Vérzésforrást keresünk? Előbb csináljunk egyet! Velkei Tamás1, Hausinger Péter1, Dubravcsik Zsolt1, Janota Melinda1, Ruzsa Zoltán2, Tóth Károly2 Szepes Attila1 1.:Bács-Kiskun Megyei Kórház, Gasztroenterológiai Osztály és OMCH Magyarország Eü.Szolg. Kft. Endoscopos Laboratórium, Kecskemét 2.:Bács-Kiskun Megyei Kórház, Kardiológiai Osztály, Invazív Kardiológiai Részleg, Kecskemét FIGAMU IX. Kongresszusa Balatonalmádi, 2014.04.04-06.

Occult vérzés a GI-traktusban Perzisztáló vagy rekurráló vérzés, melyek negatív gastroscopiával és colonoscopiával járnak. 2 fő típus Vérzés egyértelmű bizonyítéka (haematemesis, melaena, haematochesia) Látható eltérés nincsen, vashiányos anaemia vagy széklet vér teszt igazolja. GI-vérzések mintegy 5%-ában nem adható meg egyértelmű vérzésforrás. Az elmúlt 10 évben drámaian nőtt a felderítési arány az új képalkotó vizsgálatok megjelenésével (ballonos enteroscopia, kapszula endoszkópia, etc.).

Kórtörténet 1. V.J. 67 éves férfi Anamnesiséből kiemelendő: Appendectomia, mko. umbilicalis herniaműtét. 2006. december: anteroextensiv AMI 2007.február: coronarographia (subtot. LAD-szűkület, - PTCA 3 stent implantatiojával) 2007. szeptember: crescendo anginák, újabb coronarographia. De novo LAD-stenosis, stent restenosis – ballonos tágítás, DES-implantatio. ECHO: remodellálódott bal kamra, erősen csökkent globális reziduális systoles funkció. Másnap keringés-légzésleállás, rövid PCR. Itt, majd Holter- en malignus ritmuszavart nem láttak. ECHO miatt az addigi ASA+clopidogrel kezelésre acenocumarolt is kezdtek. Kivizsgálásra előjegyezték (ACBG? ICD?)

Kórtörténet 2. 2007.október: GI-vérzés – ulcus bulbi duodeni Forrest III. 9 E vvt-t kapott, Syncumart felfüggesztették 2012. január: GI-vérzés gastroscopia 2x, colonoscopia 2x – neg. lelet, a terminalis ileumban sem volt vér) 8E vért kapott 2012.május: újabb melaena és anaemia. Gastroscopia és colonoscopia negatív. Vékonybél kapszula negatív. 8 E vérkészítményt kapott. Kardiológussal történt konzultáció után clopidogrelt elhagytuk. 2012. június: újabb GI-vérzés, Gastroscopia negatív.

Hogyan tovább? Komoly kardiológiai anamnesis – tisztázatlan, anaemiát okozó betegség mindenképpen megoldást igényel. Összesen 33 E vérkészítmény – többszörös vércsere! Lassan minden véralvadásgátló elvételre került. MI LEGYEN A KÖVETKEZŐ LÉPÉS?

Mit is tegyünk? 1. Ballon enteroscopia 2. Újabb kapszula endoscopia 3. Angiographia 4. Sebészeti beavatkozás + intraoperatív endoscopia 5. Egyéb

Mit is tegyünk? 1. Ballon enteroscopia 2. Újabb kapszula endoscopia 3. Angiographia 4. Sebészeti beavatkozás + intraoperatív endoscopia 5. Egyéb

A folytatás…… Újabb kapszula endoscopia! DE!! Tájékozódás az OEP-nél a 2. kapszula alkalmazhatóságáról Na-heparin beadása 1,5-2 órával a kapszula lenyelése előtt A beteg részletes tájékoztatása Antidotum beszerzése Rezerv vér készenlétben Monitorizálás Sebészet, ITO, Invazív Kardiológiai Labor előzetes tájékoztatása

Rendben, megcsináltuk a vérzést!! És most mi legyen?

A vérzésforrás azonosítása angiographia során

Effektív angiographiás vérzéscsillapítás

Kapszula endoscopia (KE) az occult vérzés diagnózisában Hátrányai: pontatlan lokalizáció, fals pozitív eredmények, nem reprodukálható, a bélfal nem lemosható, fárasztó a kiértékelés, elakadhat KE 56% vs. push-enteroscopia 26% (14 prospectiv study meta-analízise, 396 beteg) KE 72% vs. CT-angiographia 24% vs. angiographia 56% Urgens vizsgálatnál ( felvétel után max. 48 óra) 91,9%-os találati arány Alacsony újravérzési ráta negatív KE esetén (6-11%) „Second loook” KE 49%-ban volt pozitív (76 beteg, prospectiv study) Provokációs tesztekről csak említés történik. ASGE Standards Of Practice Gastrointestinal Endoscopy, Vol.72. No.3 : 2010

Összegzés Sikerült elkerülni a műtéti megoldást. A beteg lassan 2 éve nem jelentkezett újabb GI-vérzéssel. Egy betegség (ISZB) ellátása (legyen az szakmailag bármilyen tökéletes) gyakran más problémák megjelenését vonja maga után Az occult GI-vérzés felderítése gyakran igen hosszadalmas és költséges feladat és általában több szakirány összefogására van szükség hozzá A kapszula endoscopia jó alternatívát nyújt az occult vérzés diagnózisához és kezeléséhez Heparin adásáról nincs evidencia, de hatékony segítség lehet a vérzésforrás felderítéséhez.

Köszönöm a figyelmet!