok: Csak a relaxáció lecsengő fázisában adjuk Muscarinszerű hatásait antagonizálni kell (atropin, glycopyrrolat) Légutak átjárhatóságát, légzés típusát figyelni kell Extubálást követően gondos megfigyelés szükséges! TOF guard v. egyéb neuromusculéaris monitor, de legalább a fej emelésének, megtartásának ellenőrzése kötelező! Spontán légzés tartósan 5 ml/kg felett legyen! Benzodiazepin antagonizálása Flumazenil (0,1-0,2 mg IV)– csak kivételesen indokolt esetben Opioidok antagonizálása Naloxon (0,1-0,4 mg IV) – csak kivételes esetben!

Inhalációs anesztézia Az inhalációs anesztetikum gáz (N2O) vagy gőz halmazállapotú, utóbbiak a párolgó inhalációs anesztetikumok: Halothan, Enfluran, Isofluran, Sevofluran, Desfluran A belégzett gázkeverék a tüdő alveolusaiba jut, s a koncentráció grádiensnek megfelelően innen a capillárisok veszik fel, majd a keringéssel jut a bal szívfélen át az agyba.

Az inhalációs anesztetikum hatásbeállását meghatározó tényezők Inhalációs anesztetikum koncentrációja a belégzett keverékben Légzés: percventilláció, FRC Tüdő: diffúzió, perfúzió Szer véroldékonysága, víz/gáz megoszlási hányados Szív: perctérfogat Agyi keringés Olaj/víz megoszlási hányados, forráspont

Inhalációs szerek felvételére jellemző Kétirányú Szabályozható → pontos, biztonságos Dalton-törvény Megoszlási hányados (oldékonyság) Második gáz hatás Diffuziós hypoxia

Néhány fontos jellemző Vér/gáz megoszlási hányados: Halothan:2,4 Isofluran 1,4 Sevofluran 0,6 Desfluran 0,4 MAC= Minimális Alveolaris Concentratio Az inhalációs anesztetikumnak az az alveoláris koncentrációja, amelynél a vizsgált betegek fele nem érzékeli a bőrmetszés okozta fájdalmat. 1 MAC isofluran = 1,15 tf% 1 MAC sevofluran= 2 tf% 1 MAC desfluran = 7,3 tf% Csökkenti: premedikáció, szedatív gyógyszerek, idős kor, terhesség, alkohol, hyptermia, hyponatrémia N2O együttes adása

Az anesztetikum felvételét befolyásolja Belégzési koncentráció (parciális nyomás) Alveoláris ventilláció Vér-gáz megoszlási hányados (ha rossz az oldékonyság, hamar telítetté válik a vér) Szövetek felvétele, telítettsége A felvétel kinetikájára jellemző az alveoláris (kilégzésvégi) és a belégzett anesztetikum közötti koncentráció-különbség: FA/FI – folyamatos adagolás esetén lassan egyensúly alakul ki

Inhalációs anesztézia vezetése Indukció: nagy kezdeti gázáramlás, lehetőleg magas induló koncentráció, rendszer feltöltése inhalációs anesztetikummal „Vitálkapacitás indukció” (VCRII) Fenntartás: fokozatosan csökkentett koncentráció, alacsony gázáramlás (belégzett koncentráció már nem egyezik a párologtatón beállítottal!) Befejezés: Adagolás beszüntetése a gázáramlástól és a szertől függően

Narkózis mélységének megállapítása Spontán légző beteg légzési típusa, mélysége, frekvenciája Ingerekre adott autonóm idegrendszeri válaszok (vérnyomásemelkedés, pulzusszám fokozódása fájdalomra, izzadás, könnyezés, stb.) Mechanikai módszerek: „izolált kar”, nyelőcső motilitás Anesztetikum koncentrációja a vérben (ld. TCI) Kiváltott válaszok (AEP) Agyi elektromos tevékenység (EEG hullámok) analízise – pl. BIS

Milyen is egy kiváltott válasz? A kiváltott válasz egy impulzusra adott reakció-sorozat. Pl. az EKG válasza egy puskalövésre: The ECG is evoked A szívfrekvencia megnő A vérnyomás megnő Az agyi hullámok is megváltoznak

Auditory Evoked Potential Waves ( AEP ) + -

Acoustic nerve and brainstem Medial geniculate and primary auditory cortex -0.6 -0.4 -0.2 0.2 0.4 0.6 0.8 2 4 6 8 10 12 -0.3 -0.1 0.1 0.3 0.5 5 15 20 25 30 35 0.05 0.15 0.25 0.35 0.45 1 3 7 1 2 5 10 20 50 100 200 500 1000 ms I II III IV V VI No Po Na Pa Nb P N m v Brain stem response Early cortical Late cortical Frontal cortex and association areas

Lokális anesztézia (helyi érzéstelenítés) Első gyógyszer: cocain Koller, 1884: cornea érzéstelenítés Einhorn, 1905: procain Löfgren, 1943: lidocain Topikális anesztézia: nyálkahártya, szem Felületes bőr infiltráció: lokál anesztézia Neuron blokád: perineuralális infiltráció egyszeri vagy folyamatos (beültetett kanülön) Centrális neuraxiális blokád Szubarachnoidális (spinális) blokk Epidurális (peridurális) blokk Kombinációban általános anesztéziával/szedálással

Végre vége! Köszönöm a figyelmet! Dr.Méray Judit