Új eljárások a HIV és Hepatitis diagnosztikájában Dr Ujhelyi Eszter Mediconsult Akkreditált Továbbképzés 2014 Budapest 2014 09 25

A 18/1998 (VI.3) NM rendelet 9/2002 (III.12)EüM rendelet melléklete A HIV, HBV és HCV pozitív egészségügyi dolgozók által nem végezhető beavatkozások Testüregben történő sebészi beavatkozás, ha a testüregben egyszerre van jelen a kéz és éles eszköz Abdominális, cardiothoracalis, orthopédiai műtétek Szüléslevezetés, császármetszés Illesztéssel járó véres traumatológiai műtétek Orális, perorális szövetek, fogak kezelése, metszése, eltávolítása, melyek kapcsán vérzés léphet fel.

Magyarországi adatok HIV fertőzöttek 2012 junius 30.-ig FÉRFI NŐ ISMERETLEN ÖSSZESEN 1985-2005 989 177 120 1.286 2006 49 13 19 81 2007 88 10 21 119 2008 110 9 26 145 2009 107 15 18 140 2010 142 31 182 2011 122 11 29 162 2012 186 14 219 2013 190 17 33 240 2014 I név 64 4 7 76 Összes 2047 281 322 2650 Magyarországi adatok HIV fertőzöttek 2012 junius 30.-ig

HIV

Korai szerokonverzio kimutatása

A HIV fertőzést követő immunológiai, virológiai markerek megjelenése

Változás a HIV fertőzés lefolyásában

Korai szerokonverzió kimutatásának lehetőségei 2. Vérvétel dátum Fertőződéstől eltelt idő Uniform (Ag+Ab) INSTI IgG VIDAS Ag Vidas iGm+iGg Wb Szabad vírusIU/ml 2006 09 07 4 hét Pozitív S/Co:4,7 Negatív S/Co:11,98 Nincs csík 3.610.000 2006 09 14 5 hét S/Co: 3,1 S/Co:3,12 P17;p24; (((gp160))) 1.630.000 2006 09 18 6 hét S/Co:4,3 S/Co:4,83 P17;p24 (((gp 160))) 153.000 2006 09 26 7 hét S/Co9,8 S/Co:12,47 (gp160) 2006 10 03 8 hét S/Co:14,6 S/Co:12,35 ((((gp120))) gp160 MHA 2006 10 24 11 hét S/Co:18,46 S/Co:16,32 P17,p24, (((p66))) (gp120)) gp160 20.300 2006 11 06 13 hét S/Co:18,51 P17,p24,(p66)) Gp120,gp160

HIV Ag-ea kimutatására alkalmas gyorsteszt

Konfirmálás golden standardje: WB

A TaqMan real time PCR mérés tartománya HIV 40- 10.000.000 copia/ml HCV 15- 69.000.000 IU/ml HBV 12-110.000.000 IU/ml

Rezisztencia vizsgálat

Rezisztencia vizsgálat

Fuzio

Új eljárások a HIV/AIDS diagnosztikában Személyre szabott orvoslás 1./ HLAB5701 allél vizsgálatának bevezetése Abacavir hipersensitivitás miatt 2./ Tropizmus vizsgálata ( beteg vírusa melyik co-receptoron keresztül jut be CCR5 vagy CCR4) Maraviroc (Celsentrin) csak a CCR5 co-receptort „használó vírus esetén alkalmazható 2./ CCR5 co-receptor vizsgálata. Van-e delte 32 deléció, ha igen homo illetve heterozigóta

HBV

Laborvizsgálatok HBV fertőzés igazolására, a kezelési protokoll előkészítésére a kezelés eredményességének monitorizálására 2011 1. HBsAg szűrővizsgálat, títer meghatározása 2. HBsAg pozitivitás konfirmálása, megerősítése 3. aHBc vizsgálat (IgM, IgG) 4. aHBs vizsgálat 5. HBeAg/HBeAb vizsgálat 6. Delta ellenanyag vizsgálat 7. szabad vírusmennyiség (DNS) meghatározása

HBV-HDV fertőzés szerológiája Coinfectio Superinfectio

Szerológai eredmények értékelése HBsAg Total Anti-HBc IgM Anti-HBc Anti-HBs Interpretation Negative -- Vaccináció javasolt Positive Természetes immunizáció vaccinált Krónikus HBV fertőzés Akut HBV fertőzés Több oka lehet 1. Lezajlott fertőzés (gyakori pl IDU-knál)) 2. False-positiv anti-HBc eredmény 3. “Low-szintű ” krorónikus fertőzés 4. Éppen lezajlott akut fertőzés anti-HBc, hepatitis B core antibody; anti-HBs, hepatitis B surface antibody; HBsAg, hepatitis B surface antigen; HBV, hepatitis B virus; IgM, immunoglobulin M.   This slide demonstrates the appropriate interpretation of serologic test results for HBsAg, total anti-HBc, immunoglobulin M anti-HBc, and anti-HBs. If the results are negative for all of these markers, then the individual has not been vaccinated, has not been exposed to the virus, and is not immune. A person who tests negative for HBsAg, positive for total anti-HBc, and positive for anti-HBs has been exposed to the intact virus but has cleared the virus and is now immune. An individual who tests positive for anti-HBs but negative for anti-HBc could only have achieved that outcome by vaccination. Patients who persistently test positive for HBsAg either have acute HBV infection if they have immunoglobulin M anti-HBc or chronic HBV infection if they lack immunoglobulin M anti-HBc. There are a number of possible scenarios in patients who have an isolated anti-HBc test result: the infection may have resolved and the anti-HBs titer has become undetectable, which is the most common scenario; the test result may have been falsely positive; the patient may have low-level chronic infection, in which case they should be tested for HBV DNA; or, very rarely, this result may represent the window period between clearance of HBsAg and appearance of surface anti-HBs. For more information on the CDC HBV FAQs for Health Professionals, go online to http://www.cdc.gov/hepatitis/HBV/HBVfaq.htm#general (accessed November 8, 2010). CDC. Hepatitis B FAQs for Health Professionals.

A krónikus HBV fertőzés diagnosztikai kritériumai Disease Phase Diagnostic Criteria Krónikus HBV HBsAg+ > 6 hónap Szérum HBV DNS > 20,000 IU/mL (105 copies/mL), alacsonyabb szabad vírusmennyiség 2000-20,000 IU/mL (104-105 copies/mL) gyakori a HBeAg – esetekben ALT/AST szint perzisztál vagy intermittál Májbiopszia: enyhe vagy súlyos necroinflammatio Inaktív HBsAg carrier HBsAg+ > 6 hónap HBeAg-, anti-HBe+ Szérum HBV DNS < 2000 IU/mL Normalis ALT/AST szint Májbiopszia: nem mutat hepatitises elváltozást Gyógyult hepatitis B Korábbról ismert akut vagy krónikus HBV fertőzés vagy aHBc+/aHBs+ HBsAg- Nem detektálható szérum HBV DNS ( érzékeny PCR esetében méréshatár alatti szint mérhető) Normál ALT érték ALT, alanine aminotransferase; anti-HBc, hepatitis B core antibody; anti-HBe, hepatitis B e antibody; anti-HBs, hepatitis B surface antibody; AST, aspartate aminotransferase; HBeAg, hepatitis B e antigen; HBsAg, hepatitis B surface antigen; HBV, hepatitis B virus; PCR, polymerase chain reaction.   This slide distinguishes the diagnostic criteria required to confirm the diagnosis of chronic HBV infection from the criteria indicating inactive HBsAg carrier state or resolved hepatitis B. The diagnostic criteria for chronic HBV infection include HBsAg positivity for > 6 months; serum HBV DNA > 20,000 IU/mL; persistent or intermittent ALT/AST elevations; and a liver biopsy, if obtained, showing ongoing moderate or severe necroinflammation. However, lower HBV DNA values of 2000-20,000 IU/mL are often observed in the setting of HBeAg-negative disease. By contrast, patients in the inactive HBsAg carrier state or with nonreplicative status have lower levels of HBV DNA (< 2000 IU/mL) and are HBeAg negative and anti-HBe positive. A liver biopsy generally will show lack of significant necroinflammatory activity. Individuals who were previously exposed to HBV and have become immune will have a known history of acute or chronic HBV infection or will test positive for anti-HBc, with or without anti-HBs. By definition, these individuals lack detectable HBsAg and serum HBV DNA, although very sensitive polymerase chain reaction assays may detect very low levels of circulating viremia. Liver enzymes are generally normal. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. Chronic Hepatitis B: Update 2009, Lok ASF, McMahon BJ, www.aasld.org. Copyright@2009. American Association for the Study of Liver Diseases, Reproduced with permission of the American Association for the Study of Liver Diseases.

Krónikus HBV fertőzés fázisai Immune Tolerance Immune Active/ HBeAg-Positive CHB Nonreplicative (Inactive Carrier) HBeAg-Negative CHB Tipikus HBV DNS, IU/mL > 200,000 gyakran > 107-8 200,000 - 2 x 109 < 2000 2000 - 2 x 107 HBeAg Pozitiv Negativ ALT Normal Emelkedett, vagy fluktuál Egyéb megfigyelések Májbiopszia normális, vagy minimális eltérés Májbiopszia: Aktív gyulladás HBsAg nem mutatható ki Kezelésre alkalmas Nem Igen ALT, alanine aminotransferase; CHB, chronic hepatitis B; HBeAg, hepatitis B e antigen; HBsAg, hepatitis B surface antigen; HBV, hepatitis B virus.   Hepatitis B is characterized by several phases of infection, and patients may evolve from one phase to another or may cycle back to a previous phase. The phases of chronic HBV infection are as follows: immune tolerant; immune active with wild-type or hepatitis B e antigen (HBeAg)–positive infection; nonreplicative status, which is the preferred term to the previously used term, “inactive carrier”; and HBeAg-negative infection in which the virus harbors mutations in the precore or basal core promoter region and patients may not be able to develop anti–hepatitis B e antibody (anti-HBe). Patients who are in the immune tolerant phase are HBeAg positive and have very high HBV DNA levels, often > 108 IU/mL. Patients with immune active/HBeAg-positive chronic hepatitis B also typically have very high HBV DNA levels. By definition, patients who are inactive carriers have HBV DNA < 2000 IU/mL and are HBeAg negative. Patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B (precore or basal core promoter mutation–associated chronic hepatitis B) typically have lower levels of HBV DNA than patients who have HBeAg-positive disease. Patients with immune tolerant chronic hepatitis B generally have minimal or normal findings on liver biopsy, especially if they are younger than 30 years of age. Patients with immune active/HBeAg-positive chronic hepatitis B who have elevated liver enzymes usually show active inflammation on liver biopsy; treatment is generally recommended in these patients. In fact, a liver biopsy is not necessary to initiate therapy for HBeAg-positive chronic hepatitis B. Patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B are differentiated from patients with nonreplicative disease by the presence of elevated HBV DNA levels, often elevated liver enzymes, and active inflammation; patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B should be considered for therapy. Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662.

Kezelés következtében kialakult pont mutációk, melyek gyógyszer rezisztenciát okoznak

HBeAg előfordulás gyakorisága és a genotípus befolyásolja a kezelés eredményességét

Krónikus HBV fertőzött, escape mutáció. Lamivudin kezelés 2008 óta # vérvétel időpontja HBsAg S/Co DNS IU/ml genotípus mutáció Roche Elecsys Cobas e 411-es készüléken mért HBsAg títer IU/ml-ben ELF score ADVIA Centaur 1. 2008/307 17,12 64.200   3.347 2.. 2009/932 28,03 <12 A L180M M204V 1.712 3. 2010/1049 1.566 4. 2010/31675 1.638 5. 2012/1452 1.543 6. 2014/3850 1.037 9,84 „10-15 IU/ml között a biokémiai és szövettani folyamatok még reverzibilisek.” ELF Score Severity of Liver Fibrosis < 7.7 None to mild ≥ 7.7– < 9.8 Moderate ≥ 9.8 Severe

Új vizsgálatok bevezetése 2012-óta 1. Genotípus meghatározás (személyre szabott terápia) 2. Gyógyszer rezisztencia meghatározás (személyre szabott 3. HBsAg mennyiségi (títer IU/Ml) meghatározása 4. ELF teszt (enhanced liver fibrosis) meghatározás 5. Bevezetésre vár delta ágens DNS mennyiségi meghatározása (PCR)

HCV

HCV fertőzés szakaszai

Reduction of the HCV serological window Title, Author, Date

HCV konfirmáció Confirmatory kit RIBA core ellenanyag, NS3 ellenanyag envelop ellenanyag külön kimutatható

Laborvizsgálatok HCV fertőzés igazolására, a kezelési protokoll előkészítésére a kezelés eredményességének monitorizálására 2011 1. HCV szűrővizsgálat 2. HCV konfirmálás, a pozitivitás megerősítése 3. szabad vírusmennyiség (RNS) meghatározása

IL 28 IL28B fontossága mióta ismert IDEAL Study sub - analysise Nature 2009 IL 28 polymorphism a 19 es kromoszómán (homozygóta treonin vagy ciszetin vagy heterozygóta) CC, TT, TC CC interferon kezelésre hatékony válasz (SVR) TT interferon kezelésre kevésbé hatékony válasz (SVR) Kezelés hatékonyságában megfigyelhető etnikai különbségeket indokolhatja.

TC allel saját mérés (51 és 59 Co)

CC allel saját mérés (59 Co)

ELF (Enhanced Liver Fibrosis) Teszt Advia Centaur Az ELF teszt 3 szérum biomarkert kombinál 1./ Hialuronsav, 2./ Prokollagen III N-terminalis peptid, 3./ Matrix metalloproteinaz-1-szöveti inhibitor ELF score = 2,278 + 0,85 ln(C ) + 0,75 ln (C ) + 0,394 ln (C ) ELF Score Severity of Liver Fibrosis < 7.7 None to mild ≥ 7.7– < 9.8 Moderate ≥ 9.8 Severe

Az ELF teszt működése

ELF score és a fibrózis mértékének összefüggése

Új vizsgálatok bevezetése 2012-óta Genotípus meghatározás (személyre szabott terápia) 2. Gyógyszer rezisztencia meghatározás pontmutációk alapján (bevezetés alatt 3. IL28 polimurfizmus meghatározás (real-time PCR) 4. ELF teszt (enhanced liver fibrosis) meghatározás