Makroangiopáthia diabetes mellitusban dr. Vastagh Ildikó Semmelweis Egyetem, Neurológiai Klinika Budapest, 2009. október 15.

Krónikus szövődmény diabetes mellitusban 1. Mikroangiopathia Retinopathia Nephropathia Neuropathia 2. Makroangopathia / atherosclerosis Agyat ellátó artériák Coronariasclerosis Perifériás artériák atherosclerosisa

ATHEROSCLEROSIS Az artériák intimájának jellegzetes elváltozása, mely lipidek, kötőszöveti elemek és véralkotórészek gócos lerakódásával jár, amihez később meszesedés és a média károsodása társul. Nagy elasztikus (aorta és közvetlen ágai) és a közepes, elastomuscularis szerkezetű artériák (coronaria, agy, vese, végtagok „nagyerei”) intimájában gyakori. Prof. Szollár Lajos, Vascularis Medicia, 2004

A plaque-képződés mechanizmusa 1. Zsírlerakórás (fatty streak): intimában koleszterin-észter rakódik le subendothelialis tér sejtes elemei (macrophagok, símaizomsejtek → myointimalis sejtek) IC tartalmaznak koleszterin-észtert sejtek szétesnek, EC koleszterin-észter 2. Plaque-képződés: intenzív myointimalis sejtburjánzás, „habos sejtek” (vér monocyta-macrophag sejtekből, érfal dediff. sejtjeiből) kötőszövetes „párna” (kollagén és elasztikus rostok, mukopoliszacharidok) 3. Komplikált laesio szakasza Ca2+-lerakódás, ulceracio, encrustatio Prof. Szollár Lajos, Vascularis Medicia, 2004

Atherosclerosis lipidelmélete A) a plazmalipidek, ill. –lipoproteinek fokozott beáramlása a vérből az érfalba B) fokozott lipid (koleszterin) felszaparodás az ér sejtjeiben, ill. a sejtközötti állományban C) a lipidek csökkent kiáramlása (transzportja) az érfalból Prof. Szollár Lajos, Vascularis Medicia, 2004

A lipidelmélet „sejt szintű” jelenségei endothelsejtek épsége ↔ antithrombotikus tulajdonság károsodása → citokinek, növekedési faktorok símaizomsejt-proliferáció adott sejt koleszterin-, koleszterin-észter tartalma a felvétel-leadás egyensúly függvénye „szokványos” LDL-receptorok scavenger- (”utcaseprő-”) receptor magas LDL-vérszint „atherogén” lipoproteinek (béta-VLDL, glikozilált LDL, in situ oxidált lipoprotein) Prof. Szollár Lajos, Vascularis Medicia, 2004

Haemorheologiai elmélet A véráramlás okozta nyíróerők (shear stress) okoznak endothel károsodást. Nyíróerő ↑ az érfalhoz közeledve, legnagyobb közvetlenül az érfalnál. Érpálya predilekciós helyei, ahol atherosclerosis kialakul. Plakk-képződés, stenosis, poststenoticusan gyorsult áramlás → további progresszió Fokozott nyíróerő okozhatja a plakk rupturáját. Dr. Bernát Sándor Iván, Vacularis Medicia, 2004.

KOCKÁZATI TÉNYEZŐK A kockázati tényezők (amnesztikus, klinikai és biokémiai laboratóriumi jellemzők), amelyek fokozott statisztikai valószínűséget jelentenek a betegség kialakulásában PREVENCIÓ!!!

Nagy konkázatú állapotok 1. Igazolt koszorúérbetegség (anamnesisben myocardialis infarctus, stabil és instabil angina pectoris, invazív terápiás beavatkozások a coronarián) 2. Az atherosclerosis nem coronaria-eredetű formái: aorta-aneurysma, perif.érbetegség, agyi érbetegségek (TIA, stroke, carotis stenosis > 50%) 3. DM 4. Kockázati tényezők halmozódása (a 10 évre prognosztizált kockázat nagyobb, mint 20 % a Framingham vagy a PROCAM ponttáblázat szerint)

Kockázati tényezők Súlyosan hajlamosító állapotok „Atherogén” étrend Túlsúly / elhízás Fizikai inaktivitás Örökletes tényezők Elsődleges kockázati tényezők Dohányzás (cigaretta) Hypertonia Magas LDL-C szint Alacsony HDL-C szint Kor ffi > 45év, nő > 55 év A CHD családi halmozódása hyperglykaemia

„Új” kockázati tényezők Lipid tényezők, magas TG szint, kisméretű-nagy sűrűségű („small-dense”) LDL részecskék Inzulin rezisztencia + kóros cukoranyagcsere (IFG vagy IGT) Proinflammatorikus állapot (CRP > 3 mg/l) Metabolikus szindroma Apoprotein B magas szintje Lipoprotein(a) > 30 mg/dl Magas homocystein szint Prothrombotikus állapot (plazma fibrinogén > 350 g/l) IMT

A III. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia ajánlása, 2007.

Az anyagcserehelyzet és a macrovascularis szövődmények összefüggése 1-es és 2-es típusú diabetes mellitusban (metaanalízis) 1. Kardiális események: végzetes v. nem végzetes myocardialis infarctus, coronaris bypass, angioplastica, angina pectoris, szívelégtelenség, cardialis eredetű halál, ill. hirtelen halál 2. Stroke: végzetes v. nem végzetes kimenetelű, ischaemiás v. vérzéses stroke 3. Perifériás artériás érbetegség: claudicatio intermittens, diabeteses eredetű amputáció, alsó végtagi helyreállító érműtét v. angioplastica, alsó végtagi érbetegséggel összefüggő halál IRR (incidence rate ratio / incidencia-gyakoriság hányadosa) = intenzív kezelés ———————— konvencionálisan kezelés Stettler C, Am. Heart J., 2006

Macrovascularis események IRR-értéke T1DM T2DM Macrovasc. események IRR-értéke 0,38 (0,26-0,56) 0,81 (0,73-0,91) 14 randomizált, kontrollált study 1-es típ. DM. 1.800 beteg 2-es típ. DM: 4.472 beteg

A macrovascularis események IRR-értéke - másodlagos végpont - T1DM T2DM Kardialis események 0,41 (0,19-0,97) 0,91 (0,80-1,03 Perif.érbetegség 0,39 (0,25-0,62) 0,58 (0,38-0,89) Cerebrovascularis események 0,34 0,05-2,57) (0,46-0,74) Halálozás 0,89 (0,27-2,98) 0,88 (0,72-1,08)

Az anyagcserehelyzet és a macrovascularis szövődmények összefüggése Cukorbetegek intenzív kezelése csökkenti a cardiovascularis eseményeket A konvencionalis kezeléshez viszonyított elérhető, relatív kockázatcsökkenés T1DM-ban kifejezettebb, mint T2DM-ban Korábban igazolták, hogy intenzív kezeléssel a microangiopathiás szövődmények kialakulásának kockázata csökkenhet, jelen metaanalizis ugyanezt igazolta a macroangiopathiás szövődményekre is T2DM-ban főleg fiatalabb, rövidebb diabetes-tartamú beteg esetében számíthatnuk kedvező eredményre

ADVANCE-vizsgálat A szoros vércukorkontroll csökkenti a súlyos szövődmények előfordulását 11.140 T2DM 5 éves utánkövetés

Diagnosztika

A. carotis communis, intima-media thickness (IMT) Norm. érték: 0.4-0.8 mm (életkor előrehaladtával ↑) A. carotis communis, intima-media thickness (IMT)

IMT: subklinikai atherosclerosis mérésére alkalmas FDA elfogadta (2002), hogy az IMT mértékének a változása (csökkenése) a vascularis rizikó javulását jelenti. Klinikai vizsgálatok: lipid-csökkentő gyógyszerek antihypertensivumok intenzív kezelés T1DM-ben és T2DM-ban életmód váltás: testsúly csökkentés, fizikai aktivitás, stress mértséklése (omega-3 zsírsav) ASA, egyéb TAG kezelés

Artériás stiffness Artéria károsodását, merevebbé, rugalmatlanná válását jelenti Funkcionális jellemző Számos mérési technikát (oszcillometriás eljárás: Arteriograph, Cardiovision; tonometriás eljárás: SphygmoCor; fotopletizmográfiás eljárás: PulseTrace 1000), készüléket fejlesztettek ki T2DM-ban, T1DM-ban, gyerekekben is kimutatható a nagy erek rigiditása.

Kérdésfelvetés Milyen mértékű intima-media megvastagodás alakul ki 1-es típusú cukorbetegségben? Milyen mértékű funkcionális károsodás mérhető az elasztikus nagyerekben?

Módszer Vizsgált paraméterek: IMT intima-media gyűrű átmérő (IMCSA) compliance (CC) disztenzibilitás (DC) Strain (Str) stiffness index b elasztikus modulus (Einc) PWV Intima-media vastagság (IMT) – ultrahanggal, az érfalról (M-mód, R-hullám vezérelve, A-módban) visszavert radiofrekvenciás hullám alapján határozzuk meg (7.5 MHz-es lineáris transzducer, Scanner 2000; Wall Track System: PIE Medical, Maastricht) Carotis nyomás és carotis-femoralis pulzushullám terjedési sebességét (PWV) applanációs tonometriával mértük (SphygmoCor: AltCor Medical Pty, Sydney) A.brachialis vérnyomás, antropometriai paraméterek, laboratóriumi paraméterek (se.lipidek, glukóz, HbA1C, C reaktív protein, cystatin C, BNP, TSH)

Összefoglalás Az 1-es típusú diabeteses betegekben az ACC-ban az IMT, IMCSA szignifikáns mértékben nagyobb volt, mely a érfal strukturális károsodását támasztja alá Az ACC fukcionális állapotára jellemző paraméterek szignifikáns különbséget nem mutattak (a teljes betegcsoportot figyelembe véve), azonban egyértelmű tendencia látszik, hogy a diabeteses betegekben kimutatható az érfal merevsége

Összefoglalás A 10 évnél hosszabb ideje beteg 1-es típusú cukorbetegekben azonban szignifikáns mértékben kimutatható a strukturális jellemzők (IMT, IMCSA) mellett a funkcionális paraméterek (SI, PWV) károsodása is.

Macroangiopathia DM-ban DM / subklinikus atherosclerosis ↓ Secunder prevencio ╪ Macroangiopathia