Táplálási végpontok: még mindig csak hiedelmek? Dr. Molnár Csilla DE-OEC AITT

Malnutríciós ördögi kör szepszisben Súlyos szövődmények pl.pneumonia Csökkent táplálkozás és energiafelvétel Morbiditás/mortalitás Tovább csökkenő tápanyagfelvétel Izom katabolizmus és súlycsökkenés Depresszió letargia Elhúzódó gyógyulási folyamat Másodlagos infekciók

Kritikus állapothoz társuló neuromuszkuláris betegség Kritikus állapotú beteg Gyulladásos cytokinek↑ ROS↑ Ágynyugalom Malnutríció Kritikus állapothoz társuló neuromuszkuláris betegség IZOMGYENGESÉG Lélegeztetés tartama↑ ITO kezelés tartama↑ Fizikai funkció, terhelhetőség ↓ Életminőség csökkenés

Hogyan tápláljunk? Magas vs alacsony kalória? 187 nem posztoperatív, intenzív ellátásra szoruló beteg MRCT I.csop a számított szükséglet 1/3 II csop. A számított szükséglet 1/3-2/3 III csop. A számított szükséglet több mint 2/3

Miért előnyös a csökkentett kalória bevitel? Kevesebb zsírsav – kevesebb szubsztrát a proinflammatorikus citokinek képzéséhez Kevesebb szénhidrát- kisebb esély a hiperglikémiára Csökkentett vas, kálcium, és cink bevitel – enyhébb immunválasz Kevesebb a tápanyagok oxidációja Kevesebb szabadgyök képződés Kevesebb hipermetabolizmus- csökkent széndioxid képződés

Elegendő-e a megfelelő kalória? 243 beteg ITO Energia szükséglet számítása Harris-Benedict formula szerint I csop: cél kalória II.csop: cél fehérje és kalória A II. csoportban szignifikánsan kevesebb az ITO.-n töltött napok száma II. csoportban szign. Kevesebb a mortalitás a 28. napon Critical Care 2009, 13:R132

Vércukor kontroll sepsisben NICE-SUGAR trial 6104 beteg Intenzív VC kontroll Cél: 4.5-6 mmol/l Konvencionális VC Cél: 10 mmol/l alatt A konvencionális csoportban Kisebb mortalitás Kevesebb hypoglikémia (NEJM, 2009 marc, Vol 360, P: 1283-1297)

Használjunk-e lipid emulziót? A lipid emulzió része kell legyen a PN –nek. ( B evidencia) Mennyit? 1-2g/kg/nap Milyet? LCT/ MCT (B evidencia) A halolajnak kedvező hatása van a membránfunkcióra és a gyulladásos válasz kialakulására ( B evidencia) Ha csak LCT-t használnak, akkor 0.7-1.5 g/kg/nap (B evidencia) (ESPEN guideline 2009)

Koncepció-elvárások-kimenetel Immuntáplálás Javul a barrier funkció Javul az immun funkció Csökken a hyper- inflammatio Javul a sebgyógyulás Javul a kimenetel

Potenciális immuntápanyagok Glutamin Arginin N-acetil cisztein Elágazó szénláncú aminosavak Nukleotidák Hosszú szénláncú omega-3 zsírsavak Antioxidáns vitaminok Nyomelemek Taurin

Glutamin Postagressziós anyagcsere – esszenciális Szerepei: Fehérjeszintézis Szöveti energiaforrás Nitrogén forrás anabolikus folyamatokban Hiánya: Bélfal gátfunkció csökkenése Microorganizmusok transzlokációja Immunsejtek szaporodása csökken Immunszupresszió

Glutamin-mortalitás Novak et al. Crit Care Med 2002

Glutamin-infekciós szövődmények Novak et al. Crit Care Med 2002

Glutamin- a kórházi tartózkodás időtartama Novak et al. Crit Care Med 2002

Glutamin- enterális vagy parenterális? A parenterális szignifikánsan csökkentette a mortalitást (RR, 0.71; 95% CI, 0.51–0.99) Az enterálisan alkalmazott glutaminnak nem volt therápiás hatása (RR, 1.08; 95% CI, 0.57–2.01). A kórházi tartózkodás ideje: a parenterális glutamin szignifikánsan csökkentette a LOS-t (-2.8 nap; 95% CI, -4.8 - -0.7), Az enterálisan alkalmazott glutaminnak nem volt befolyása a LOS-ra (-1.09; 95% CI, -5.4 - 3.2). Novak et al. Crit Care Med 2002

Glutamin dózis A magas dózisú glutamin csökkentette a mortalitást (RR, 0.71; 95% CI, 0.51–0.99), az alacsony dózisú nem befolyásolta (RR, 1.02; 95% CI, 0.52–2.01). A magas dózisú glutamin csökkentette a szövődmények arányát (RR, 0.58; 95% CI, 0.43–0.80), az alacsony dózisúnak nem volt hatása (RR, 0.57; 95% CI, 0.08–3.90). A magas dózisú glutamin csökkentette a LOS-t (-2.67 nap; 95% CI, -4.4 - -0.9), az alacsony dózisú nem (-2.7 nap; 95% CI, -9.93 to 4.26). Novak et al. Crit Care Med 2002

ESPEN guideline 2009 Amennyiben parenterális táplálás indokolt intenzív betegellátás során, akkor az aminosav oldatnak tartalmaznia kell glutamint 0.2-0.6 g/kg/nap adagban (Evidencia: A)

Az arginin szerepe

Az arginin metabolizmusa

Az arginin hatása a táplálás során Sebészeti betegek Sebgyógyulás javul Javul az immunválasz Javítja a túlélést Csökken a kórházi ápolás ideje Csökken a lélegeztetett napok száma Szeptikus betegek Gyulladásos immunválasz fokozódik Megváltozik Bél mucosa Máj Vese működése Mortalitás emelkedik (Am.J Critical Care 2004, Vol 13, No 1 17-23) (Am J Clin Nutr. 92: 1151-1156, 2010)

Préoperativ szelén szint és kimenetel szívsebészeti betegekben (n=198) Koszta et al. submitted

A szelén szupplementáció hatása a túlélésre kritikus állapotú betegekben SIC ( Selenium is Intensive Care) MRCT- 249 beteg Szelén csop: 1000ug szelén 30 perc alatt, majd 14 napig napi 1000ug Kontroll csop. Elsődleges végpot 28 napos mortalitás 42.4%vs 56.7%(P: 0.049) Másodlagos végpont: MOF (Crit Care Med 2007; 35:118–126)

Antioxidáns szupplementáció hatása a mortalitásra kritikus állapotú betegekben (Current Opinion in Gastroenterology, 2008, 24: 215-222)

Kombinált immuntáplálás hatása a mortalitásra kritikus állapotú betegekben