KBSZ SZAKMAI NAPOK - REPÜLÉS Budapest, október 29. Papp István balesetvizsgáló HELIKOPTER REPÜLÉS – 2009.

2 Magyarországon 16 polgári helikopter típus és variánsai kerültek lajstromba az elmúlt időszakban, a következő összetételben: kg alatti összes 169 db kg feletti összes 4 db (MI-8, KA-32) -Érvényes légialkalmassággal 91db -Lejárt légialkalmassági 82 db HELIKOPTEREK

3 -Állami helikopter: 1 db légiközlekedési baleset (Accident) 19 db repülőesemény (Incident) Súlyosan sérült 1 fő. -Polgári helikopter: 2 db légiközlekedési baleset (Accident) 4 db repülőesemény (Incident) 2 db légi közlekedési rendellenesség Meghalt 1 fő, könnyű sérülés 1 fő. HELIKOPTER ESEMÉNYEK MEGOSZLÁSA

LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET ISMERTETÉSE

5  július 12-én 15 óra 50 perckor történt a légiközlekedési baleset.  Meleg, száraz nap volt, jó látási viszonyokkal. A helikopter Darnózsel-en szállt fel, helyi repülésre utasokkal és Kimle térségében a Mosoni-Duna 60-as folyamkilométerénél a meder felett repültek nyugati irányba mikoris egy nagyfeszültségű villanyvezeték-vonalat elszakított és az ütközéstől a folyóba esett.  Személyi sérülések: három fő súlyos, egy fő könnyű sérülést szenvedett - A légijármű megsemmisült.  A Vb műszaki meghibásodásra utaló jeleket a szakmai vizsgálat során nem talált.  A pilóta képesítése: PPL, jogosítás: helikopter és motoros „A” képesítéssel rendelkezett, összes repült ideje helikopteren: 671 óra az érintett típuson 38 óra.  A légijármű adatai: gyártás óta 314 óra. Üres tömege 1028 kg. Megengedett összes tömeg:1450kg.  A helikopter a feladatra érvényes előkészítéssel rendelkezett

A roncs a vizsgált helyszínen

A Mosoni-Dunába esett utasokkal egy helikopter. A légiközlekedési balesetben három fő súlyos, egy fő könnyű sérülést szenvedett - A légijármű megsemmisült. Kérdések:  Elfogyott a tüzelőanyag (?)  Elromlott a motor (?)  Elromlott a helikopter vezérlése (?)  A légköri viszonyok a repülést lehetővé tették-e (?) ELSŐ INFORMÁCIÓK

–A helikopter az ütközéstől kettétört és a Dunába esett. –Három fő súlyos, egy fő könnyű sérülést szenvedett - A légijármű megsemmisült. –Az esetről a mentőket és a tűzoltókat a helyszínen tartózkodó tanúk értesítették. –A légijárművezető szerint a repülési magassága 130 méter volt, a földön tartózkodó tanúk szerint a fakoronák magasságában repült. –A repülés G típusú légtérben került végrehajtásra így a repüléshez nem került repülési terv leadásra, ezzel esélye sem volt arra a személyzetnek, hogy a légiforgalmi irányító szolgálat a számított érkezés elmaradását követően intézkedhessen a kutatás- mentés indításáról. –A Vb a helyszíni szemle során a következő tényeket állapította meg: –A helikopter irányítható volt, a hajtómű működött az esemény bekövetkezéséig és tüzelőanyag volt a tartályba HELYSZÍNEN TAPASZTALTAK

–A Vb a vízből való kiemelés után a vizsgálati helyszínen megállapította, hogy a vezérlés épp és akadálymentesen működött. – A helikopter irányítottan repült a tanúk szerint, mert követte a folyó medrét. – A tüzelőanyag nem fogyott el, a rendszer nem volt szennyezett. – A motortérben található berendezések az esemény bekövetkezéséig üzemszerűen működtek. – A vezetőfülkében levő kezelőszervek az üzemmódnak megfelelő helyzetben voltak, a műszerek az esemény bekövetkezéséig üzemszerűen működtek. – A vizsgálat alapján, a forgószárnyakon az agyon és a reduktoron talált sérülések jellege, mint következmény azonosítható. –Végső megállapítás: mindezek alapján a Vb megállapította, hogy a légijármű az esemény bekövetkeztéig nagy valószínűséggel üzemképes állapotban volt VIZSGÁLTI EREDMÉNYEK

10 Általánosságban megállapítható: −a pilóta érvényes PPL szakszolgálati és egészségügyi alkalmassággal rendelkezett, −a kis magasságon történő repülés engedélyezésére vonatkozó dokumentumok nem kerültek a Vb számára bemutatásra, −a légijármű érvényes légialkalmassági bizonyítvánnyal rendelkezett, −a légijármű a feladatra elő volt készítve, −a légijármű rendszerei az ütközésig működtek és irányítható volt, −a légijármű ”Repülési Engedély” leírása szerint nem alkalmas utasrepültetésre, −a légijárművet a pilóta maga vezette, −a légiközlekedési baleset bekövetkezésében a pilóta pszichofizikai állapota valószínűleg nem volt befolyásoló tényező, −a légiforgalmi irányító szolgálat tevékenységének nem volt érdemi ráhatása a bekövetkezett légiközlekedési balesetre KÖVETKEZTETÉSEK

A légijármű jó műszaki állapotot mutatott, az esemény okaként műszaki hiba nem valószínűsíthető. A légiközlekedési balesethez vezető okok: −A repülés nem tervezetten, indokolatlanul kis magasságon került végrehajtásra, melynek következtében a légijármű akadállyal ütközött, −a pilóta részéről a kis magasságú repülésre, nem történt meg a felkészülés, −a légijármű olyan repülést hajtott végre, amely a bemutatott, ill. a lajstromozó ország hatóságától beszerzett dokumentumokban nincs engedélyezve, −a rádiómagasságmérőn a veszélyes magasság indexe nem lett a terep legnagyobb akadálya feletti magasságra állítva. A fent említett okok egyenként nem jelentenek olyan fokú biztonsági kockázatot, ami a repülőbalesethez vezetett volna, azonban együttes hatásuk már jelentős és kiválthatta az esemény bekövetkezését. BIZTONSÁGI AJÁNLÁS A vonatkozó szabályok betartásával az ilyen esetek elkerülhetők, ezért biztonsági ajánlás kiadására nincs szükség ÖSSZEFOGLALÓ

P LÉGIKÖZLEKEDÉSI BALESET ISMERTETÉSE

Hideg téli nap, hőmérséklet +2,6 C fok, harmatpont -2 C fok, a légköri körülmények nagy valószínűséggel hatással voltak a légiközlekedési baleset lefolyására. A helikopter pilótaüzemeltetésben lett előkészítve a feladatra, gyártás óta 2158 órát repült tapasztalt pilóta a baleset híre és annak súlyos kimenetele méltán nagy érdeklődést váltott ki a médiában 13 AZ ELSŐ INFORMÁCIÓK A Dunába esett egy helikopter Budapesten, az épülő csepeli szennyvíztisztítónál. A légiközlekedési balesetben egy ember meghalt, ketten viszont gyakorlatilag karcolás nélkül megúszták. Elfogyott a tüzelőanyag (?) Elromlott a motor (?) A légköri viszonyok a jegesedést lehetővé teszik-e (?) BALESET

14 A helikopter kettétört, a kabin rész a vízbe esett, a végrész a munkagödörbe. Az uszályon emberek a balesethez közel kb. 10 méteres daru látható. Egy halott, két ember sérülésmentes A fogószárnylapátok majdnem sértetlenek HELYSZÍN MI TÖRTÉNHETETT?

15 A fogószárnylapátok fordulata az előírnál alacsonyabb lehetett (a sérülésből megítélve). A motor szabálytalanul járt (tanúk elmondása alapján-dadogott-). A kabinban a kapcsolóállások előirt helyzetben láthatók. Tüzelőanyag volt a tartályban. A helikopter a munkaterület fölé érkezésekor először magasan majd lesüllyedve alacsonyan körözött. A helikopter végig irányítottan repült. A tüzelőanyag nem fogyott el, a rendszer nem volt szennyezett. Az olajszint rendben, mágnesdugók tiszták. A gyújtás rendben, a motor működött. A közelítéskor a helikopterből füstpamacsokat láttak távozni és a hangja is szabálytalannak tűnt (kihagyott a motor). A pilóta ekkor teljesítmény csökkenésre panaszkodott a helikopter pedig süllyedt. A jelek valós vészhelyzetre utaltak ELSŐ TÉNYEK TOVÁBBI TÉNYEK SZEMTANÚK ÉS A PILÓTA

16  A Vb megvizsgálta a motort bizottságilag.  A Vb megvizsgálta a tüzelő-anyagrendszert bizottságilag.  A Vb megvizsgálta a gyújtó rendszert bizottságilag.  A Vb megvizsgálta a porlasztófűtés rendszerét bizottságilag.  A Vb megvizsgálta az erőátviteli rendszert és a tengelykapcsolót bizottságilag és mindent üzemképes állapotban talált VIZSGÁLATOK

17 A Vb és a bizottság által megvizsgált fő darabok és berendezések működésképtelenséget nem tártak fel. A törzs és a forgószárnyak a zuhanástól sérültek, következmények. A porlasztójegesedés valószínűségét meghatározó grafikon használatakor ( az adott esethez a kék színű jelölés érvényes) és ez az erős jegesedés mezőben van VIZSGÁLATI EREDMÉNYEK

18 A PORLASZTÓJEGESEDÉS VALÓSZÍNŰSÉGÉT MEGHATÁROZÓ GRAFIKON VIZSGÁLATI EREDMÉNYEK

19 A helikopter érv. légialk.biz. rendelkezett. A helikopter motorja végig a süllyedés megkezdéséig rendben, panaszmentesen működött. A helikopter vezérlése a becsapódásig rendben működött. A tüzelőanyaggal és olajjal fel volt töltve, nem fogyott el és nem volt szennyezett. A pilóta érvényes okmányokkal rendelkezett és maga vezette a helikoptert. A légköri paraméterek erős jegesedést tettek lehetővé a porlasztó Venturi-csövében. A pilóta kapcsolta a porlasztófűtést, de a teljesítmény változtatás utáni utánszabályozás nem bizonyítható, valamint a segédberendezés bizonyos légköri viszonyok között nem megfelelő hatékonyságú. A kis magasság, a víz fölött vész eseténi menekülés lehetőségét nem biztosította. KÖRÜLMÉNYEK, KÖVETKEZTETÉSEK A VB MEGÁLLAPÍTÁSAI

20 BA _1:A Vb javasolja az NKH LI-nek a munkarepülés szabályainak felülvizsgálatát abból a szempontból, hogy azok alkalmazása megfelelő biztonságot jelent-e a fedélzeten tartózkodó személyek számára, különös tekintettel arra az esetre, amikor utasa is van a fedélzeten. Indok:a jelen szabályok lehetővé teszik a repülést ilyen magasságon, ilyen körülmények között BA _2:A Vb javasolja az NKH LI-nek, hogy a Robinson R-44 típusú helikopterek Üzemeltetési kézikönyvében „A porlasztó fűtőautomata használata (Use of carb heat assist)” leírásában töröljék az automata szót, mert az megtévesztő lehet a fűtő segédberendezés használati módját illetően. Azt a látszatot kelti, hogy azzal a pilótának nincs további teendője a bekapcsolását követően BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK

21 BA _3:A Vb javasolja az NKH LI-nek, hogy a fűtősegédberendezés biztonságos használata érdekében az Üz. Kézikönyv 4. normál eljárások 4.12 pontját egészítsék ki az Üzemeltetési kézikönyv 10. Biztonsági tanácsok SN-31 Biztonsági közleményével. Indok:a Biztonsági közleményt naprakészen kell ismerni és alkalmazni. BA _4:A Vb javasolja az NKH LI-nek, hogy kereskedelmi célú repülés esetén, amennyiben a repülést végrehajtó személyzeten kívül más személy is tartózkodik a fedélzeten, a vészhelyzet esetén való teendőkre vonatkozó eljárás ismertetésének tudomásul vételét az érintett személy aláírásával is igazolja, kivéve azt az esetet, amikor a személyzet az általános eljárási rendnek megfelelően biztonsági bemutatót tart. Indok:a későbbi vitás kérdések megelőzhetőek ezzel BIZTONSÁGI AJÁNLÁSOK

22 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !