Szekeres László dr. Szent András Kórház, Hévíz Osteoporosis A racionális és irracionális diagnosztika- diagnosztikai hibák Szekeres László dr. Szent András Kórház, Hévíz

Az ember időnként belebotlik az igazságba… ...de legtöbbször feltápászkodik és továbbmegy. Murphy

A témák Osteoporosis új definíciói, de régi felosztása… és az ebből adódó hiba- lehetőségek… A klinikai diagnózis alapja a törés és/vagy a fájdalom? A klinikus hibái… Gold-standard az ODM (?) Mégis mi a helyes diagnosztikus protokoll? 

Mi is az osteoporosis? A csontváz-rendszer-betegsége, a csont ásványi anyag tartalmának progresszív megfogyatkozása, majd ennek következtében a mikroarchitektúra károsodásának okaként a csontok fokozott törékenysége… vs. lokális osteoporosis vs. stagnáló osteoporosis vs. más eredetű pathológiás törés

Mi is az osteoporosis? ‘WHO’ (1994) ajánlása szerint T-score Normal 0- -1 SD Osteopenia –1-2.5 SD Osteoporosis > -2.5 SD Súlyos osteoporosis – osteoporosis+fractura …csak mennyiségi kérdés…? Klinikai dg.?

Metaanalízisekből ismert, hogy a lumbalis gerinc BMD T-score 1 SD csökkenése a következményes törések RR-át 2.6 - 2.4 emeli…

…csak mennyiségi változás…? Mi is az osteoporosis? A csont mennyisége megfogyatkozik, anélkül, hogy a szerves és szervetlen összetevőinek aránya megváltozna… …csak mennyiségi változás…?

osteomalácia osteogenesis imperfecta

Mi is az osteoporosis? Jellemzője: Az alacsony csont mennyiség, normális mineralizáció mellett Microarchitectura károsodása A fokozódó csont fragilitás mellett a törési rizikó emelkedik. *Consensus Development Conference Statement 1993

Bone Mineral Density (BMD) Bone Strength (szilárdság) Bone Mineral Density (BMD) + csont turnover microarchitectura

Normál vs. osteoporosisos remodelling resorptio és formation egyensúlya resorptio “túlysúlya” In adults, skeletal size is neither increased nor decreased but is continuously turned over in a balance of bone resorption and bone formation. When osteoporosis occurs as a result of menopause, the activation of resorption sites is increased as is the depth of resorption pits, and osteoblastic formation, though also increased, is unable to refill the eroded pit entirely. The net effect is less bone.

A csont formáció biokémiai markerei serum alkalikus phosphatase serum ostocalcin serum C- and N-propeptides of type I collagen N Engl J Med 1998;338:736-746

A csont resorptio biokémiai markerei Vizeletben ürített kollagén kereszt-kötések (cross-links) (pyridinoline, deoxypyridinoline) kollagén C- and N-telopeptides (galactosyl hydroxylysine) hydroxyproline serum tartrate-resistant acid phosphatase N Engl J Med 1998;338:736-746

Bone Mineral Density (BMD) Bone Strength (szilárdság) Bone Mineral Density (BMD) + csont turnover microarchitectura

A kompressziós szilárdság csökkenése a trabekuláris rendszer változása esetén 16x 1x

Csigolya kompresszióval kísért osteoporosis 84 éves nő A csigolya trabecularis architekturájának változása (egészséges vs osteoporosis) Csigolya kompresszióval kísért osteoporosis 84 éves nő Egészséges 54 éves nő 3-D computer tomography, human cadaver vertebral bone This slide is a 3-D rendering of the trabecular architecture of vertebral bone from human cadavers. It was created using 3-D micro computed tomography by P&GP scientists. On the left is the trabecular architecture from a young (52 yr) women without osteoporosis. You can see the dense matrix of vertical and horozontal trabeculae. It is easy to imagine the strength provided by this highly interconnected matrix. On the right is the trabecular architecture from an older (84 yr) women with osteoporosis. This woman has sustained a vertebral fracture, which is further evidence of the relative severity of her osteoporosis. Note, in the older osteoporotic woman there is preservation of trabeculae in the vertical (load-bearing) plane. However, there is substantial loss of trabeculae in the horizontal plane. This women has not only lost significant bone mass, but she has also lost a large amount of the connectivity between horizontal trabeculae. While it is intuitive that the trabecular architecture on the right would be weaker in response to the loading forces from gravity or physical activity, it is important to understand the role that perforation of horizontal trabeculae play in the decreased trabecular strength. A csonttömeg és a horizontális trabecula folyamatosságának csökkenése Borah, et al. Anat. Rec. 2001

Microarchitektura mérhető paraméterei Csont mennyiség Bone volume/bone tissue (BV/TV) – a minta relatív csont mennyiségének indikátora Szerkezeti tulajdonság Trabecular number (mm-1) – trabecularis gerendák száma / mm Trabecular thickness (mm) – trabecularis gerendák vastagsága Strukturára jellemző paraméter(ek) Marrow star volume (mm3) – a „porozitás” mértéke. Trabecular spacing three-dimensional (mm) – a trabeculák közötti távolság. Connectivity Density (mm3)- éz ép (folyamatos) trabeculák száma / mm3 A struktúra megfogyatkozása esetén az Ma.St.Vol. nő Borah, 2001

A témák Osteoporosis új definíciói, de régi felosztása… és az ebből adódó hiba lehetőségek… A klinikai diagnózis alapja a törés és/vagy a fájdalom? A klinikus hibái… Gold-standard az ODM (?) Mégis mi a helyes diagnosztikus protokoll?  

Az „első” következmény: mikro-fractura

Az „igazi” következmény: fractura radius csigolyatest csípőtáji - femur distalis

Cooper et al: Trends Endocrinol Metab 3:224-9, 1992

A csípőtáji törések rizikó-faktorai faktor Relative Risk anticonvulsiv th. 2.8 alsóvégtagot érintő kórképek 2.1 pozitív (anyai) anamnesis 2.0 hyperthyreosis (előzm.) 1.8 tachycardia (pulse > 80) 1.8 rossz általános állapot 1.7 4 óránál több “talpon állás” 1.7 nyugtatók-altatók 1.6 életkor 1.5 percepciós zavarok 1.5 A study by Cummings et al published in the New England Journal of Medicine in 1995 provided relative risks for a number of factors associated with hip fracture. All of these have a relative risk of 1.5 or greater, indicating that risk is increased by at least 50 percent in the presence of these factors. This study also showed a protective effect from walking for exercise and an increase in weight since age 25. Walking was associated with a 30 percent decreased risk and weight increase since age 25 was associated with a 40 percent decreased risk. (Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS et al. Risk factors for hip fracture in white women. N Engl J Med 1995;332:767-73.) Cummings et al. N Engl J Med 1995;332:767

Fraktúra súlyosság (Rtg) A radiológiai súlyosság és a panaszokat okozó (klinikai) csigolyatörések összefüggése Fraktúra súlyosság (Rtg) Klinikai csigolyatörés Nem Igen Enyhe 171 43 80.0% 20.0% Középsúlyos/ 242 178 súlyos 57.6% 42.4% A középsúlyos/súlyos radiológiai csigolyatörések nagyobb valószínűséggel okoznak panaszokat. Siris E et al. Osteoporos Int 2002; 13: 903-913.

Morfológiai súlyosság Panaszokat okozó (klinikai) csigolyatörések és a radiológiai súlyosság összefüggése Klinikai csigolya- törések Morfológiai súlyosság Enyhe Közepes/Súlyos Nem 171 242 41.4% 58.6% Igen 43 178 19.5% 80.5% A klinikai tüneteket okozó csigolyatörések nagyobb valószínűséggel radiológiailag is súlyosabbak. Siris E et al. Osteoporos Int 2002; 13: 903-913.

A témák Osteoporosis új definíciói, de régi felosztása… és az ebből adódó hiba lehetőségek… A klinikai diagnózis alapja a törés és/vagy a fájdalom? A klinikus hibái… Gold-standard az ODM (?) Mégis mi a helyes diagnosztikus protokoll?   

BMD és a diagnózis (?)

Csúcs-csonttömeg elégtelensége vs. fokozott csontbontás csont mennyiség csont mennyiség While adequate peak bone mass at the onset of menopause is advantageous, it is no guarantee that bone mass will be protected in menopause. This slide shows that a woman with medium peak bone mass who experiences rapid bone loss in menopause may be just as susceptible to fracture as a woman with low peak bone mass and normal bone loss.. Menopausa Menopausa Postmenopausa Postmenopausa Csúcs-csonttömeg hatása Csontvesztés hatása

A DEXA vizsgálat által adott BMD érték nem ad információt a trabekuláris „hálózat” folyamatosságáról…

A témák Osteoporosis új definíciói, de régi felosztása… és az ebből adódó hiba lehetőségek… A klinikai diagnózis alapja a törés és/vagy a fájdalom? A klinikus hibái… Gold-standard az ODM (?) Mégis mi a helyes diagnosztikus protokoll?    

Diagnózis: kórtörténet fizikális vizsgálat rizikó-tényezők felismerése jelek és tünetek (szimptómák) fizikális vizsgálat Bone Mineral Density (BMD) mérés (ODM) (testmagasság-mérés) rutin és csak indokolt esetekben (diff.dg.) specifikus laboratóriumi vizsgálat(ok) röntgenológiai vizsgálat (szövődmények és diff. dg. célzattal…)

Laboratóriumi vizsgálatok: a secunder osteoporosisok tisztázására is... Első szint (rutin) teljes vérkép kalcium foszfor kreatinine alkalikus phosphatase albumin máj-enzimek thyroid-stimulating hormone (TSH)

Anyagcsere csontbetegségek - rutin labor. Alk Phos Ca P PTH HyperPTH Osteomalacia ( ) ( ) Osteoporosis N N N N Paget’s N N N Metast ( ) N ( )

Laboratóriumi vizsgálatok: a secunder osteoporosisok tisztázására is... Második szint (speciális tesztek) vizelet kalcium ürítése vizelet szabad cortisol vörösvértest-süllyedés (We) parathyhormon (PTH) 25-hydroxy D vitamin fehérje electrophoresis