Neoadjuváns kezelés hatására komplett pathologiai remisszió esete peritonitis carcinomatosat okozó gyomorrákban Dr. Biró Zsanett Katalin, Dr. Papp András, Prof. Dr. Vereczkei András, Prof. Dr. Horváth Örs Péter PTE KK Sebészeti Klinika

A gyomorrák előfordulása Incidenciája és mortalitása csökken, de még így is az 2. leggyakoribb daganatos megbetegedés a világon. Előfordulása a korral nő, többségében 50-70. életév között fordul elő. Férfi: nő arány 2:1 Prevalenciája a földrajzi elhelyezkedéstől függ: Magasabb: Kelet-Ázsia, Dél-Amerika Alacsonyabb: Észak-Amerika, Európa Waddel l T, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D: Gastric cancer: ESMO–ESSO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Radiotherapy and Oncology 2014;110:189-194

Esetismertetés 60 éves férfibeteg anamnézisében diabetes mellitus és 25 évre visszamenőleg hyperacid panaszok szerepeltek. Ulcus ventriculi miatt gastroenterológiai gondozás alatt állt, az elvégzett ismételt endoscopiák és biopsiák negatívak voltak. Az alkalmazott PPI kezelésre panaszmentessé vált.

2005. február Endoscopia kisgörbületi ulcust igazolt, mely histológiailag negatív volt. A korábbi PPI terápiát folytatták. Ennek ellenére továbbra is panaszos volt.

Mi lenne a következő vizsgálat? A: hasi CT B: ismételt endoscopia C: endosonographia D: vérvétel

2005 március Kontroll endoscopián a fekély helyén egy protrudáló elváltozást találtak. A biopsia szövettani feldolgozása adenocarcinomát igazolt.

Staging vizsgálatok Hasi CT: Gyomor corpus-antrum határán 4,5 cm hosszan egy 2,5 cm – es falmegvastagodás volt látható egy a lumenbe domborodó képlettel. A nagygörbület mentén több 1-1,5 cm-es nyirokcsomó volt. A CT képen kis mennyiségű szabad hasi folyadék is látszott.

Laparotomia A carcinosis igazolására és az anaemizálódás miatt esetleges palliatív resectio elvégzése céljából laparotomiát végeztünk. Ennek során kevés ascitest, lokális carcinosist és a pancreasba penetráló, a mesocolont szélesen befogó, kiterjedt cseplesz és nyirokcsomó metastasisokat adó daganatot találtunk. A csepleszből szövettani vizsgálatra mintát vettünk, mely carcinosist igazolt.

Mi lenne a következő lépés? A: multivisceralis resectio B: neoadjuváns chemotherapia C: palliatív chemotherapia D: best supportive care

Chemoterapia A lokális carcinosis ellenére, a beteg jó általános állapota miatt neoadjuváns séma szerinti chemoterapia indult. A postoperatív 6. héten szisztémás chemoterapia indult. A beteg 3 ciklus kezelésben részesült DCF séma szerint. 1. nap: docataxel 75 mg/m2 iv. + cisplatin 75 mg/m2 iv. 1-5 nap: fluorouracil 350 mg/m2/24 óra folyamatos infúzióban Z-porton keresztül. A kezelést 3 hetente ismételték. A kezelés alatt komplikáció nem volt, a beteg étvágya javult, testsúlya nőtt.

Re-staging vizsgálatok 2005. július Gastroscopián a fekély helyén heg látszott, a biopsia negatív volt. Hasi CT tumorregressziót igazolt, az ascites nem volt kimutatható.

Mit tennétek? A: chemotherapia folytatása B: exploratio, resectio C: gastroenterológiai gondozás

Újabb laparotomiát végeztünk, mely során a tumor már nem kapaszkodott a pancreasszal, a carcinosis és az ascites eltűnt. Subtotalis, distalis gyomorresectiot végeztünk a csepleszek eltávolításával és D2 lymphadenectomiával. A pathológiai vizsgálat komplett remissziót igazolt, viábilis daganatsejt nem volt kimutatható.

Posztoperatív szak A beteget eseménytelen posztoperatív szakot követően a 8. napon emittáltuk. Onkológiai gondozásba vették, újabb 3 ciklus DCF séma szerinti adjuváns kezelést terveztek. 2 ciklust követően a kezelést leucopenia és mucositis miatt fel kellett függeszteni.

2006. március A resectio után 8 hónappal a kontroll vizsgálatok multiplex máj metastasisokat igazoltak. A májkapuban elhelyezkedő metastasis miatt icterus alakult ki. PTC során epeúti stent behelyezés történt. Kielégítő általános állapota miatt az adjuváns chemoterapiát folytatták. 2007. február A beteget ileus miatt operáltuk. A műtét során kiterjedt carcinosist találtunk. Adhesiolysist és ileosigmoideostomiát végeztünk. 18 hónappal a gyomor resectiot követően a beteg exitált.

Összefoglalás A lokálisan előrehaladott esetekben alkalmazhatunk neoadjuváns kezelést a down-staging eléréséhez. Leggyakrabban használt kombinációk1: DCF séma: 1. nap: docataxel 75 mg/m2 iv., cisplatin 75 mg/m2 iv. 1-5. nap: 5-FU 750 mg/m2/24 óra iv. ECF séma: 1. nap: epirubicin 50mg/m2 iv. bolus, cisplatin 60 mg/m2 iv. 1-21. nap: 5-FU 200 mg/m2/24 óra iv. Újabban használt szerek: capecitabin, Her-2 pozitív esetekeben Herceptin (trastuzumab) MAGIC tanulmány: összehasonlítva a csak műtéttel kezelt eseteket a perioperatív adott chemoterapia (ECF) 23%-ról 36%-ra javította az 5 éves túlélést.2 1http://www.chemotherapyadvisor.com/gastric-cancer-treatment-regimens/article/218159/ 2Cunningham D, Aluum WH, Stenning SP, Thompson JN et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006, 355;11-20.

Carcinosist és ascitest okozó gyomor tumor átlagos túlélése 4-6 hónap. Esetünkben a neoadjuváns chemoterapia után kuratív resectiot tudtunk végezni, a szövettan komplett remissziót igazolt. Betegünk a diagnózistól számítva 23 hónapot élt. Carcinosis esetén kontraindikált a neoadjuváns chemoterapia, azonban jó általános állapotú betegnél egyéni méltányosság alapján a guideline-tól eltérő kezelés is megpróbálható. Waddel l T, Verheij M, Allum W, Cunningham D, Cervantes A, Arnold D: Gastric cancer: ESMO–ESSO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Radiotherapy and Oncology 2014;110:189-194

Köszönöm a megtisztelő figyelmet!