A seb. A sebek fajtái. Sebgyógyulás.

Véletlen esemény, baleset → alkalmi seb Seb = a bőr vagy a nyálkahártya folytonosságának megszakadása külső behatásra Véletlen esemény, baleset → alkalmi seb Gyógyítás céljából tervezett műtéti seb

Seb = vulnus Zárt vagy fedett seb ? Bőr ép, mélyebb rétegek sérültek: vulnus ? Nem ! Zúzódás = contusio pl. Contusio parietis thoracis Contusio cerebri Fedett hasi sérülés

A seb a sebszélek és a sebalap állapotával jellemezhető. alkalmi műtéti sebszél egyenes -/+ + egyenetlen, roncsolt + - sebalap szélesen nyitott (tátong) + +/- sima felszínű -/+ + roncsolt, necroticus + - idegentest +/- - kórokozók (fertőzött) + -/+

Az alkalmi sebek felosztása mechanikus thermikus metszett, vágott zúzott szúrt lőtt szakított harapott Hőhatás égés fagyás Kémiai sav lúg Sugárzás

Metszett = vulnus scissum Vágott = vulnus caesum

Zúzott = vulnus contusum Tompa erő behatás Csontos alap Egyenetlen sebszélek Sebüreg szabálytalan, relative nagy Vérzés, fájdalom nem mindig jelentős

Szúrt = vulnus punctum Éles, hegyes eszköz A bőr seb jelentéktelennek látszik, a mélyben súlyos sérülés Anaerob veszély

Lőtt = vulnus sclopetarium Bemeneti nyilás, körülötte égési nyomok Lőcsatorna, változatos sérülések, idegentestek Kimeneti nyilás: zegzugos, repesztett szélű

Szakított = vulnus lacerum Nagy nyíró, tépő erő Változatos lágyrész sérülések Végtag amputációk

harapott = vulnus morsum Legváltozatosabb sebek Sok necrotikus szövet Igen fertőzött

Sebellátás Ideiglenes Végleges az elsősegély része (ideiglenes vérzéscsillapítás) cél: további fertőződés megelőzése Végleges vérzéscsillapítás A műtéti sebhez hasonló állapot elérése

SEBELLÁTÁS ALAPELVEI Minden alkalmi sebzést fertőzöttnek kell tekinteni! el kell távolítani a kórokozókat és a devitalizált szöveteket az alkalmi sebzést műtéti sebzéssé kell átalakítani

Végleges sebellátás Elsődleges sebellátás Elsődleges sebkimetszés + elsődleges varrat < 8 - 12 óra Halasztott elsődleges sebellátás Elsődleges sebkimetszés + halasztott varrat > 12 óra és egyes sebtípusok esetén*** Másodlagos sebellátás Sebkimetszés nincs + másodlagos varrat > 12 óra és gyulladt seb

Végleges sebellátás Elsődleges sebellátás nem javasolt: Harapott Lőtt Szúrt Szakított sebeknél, továbbá Zúzott sebek egyes eseteiben Testüregbe hatoló sérülés esetén a testüreget zárni kell. Drain alkalmazása !

Égési seb ellátása Első fokú: hidegvizes hűtés Másod fokú : fertőtlenítés (chlórhexidin, neomag- nol, H2O2), bulla eltávolítás mercurochrom, ezüstnitrát Harmad fokú: bőrbemetszés, necrectomia Negyed fokú: necrectomia

Égés betegség I. Az égés súlyosságát az égési seb mélysége és sz égés kiterjedése határozza meg. Kis égési sérülés < 15 % Közepes 15 – 50 % Nagy kiterjedésű 50 – 70 % Súlyos > 70 % > 20 % → kialakulása valószínű

WALLACE-FÉLE 9-ES SZABÁLY 1% 9% 9% BAUX-SÉMA Kor +% Prognózis < 75 jó 75-100 ? 100 < rossz 2 x 9% has 2 x 9% hát 2 x 9%

Égés betegség II. I: shock időszak 2 nap II: toxaemiás fázis 2 – 7 nap III: szepszis időszaka > 7 nap IV: reparáció időszaka > 4 hét

Égési shock Jellemzők Kezelés i.v. folyadék bevitel Fájdalom Hypovolaemia Máj és vesekárosodás Toxinok i.v. folyadék bevitel 0,5 ml x % x ttkg glukóz inf. óránként, majd fenntartó diuresis: 0,5 ml x % x ttkg > 4 óra kolloid inf., FFP. fájdalocsillapító Oxygén antibiokum tetanus prophylaxis sebellátás parenteralis, enteralis táplálás

Toxaemia Jellemzők Kezelés Fájdalom Szövet necrosis: toxinok Vese károsodás sebkezelés vesepótló kezelés parenteralis, enteralis táplálás egyéb supportiv terápia

Szepszis Jellemzők Kezelés sebfertőzés szepszis tünetei sebkezelés célzott antibiotikus terápia egyéb supportiv terápia

Reparáció Jellemzők Kezelés sebgyógyulás torzító hegek kontrakturák plasztikai és rekonstrukciós műtétek

A hideg hatás következményei Fagyási sérülés Kihülés I. szederjes vörös, oedemás bőr, fájdalommal II. bulla képződés, pörkösö- dés, fájdalom III. fekete, száraz pörk, majd fekély, fájdalom IV. fekete, száraz, mumifi- kált szövetek maghőmérséklet < 35 C* zavartság hallucináció hypoventilláció szívmegállás

Kezelés Fagyási sérülés Kihülés Lokalis és/vagy egész test melegítés Tetanus prophylaxis Antibiotikum Heparin Novocain + Papaverin Epidural, axillaris blokád Amputáció > 3-4 hét Egész test melegítése kádban víz hőmérséklete: 28-30 C* → 40-42 C*/20 min EKG, P, RR ellenőrzés volumen pótlás O2 thrombosis prophylaxis antibiotikum

Sebgyógyulás Cél: a sérült szövetek pótlása Hám, kötőszövet és csont esetén az eredeti szövet képződik, a többi helyett kötőszövet. A sebgyógyulás eredménye: Elsődleges → sanatio per primam intentionem Másodlagos → sanatio per secundam intentionem Pörk alatti gyógyulás

Sebgyógyulás 1. gyulladásos szak 2-3 nap macrophagok, granulocyták : takarítás thrombocytaaggregáció, véralvadék, lefedés fibrinváz, capillarizáció 2. proliferációs szak 4 – 7 nap kialakul a seb rugalmas váza (arteriolák körül fibroblastok, azok között collagen és elasticus rostok) hámosodás 3. reparációs vagy regenerációs szak 7-21 nap csökken az erezettség, a kollagénrostok elrendeződése, a heg kisebbedik, a szilárdság és a terhelhetőség fokozódik

A sebgyógyulást befolyásolja Általános állapot: tápláltság, vitamin és nyomelemek hiánya hypalbuminaemia Betegségek: diabetes mellitus anaemia uraemia icterus, cirrhosis sebfertőzés

Sebgyógyulás Feltételei Zavarai Jó vérellátás Jó macrophag funkció Tiszta seb Szeroma Haematoma Sebszétválás subcutan teljes Túlburjánzás hypertrophia keloid

Vírusfertőzés és sebészet

Definíciók Egészségügyi ellátással összefüggő fertőzés Mindazon fertőzések, melyek az egészségügyi ellátás (szolgáltatás) során, azzal összefüggésben alakulnak ki az ellátott/kezelt személynél, vagy a szolgáltatónál (egészségügyi dolgozó). Rizikópáciens a) Az az ellátandó beteg, aki fertőző betegség kórokozóját üríti, emiatt ellátása során a kórokozók átadásának kockázata, a fertőzés kialakulásának veszélye nagyobb b) Olyan kezelendő beteg, aki egészségi állapota, alapbetegségei (immunállapota) miatt különösen fogékony fertőzések iránt.

A sebészet a kritikus ellátási területek közé tartozik Valamennyi pácienst potenciálisan fertőzőnek kell tekinteni A rizikópáciensek körébe tartozó ismert fertőző ill. immunhiányos beteg kezelését megtagadni nem lehet, az ilyen beteg ellátásáról gondoskodni kell. Személyzet vérrel és testváladékokkal közvetített vírusfertőzésének (HBV, HCV, HIV) kockázata jelentős EPINFO:2003.jún.23.

Vírusok általános jellemzése Obligát intracellularis mikróbák DNS vagy RNS A replikáció enzimatikus és strukturális elemei hiányoznak → a gazdasejtét használja A genetikai jellemzőket a saját nukleinsava határozza meg és nem a gazdasejté

A vírus kutatás eredményei (< 30 év) Új vírusok: HIV HCV → jelentős betegségek Ismert vírusok megváltozott helyzetben CMV → transzplantáció, AIDS Új vírusellenes gyógyszerek: interferon lamivudin proteáz inhibitorok

A vírus okozta megbetegedések jellemzői Acut infekció → bárányhimlő, rubeola, kanyaró teljes gyógyulás Maradandó károsodás vagy halál → poliomyelitis, lyssa Produktiv infekció : komplett virion képződik a gazda- sejt elhal (acut betegség) Non-produktiv infekció: a vírus genome csak részlege- sen képződik , a gazdasejt nem hal el → perzisztáló fertőzés (krónikus betegség) Az immunrendszer leküzdi a vírus fertőzést, de vírusok maradnak vissza specializált sejtekben (perzisztálnak) → a fertőzés reaktiválódhat

Sebészeti szempontból legjelentősebb vírusok Normál immunrendszer Immunszupprimált állapot HBV HCV Lyssa HPV HIV CMV EBV HIV

A vírus fertőzések sebészeti jelentősége Sebészi kezelést igénylő betegségek (ok-okozati összefüggést nehéz bizonyítani) Appendicitis acuta Lymphadenitis mesenterialis Pancreatitis acuta Gastroduodenalis fekély Colitis ulcerosa Pericarditis constrictiva

A vírus fertőzések sebészeti jelentősége Sebészi kezelést igénylő betegségek (ok-okozati összefüggést bizonyított) HBV, HCV cirrhosis → máj tx HBV, HCV cirrhosis + HCC → resectio, máj tx HPV okozta cervix cc. → műtét CMV okozta gastroduodenalis perforatio → sürgős műtét

A vírus fertőzések sebészeti jelentősége A vírus okozta betegség differenciál diagnosztikai problé- mát jelenthet → appendicitis ac. ↔ lymphadenitis mesenterialis Diagnosztikus műtétre van szükség → EBV - lymphoma Acut szakban halasztani kell a műtétet → hepatitis ac. Veleszületett fejlődési rendellenesség → műtét Egy részük testnedvekkel átvihető: HSV, HBV, HCV, HPV, HIV Személyzet fertőződhet a betegtől, beteg a személyzettől.

A sérüléssel való terjedés kockázata HBV esetében jelentős HCV esetében egy nagyságrenddel HIV-fertőzés esetében pedig két nagyságrenddel alacsonyabb A fertőződés esélye csekély általánosságban véve 0,3% tűsérülés esetén, ép nyálkahártyán keresztül 0,09% Vérkészítmények szűrése HIV: 1986 HCV: 1993

HCV/HBV/HIV fertőzőképes egészségügyi dolgozó nagykockázatú (ún HCV/HBV/HIV fertőzőképes egészségügyi dolgozó nagykockázatú (ún. exposure prone) beavatkozásokat nem végezhet (a 9/2002. EüM rendelettel módosított 18/1998. NM rendelet 2. sz. melléklete). EPINFO:2003.jún.23.

Sebfertőzés folyamat 1. kórokozó jut a sebbe (contaminatio) 2. megtelepszik 3. szaporodik 4. védekező reakciót indít be 5. károsít

A kórokozó eredete szerint a sebfertőzés exogen alkalmi seb műtéti seb beható eszköz ruházat bőr környezet: levegő föld beteg bőre sebész keze műszerek műtő levegője üreges szerv megnyílása megnyitása tályog megnyitása

Sebfertőzés kialakulását befolyásolja I. kórokozók beteg részéről száma virulenciája összetétele életkor obesitas kisérő betegségek (ASA) műtét előtti bent fekvés egyéb fertőzés jelenléte diabetes mellitus malignus tumorok immunszuppressziós th. beteg indolenciája

Sebfertőzés kialakulását befolyásolja II. műtéttel összefüggő műtéti sebek osztályozása műtét típusa műtét hossza műtét alatti kontamináció szöveti trauma, vérzés sebészi tapasztalat többszöri beavatkozás idegen test vérellátási zavar tiszta tiszta-kontaminált kontaminált szennyezett, fertőzött

Sebfertőzés - leggyakoribb kórokozók Felső testfél, mellkasi műtétek: (tiszta) Staphylococcus aureus epidermidis Hasi műtétek: E. Coli (kontaminált) Pseudomonas Enterobacter Klebsiella Proteus Bacteroides

Sebfertőzés terjedése Közvetlen Haematogen Lymphogen

Sebfertőzés klinikai formái Phlegmone diffus Streptococcus bélbakteriumok anaerob Abscessus körülírt Staphylococcus Felületes bőr, subcutan Mély fascia, izom Szerveket érintő, testüregi hasüregi tályog