Az eszméletvesztés kardiális okai, prognózis, munkavállalási esélyek, korlátok. Pénzes István SE AITK 2010

A syncope ellátásáról az Európai Kardiológiai Társaság (a továbbiakban: EKT) először 2001-ben adott ki ajánlást, amelyet 2004-ben felülvizsgáltak. 2005-ben az Eü. Minisztérium szakmai protokollt adott ki „a syncope diagnosztikája és terápiája” címmel. 2008 márciusában Committee for Practise Guidelines (Gyakorlati Ajánlások Tanácsa) számára elegendő adat gyűlt össze ahhoz, hogy egy új ajánlást dolgozzanak ki, és „Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)” közöltek.

A legfontosabb változtatások az alábbiak: az átmeneti eszméletvesztések csoportján belül a syncope klasszifikációjának megújítása az epidemiológiai adatok frissítése új diagnosztikus megközelítése a hirtelen szívhalál rizikó-megállapításának, ajánlások a magas rizikójú betegek körében előforduló syncope esetén kihangsúlyozni a fontosságát a hosszú távú monitorozáson alapuló diagnosztikus stratégiáknak, szemben a hagyományos laboratóriumi vizsgálatokon alapuló stratégiákkal a bizonyítékon alapuló terápia elveinek frissítése

Definíció A syncope egy átmeneti eszméletvesztés, melynek a hátterében globális cerebrális hypoperfusio áll. Az állapotot hirtelen kezdet, gyors lefolyás és teljes spontán állapotrendeződés jellemzi. A pontos definíció azért fontos, mert a syncope fogalma önmagában elég tág lenne ahhoz, hogy olyan kórképeket is ide sorolhassunk, mint például az epilepsziás rohamok és az agyrázkódás. Az átmeneti eszméletvesztés és a syncope megkülönböztetése azért fontos, hogy minimalizálni tudjuk a fogalmi és diagnosztikus zavarokat.

Tévesen syncope-ként diagnosztizált kórképek Részleges vagy teljes eszméletvesztéssel járó kórképek a cerebralis perfúzió zavara nélkül Eszméletvesztéssel nem járó kórképek Epilepszia Metabolikus zavarok (hypoglikaemia, hypoxia, hyperventilláció hypocapniával) Intoxikációk Vertebrobasilaris transiens ischaemias attack Cataplexia Drop attack Esések Funkcionalis (pszichogén pszeudosyncope) Transiens ischaemias attack az arteria carotisok szűkülete miatt

Syncope klasszifikációja Reflex- syncope Orthostaticus hypotensio kiváltotta syncope Cardialis eredetű syncope Vasovagalis emotionalis zavarok (fájdalom, félelem, fóbiák) orthostaticus stressz Szituációs - köhögés, tüsszentés - GI ingerek (nyelés, visceralis fájdalom) - gyakori vizelési inger - postprandialis - egyéb (nevetés, megerőltetés) Sinus carotis syncope Atípusos formák Primer autonom elégtelenségek - tiszta autonom elégtelenség, többszörös szisztémás atrófia, Parkinson betegség autonom zavarral, Lewy-test betegség Szekunder autonom elégtelenségek - diabetes, amyloidosis, uraemia, gerincvelő sérülések, Gyógyszer indukálta orthostaticus hypotensio - vasodilatatorok, diureticumok, phenotiazinok, antidepresszansok Volumen depletio - haemorrhagia, hasmenés, hányás stb. Arrhytmia eredetű - Bradycardia: sinus csomó dysfunctio, atrio- ventricularis vezetési zavarok, hibás pacemaker - Tachycardia: supraventricularis, ventricularis - Gyógyszer indukálta brady/ tachyarrhytmiak Strukturalis károsodások: - Cardialis: billentyűhibák, AMI, ishaemia, cardiomyopathia, pitvari myxoma, tumorok, pericardialis tamponad, coronaria malformatiok, műbillentyű diszfunkció · Egyéb:pulm.embolia, acut aorta disszekció, pulm.hypertensió

Epidemiológia A syncope gyakori a populációban. Az első epizód megjelenése bizonyos életkorban jellemző. A vasovagalis syncope gyakorisága kisgyermekkorban 1%, az első epizód legnagyobb gyakorisággal 10 és 30 éves kor között jelenik meg A nők 47%-a, férfiak 31%-a esetén leggyakrabban 15 éves kor körül fordul elő. Leggyakoribb a reflex syncope, az arrythmia kiváltotta syncope 1%-nál is ritkább. Egy kohorsz tanulmány szerint, a felnőttek csak 5%-ánál jelentkezik az első syncopés epizód 40 éves kor felett. 65 éves kor felett férfiak és nők esetében is ismét nagyobb az előfordulás gyakorisága. A Framingham-tanulmány szerint a syncope incidenciája 70 éves kor felett megnő: férfiaknál 5,7 eset/1000 fő/év 60-69 éves kor között, ezzel szemben 11,1 eset/1000 fő/ év 70-79 éves kor között.

Tanulmányokból levonható következtetések valamennyi vizsgálat szerint a syncope leggyakoribb oka reflex syncope a második leggyakoribb a cardialis eredetű syncope 40 éves kor alatt ritka az orthostaticus syncope, ez gyakoribb a nagyon idős betegek esetében a nem syncope eredetű kóros állapotokat a sürgősségi ellátó egységekben gyakran tévesen syncope diagnózissal kezelik magas számban jelentkező tisztázatlan eredetű syncopék miatt új stratégiákra van szükség a kivizsgálás és diagnosztizálás területén

Rizikótényezők és életet veszélyeztető események Strukturális szívbetegségek és a primer ingerületvezetési zavarok fontos rizikófaktorként szerepelnek a hirtelen szívhalál kialakulásában és a syncopés betegek mortalitásában. Társbetegségek meglétekor az orthostatikus hypotensio fennállása kétszeresére növeli a halálozás rizikóját az átlag populációhoz viszonyítva, ezzel szemben fiatal betegek esetében, akiknél a strukturális és ingerületvezetési zavarok kizárhatók, a reflex syncope hátterében kiváló a prognózis. A legtöbb halállal végződő eset, inkább a társbetegségek jelenlétének fontosságára mutat, mint önmagában a syncope meglétére. Számos olyan klinikai faktort sikerült azonosítani, melyekkel a betegség kimenetele megjósolható.

A betegség hatása az életminőségre A visszatérő syncope jelentős hatással van az életminőségre. A fizikai károsodást előidéző syncope, hasonlatos a krónikus betegségekhez, úgy, mint a krónikus arthritis, végstádiumú veseelégtelenség és a visszatérő enyhe depresszív zavarok. A gyakori syncopés zavar, a betegek 33%-ánál súlyosan befolyásolta a mindennapi tevékenységet. A syncope nehezíti a mobilitást, az önellátást, növeli a depresszió kialakulásának valószínűségét, a fájdalmat és diszkomfort érzést. A női nem, a súlyos komorbiditás, a syncopes és a pre-syncopes epizódok gyakorisága, egyértelműen összefüggésbe hozhatók az életminőség jelentős romlásával. Bár a syncope megjelenése intermittáló, az ismétlődés veszélye folyamatosan fennáll. Az életminőség idővel javulhat, azonban idős korban a gyakori ismétlődés és a súlyos társbetegségek megléte miatt ennek a valószínűsége nem számottevő.

Kezdeti kivizsgálás Az átmeneti eszméletvesztés miatt jelentkező betegek első kivizsgálásakor fontos a pontos anamnézis, fizikális vizsgálat, beleértve az orthostatikus vérnyomásméréseket és az EKG vizsgálatot. További fontos vizsgálatok: carotis sinus hyperaesthesia vizsgálata 40 éves kor feletti betegeknél EKG ismert szívbetegség esetén, vagy másodlagos cardiovascularis eredetű syncope esetén azonnali EKG, ha arrythmia a syncope kiváltó oka orthostaticus hypotonia vizsgálata, ha reflexmechanizmus károsodás gyanúja áll fenn további kevésbé specifikus vizsgálatok: neurológiai vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok akkor, ha nem syncope az átmeneti eszméletvesztés oka A kivizsgálásnak három kulcskérdésre kell választ adnia: syncopés epizód volt-e vagy nem tisztáztuk-e az etiológiai tényezőket fennáll-e magas cardiovasculáris esemény vagy halál kockázata

Kezdeti kivizsgálás, kockázat becslés prospektív vizsgálatok alapján Rizikó faktorok Értékelés Végpontok Eredmények (validációs kohorsz) San Francisco Syncope Rule kóros EKG congestiv szívelégtelenség hematokrit <30% systolés érték <90 Hgmm Nem veszélyeztetett= 0 rizikó tényező Veszélyeztetett= legalább egy rizikó tényező 7 napon belül fellépő súlyos panaszok Szenzitivitás 98%, Specificitás 56% Martin et al. kamrai ritmuszavar az anamnézisben életkor > 45 év 0-4 (valamennyi rizikótényező 1 pont) Egy éven belül fellépő arrhytmia, vagy arrhythmia eredetű szívhalál 0% -0 pont 5%- 1 pont 16%- 2 pont 27%- 3 vagy 4 pont OESIL score (Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) cardiovascularis betegség az anamnézisben prodroma hiánya életkor> 65 év Halálozás 1 éven belül 0%-0 pont 0,6%- 1 pont 14%- 2 pont 29%- 3 pont 53%- 4 pont EGSYS score (Evaluation of Guidelines in Syncope Study) palpitatio syncopet megelőzően (+4) kóros EKG és/ vagy szívbetegség (+3) terhelés közben fellépő syncope (+3) syncope hanyattfekvésben (+2) autonom prodroma: hányinger, hányás (-1) hajlamosító tényezők: zsúfolt tér, félelem, fájdalom (-1) + és - értékek összege Halálozás 2 éven belül Cardialis syncope valószínűsége 2% < 3 pont 21% >3 pont 13% : 3 pont 33% : 4 pont 77% : > 4 pont

Fontos előzményi adatok 1. Körülmények a roham kialakulásakor testhelyzet (hanyattfekvés, ülő- vagy álló testhelyzet) aktivitás (nyugalom, testhelyzet változtatása, terhelés, vagy azt követő időszak, vizelés, székelés, köhögés, nyelés hajlamosító tényezők (zsúfolt helység, meleg, egyhelyben állás, postprandialis időszak, félelem, intenzív fájdalom, nyak mozgásai) A roham kezdete hányinger, hányás, hasi diszkomfort, hidegrázás, verejtékezés, aura, nyaki-, vállkörnyéki fájdalom, homályos látás, szédülés palpitatio A roham fennállása, zajlása bőr színe (pallor, cyanosis, flush), eszméletlenség időtartama, légzési zavarok, mozgás (tónusos, tónusos-klónusos, minimalis myoclonus, automatizmus), mozgások időtartama, mozgások megjelenéséig eltelt idő az eséstől számítva, nyelv elharapása

Fontos előzményi adatok 2. A roham vége hányinger, hányás, verejtékezés, hidegrázás, zavartság, izomfájdalmak, bőrszín, sérülések, mellkasi fájdalom, palpitatio, incontinentia Anamnesztikus adatok családi anamnézis: hirtelen szívhalál, congenitalis arrhythmias szívbetegségek, ájulások korábbi szívbetegség neurológiai anamnézis (Parkinsonismus, epilepszia, narkolepszia) metabolikus zavarok (diabetes stb.) gyógyszerek (antihypertensivumok, antianginás szerek, antidepresszansok, antiarritmiás szerek, diuretikumok, QT- távolságot elnyújtó szerek), egyéb gyógyszerek, drogok, alkohol visszatérő syncope esetén: az első rosszullét ideje, ismételt rosszullétek száma

Diagnosztikus kritériumok 1. Ajánlás Besorolás Evidencia-szint Vasovagalis syncope diagnózisa felállítható, ha a syncope kialakulásában emocionális stressz, orthostaticus stressz szerepet játszik, és a tipikus prodromalis tünetek fennállnak I C Szituációs syncope diagnózisa felállítható, ha syncope kialakulásában szerepet játszanak: köhögés, tüsszentés, GI ingerek (nyelés, visceralis fájdalom), gyakori vizelési inger, postprandialis időszak, egyéb (nevetés, fizika terhelés, stb.) Orthostaticus syncope diagnózisa felállítható, ha felállást követően lép fel syncope, vagy ha a korábbi dokumentációban orthostaticus hypotensio szerepel

Diagnosztikus kritériumok 2. Ajánlás Besorolás Evidencia-szint Arrhythmia talaján kialakuló syncope EKG vizsgálattal diagnosztizálható, ha: perzisztens sinus bradycardia <40/ min, vagy ismétlődő SA blokk, vagy sinus pausa >3 másodperc Mobitz II, másod- ill. harmadfokú AV blokk Alternáló jobb-, ill. balszár-blokk VT vagy paroxysmalis SVT Non-sustained polymorf VT és rövid, vagy megnyúlt QT intervallum Pacemaker vagy ICD működési zavar I C Cardialis ischaemia talaján kialakult syncope diagnózisa felállítható, ha: a syncope EKG-val igazolt akut ischaemiával társul, myocardialis infarctussal, vagy anélkül Cardiovascularis syncope diagnózisa felállítható, ha :syncope a következő társbetegségek mellett jelentkezik: prolabáló pitvari myxoma, súlyos aorta stenosis, pulmonalis hypertensio, tüdőembólia, acut aorta dissectio

Klinikai tünetek, amelyek alapján, az első kivizsgálást követően syncope diagnózisa felmerül 1. Neuralisan medialt syncope szívbetegség nem szerepel az anamnézisben számos alkalommal ismétlődő syncope-s epizódok hosszantartó, egyhelyben állás, vagy zsúfolt, meleg légtér hányingerrel, hányással összefüggés felmerül étkezés közben, vagy postprandialisan fej elfordítását, vagy carotis nyomását követően (tumor, borotválkozás, szűk nyakú öltözék) Orthostaticus hypotensio talaján kialakuló syncope felállást követően vérnyomáscsökkentők alkalmazását, vagy dózis változtatást követően fellépő hypotensio esetén autonom neuropathia, vagy Parkinsonismus megléte megerőltetést követően

Cardiovascularis eredetű Klinikai tünetek, amelyek alapján, az első kivizsgálást követően syncope diagnózisa felmerül 2. Cardiovascularis eredetű syncope definitív strukturalis szívbetegség megléte családi anamnézisban hirtelen szívhalál előfordulása terhelésre, vagy nyugalomban jelentkező panaszok kóros EKG hirtelen fellépő palpitatio, melyet azonnal syncope követ EKG eltérések, melyek felvetik az arrhythmias eredetű syncope lehetőségét: bifascicularis blokk egyéb kamrai vezetési zavarok (QRS> 0,12 másodperc) Mobitz I. asymptomás sinus bradycardia (f< 50/ perc), SA blokk, vagy, > 3 másodperces pausa Non- sustained VT pre-excitatoros QRS komplexus rövid, vagy megnyúlt QT korai repolarizáció jobb szár blokk ST elevációval V1-V3- ban (Brugada szindróma) negatív T-hullámok jobb oldali elvezetésekben, arrhythmogén jobb kamrai cardiomyopathia, Q-hullámok (acut myocardialis infarctus)

Sinus carotis hyperaesthesia vizsgálata Ajánlás Besorolás Evidencia-szint indikált: életkor >40 év, kivizsgálást követően is ismeretlen eredetű syncope kontraindikált: 3 hónapon belül lezajlott TIA vagy stroke az anamnézisben, carotis szűkület (kivéve, ha Dopplerrel szignifikans carotis stenosis kizárható) I III B C Diagnosztikus kritériumok: carotis sinus hyperaesthesia vizsgálata diagnosztikus értékű, amennyiben syncope kiváltható 3 másodpercnél hosszabb ideig fennálló asystoliával és/ vagy systolés vérnyomás > 50 Hgmm-rel csökken

Rizikóbecslés Rövid idő alatt lezajló, súlyos kockázati tényezők, melyek azonnali kórházi ellátást és alapos kivizsgálást tesznek szükségessé Súlyos strukturalis szívizom károsodás, vagy coronaria betegség szívelégtelenség, alacsony bal kamrai ejectios fractio, vagy korábbi myocardialis infarctus Klinikai tünetek, vagy EKG eltérések, melyek arrhythmogen syncope lehetőségét vetik fel terhelésre, vagy nyugalomben jelentkező syncope palpitatio syncope ideje alatt családi anamnézisben hirtelen szívhalál fellépése non-sustained VT bifascicularis blokk, vagy egyéb széles QRS-sel (>120 ms) intraventricularis vezetési zavarok inadekvát sinus bradycardia (f < 50/ perc), vagy SA blokk pre-excitatoros QRS komplexus megnyúlt, vagy rövid QT intervallum jobb szár blokk ST elevációval V1-V3 (Brugada) negatív T-hullámok jobb oldali elvezetésekben, arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathia Fontos társbetegségek súlyos anaemia elektrolit zavarok

Feltételezett mechanizmus ILR-rel rögzített EKG eltérések klasszifikációja és lehetséges mechanizmusuk Klasszifikáció Feltételezett mechanizmus 1. típus: asystolia: R-R pausa > 3 másodperc 1 A: Sinus arrest: progresszív sinus bradycardia, vagy kezdeti sinus tachycardia, melyet progresszív sinus bradycardia követ, végül sinus arrest feltehetően reflex 1 B: Sinus bradycardia+ AV blokk: - progresszív sinus bradycardia, melyet AV blokk követ (és kamrai pausa) a sinus ritmus concomittáló csökkenése mellett - vagy hirtelen kialakuló AV blokk (és kamrai pausa) a sinus ritmus concomittáló csökkenése mellett 1 C: AV blokk: hirtelen kialakuló AV blokk (és amrai pausa) a sinus ritmus concomittáló növekedése mellett feltehetően intrinsic 2. típus: bradycardia: f >30%-os csökkenése, vagy több, mint 10 másodpercig f<40/ perc 3. típus: enyhe ritmuszavar: f<30%-os változása, és f>40/ perc bizonytalan 4.típus: f>30%-kal emelkedik, f>120/ perc 4 A: Progresszív sinus tachycardia 4 B: Pitvarfibrillatio arrhythmia 4 C: SVT (kivéve sinus) 4 D: VT

Esetbemutatás K. P. 55 éves Kórházba érkezéskor Anamnézis: hipertonia, kezelt DM (diéta) derékfájdalom 21 éves korában veseműtét cysta miatt Gyógyszer: Renitec 20mg Panaszok: gépjármű vezetés közben eszméletvesztés Autoanamnézis: történtekre amnéziás

Esetbemutatás K. P. 55 éves Kórházba érkezéskor Fizikális status: A: tiszták B: spontán légzés, sO2 97%, zörej nincs C: RR 135/70Hgmm, P 110/p, jó perifériás keringés D: GCS: 4-5-6, Neurológiai gócjel nincs E: Fej, nyak: nyelven harapásnyom, száraz nyelv Has: máj elérhető, renyhe bélhangok Végtagok: trauma nincs

Esetbemutatás K. P. 55 éves Vérgáz: pH 7,35, pO2 63, pCO2 35, BE -3,2, HCO3 22, laktát 1,5 EKG: sinus ritmus, 72/min, PQ 0,18s, QTc 0,4s, ST – T: eltérés nincs Mellkas-RTG: negatív lelet Labor: Hb 163g/L, glukóz 6,4mmol/l, K 3,67, Na 140, CRP 7,26, D-dimer 12,82!, Troponin 0,021 negatív. Széklet vér negatív, normál máj- és vesefunkció

Esetbemutatás K. P. 55 éves Dg.: Carotis sinus hyperaesthesia Szív UH: jó balkamra funkció, ép billentyűk, ép aorta, falmozgászavar nincs Koponya CT:lacunaris laesiók, akut ischaemia nincs Carotis Doppler: szűkület, áramlászavar nincs EEG: parox. jel nincs Tüdőszcintigráfia: PE alacsony valószínűségű Carotis compressio:>5 s pausa ↓ Dg.: Carotis sinus hyperaesthesia

Esetbemutatás K. P. 55 éves Terápia Aspirin, statin beállítása PM beültetés (VVI)

Esetbemutatás K. P. 55 éves 2. felvonás 06.30-án ismételt eszméletvesztés otthonában Fizikális status: A: tiszták B: spontán légzés C: RR 134/89Hgmm P 90/min ritmusos jó perifériás keringés D: GCS 15, Neurológiai gócjel nincs E: Külsérelmi nyom nincs

Esetbemutatás K. P. 55 éves 2. felvonás EKG normál görbe Labor: Glukóz 5,7, K 4,27, Ca 2,08, Na 137, Hb 144, Troponin 0,02 neg, CRP 6,64, kreatinin 79, Mg 0,93 Vérgáz: pH 7,37, pO2 81, pCO2 33, BE -5,3, HCO3 20, glukóz 9,4, laktát 2,2, EKG normál görbe Pacemaker kontroll: eltérés nélkül, jó működés Kontroll koponya CT: kóros eltérés nem látható

Esetbemutatás K. P. 55éves Diagnózis: epilepszia Terápia: carbamazepin Neurológus vizsgálatkor eltérést nem talált. Heteroanamnézis alapján ismételt tónusfokozódással, vokalizációval, nyelvharapással és tenebrositással járó roham EEG:alfa háttér mellett meredek hullám, lassú paroxysmus Kontroll EEG: 9-10Hz alfa háttértevékenység mellett sp. bitemporalisan meredek hullám, hiperventilláció után 2,5-4 Hz lassú burst Diagnózis: epilepszia Terápia: carbamazepin

Esetbemutatás K. P. 55éves Epilógus Kezelés során monitoron látható bradycardia, PM bekapcsolt, keringés stabil Neurológiai tünetekkel járó derékfájdalom, de PM miatt MR nem végezhető

Magas rizikóra utaló EKG jelek Mobitz II AV-blokk: Wenkebach-periodicitas Sinus bradycardia 50/min alatt Bifascicularis blokk III°AV blokk 3s hosszabb pausa SA blokk Új ST-elevatio mellett VT QTc 450ms felett Friss ST-T-eltérések PF és nonsustained VT tünetek nélkül PM vagy ICD működészavar Brugada-sy Aritmogén jobb kamrai dysplasia Megnyúlt QTc (>500ms)

Hospitalizáció Indokolt diagnosztikus célból Indokolt terápiás célból Családi anamnézisben hirtelen szívhalál Ismert, feltételezett organikus szívbetegség Terhelés alatt bekövetkezett syncope Kóros EKG Súlyos sérülés Indokolt terápiás célból Syncope oka aritmia Syncope oka kardiális ischaemia Syncope hátterében strukturális szívbetegség Stroke, fokális neurológiai jel Súlyos ortostaticus hypotenzio PM beültetést igénylő reflexes szívmegállás/bradycardia

Összefoglalás Collapsus okai, anamnézis alapvető fontosságú Többirányú diagnosztika egy időben Diagnosztikus algoritmusok biztonságosság, költséghatékonyság figyelembevételével Ismétlődő syncope Cardiális okok kizárása az elsődleges Hosszútávú következmények Gyógyszerszedés Jogosítvány (epilepsia 6 hónap-1 év, ismeretlen ½ év) Munkaképesség Mortalitás, morbiditás Sérülések Maradandó egészségkárosodás

Fiatalkori hirtelen szívhalál Bevezetés: A szívhalál az esetek 60-65%-ban váratlanul következik be Epidemiológiai jellemzők: (1) Európában évente 450.000 áldozat Amerikai adatok szerint gyakorisága 10-25 haláleset évente 1.000.000. főre számítva Munkánk célja: 15 éves hirtelen szívhalál kapcsán reanimált fiú esetének ismertetése Anamnézisében - komolyabb megbetegedés nincs, rendszeres sportorvosi ellenőrzés - kis kora óta futballozik, hirtelen szívmegállás közvetlenül az egyhetes futball táborból való hazaérkezés után - családi anamnézise negatív CPR: 10 perc a mentőegység kiérkezéséig, 8 perc CPR-t követően kamrafibrilláció lépett fel, melyet defibrilláltak, majd sinus tachycardia lépett fel

Fiatalkori hirtelen szívhalál Háttér: Etiológia : Amerikai adatok szerint a fiatalok (35 év alatt) körében a hirtelen szívhalál etiológiai faktorai leggyakoribb okai: (2) Sportolók körében az egyéb okok mellett, (melybe az extrém fizikai megterhelés is beletartozik) arrythmogén jobb kamrai cardiomyopathia, valamint a hypertrophiás cardiomyopathia a leggyakrabban előforduló ok. McKenna Kritériumok: (3) A jobb kamra dysplasia megállapításához létrehozott diagnosztikai index Globalis vagy szegmentális myocardialis structurális eltérés vagy dysfunctio Szívüregek falának karakterisztikus elváltozása (fibrózisa) Repolarizációs zavarok Depolarizációs vagy vezetési zavarok Arrhythmiák (BTSZB, VT, SVPT) Családi anamnézis

Következtetés Szív MR vizsgálat: Esetünkben a képalkotó vizsgálatok (szív MR) kizárták a fenti gyakori okok meglétét, betegünk hirtelen szívhalála valószínű okának így a fizikai megterhelést tekinthettük. Szív MR vizsgálat: - McKenna kritériumok alapján jobb kamrai arrhythmogén dysplasiára utaló jel, malignus kamrai tachycardia hátterében organikus szívbetegség nem volt - késői subendocardialis halmozás megfelelt a CPR során elszenvedett hypoxiás károsodásnak Ezt követően sikeres ICD implantatio (SE Invazív Kardiol. Központ)

Obstruktív shockot okozó pulmonális embólia szokatlan szövődménye Pénzes István, Lorx András Keltai Katalin Szikora István Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika III. Sz. Belgyógyászati Klinika OITI

Anamnesis L.L. 28 éves férfi Gyermekbetegségei: bárányhimlő, kanyaró 22 éves korában jobb oldali alsó végtagi varicectomia Otthoni gyógyszerek: - 2007 április: nehézlégzés, mellkasi fájdalom miatt antibiotikus kezelést kapott, tünetei átmenetileg szűntek 2007 november: haemoptoe, fulladás, gyengeség miatt ismételt antibiotikum therápia

Kórházi (pulmonológiai) felvétel - Súlyosbodó dyspnoe - Nagyfokú gyengeség, rövid ideig tartó eszméletvesztés Status: - RR: 105/70 Hgmm, P:90/min SpO2: 96% (4-6 l/min nasalis O2 mellett)

DIFFERENCIÁLDIAGNOSIS?

Elvégzett vizsgálatok EKG: jobb szívfél terhelés, SI, QIII Labor: kissé emelkedett CRP, emelkedett D-dimer Mrtg: megnagyobbodott jobbszívfél, tág centrális erek, jobb oldali artéria pulmonalis ágak kifejezetten tágak. Intenzív osztályos áthelyezés

Intenzív osztályos felvételi status Sápadt, hűvös, verejtékes bőr Végtagok hűvösek, de hőmérséklet különbség nem észlelhető, oedema nincs Telt vena jugularis externák mindkét oldalon Tachypnoe, dyspnoe Ritmusos, tachycard szívhangok Perifériás pulzusok gyengén tapinthatóak OBSTRUKTÍV SHOCK

Azonnali teendők Hypoxia, kifáradás, megnövekedett légzési munka miatt intubáció, gépi lélegeztetés Sokktalanítás, masszív folyadékpótlás ellenére fennálló shock Instabil keringés miatt keringéstámogatás DA ß-dózisban, NA 0,05-0,3 μg/kg/perc, A 0,1 μg/kg/perc Folyamatos láz miatt: fizikális hűtés Ulcusprofilaxis

Specifikus vizsgálatok Echocardiographia (TTE): Kis bal pitvar, kicsi, jól működő bal kamra. Extrém tág jobb szívfél és IVC, emelkedett pulmonalis nyomás. A pitvari septum jobb oldalán egy echodenz mobilis képlet ábrázolódik. Echocardiographia (TEE): ASD. Lovagló thrombus a jobb és bal pitvarban. Thrombus susp. a bal kamrában. Szervült thrombus a bal a. pulmonalisban

TEE: Mellkasi CT Lebegő thrombus a bal pitvarban

Specifikus vizsgálatok Mindkét alsó végtagi mélyvénás Doppler vizsgálat: A jobb v.femoralis superficialis lumene a distalis harmadban, a v.poplitea, valamint a v.tibialis posterior az ábrázolható felső harmadban kiszélesedett vénák nem comprimálhatók. Lumenüket részben vegyes szerkezetű thrombus tölti ki, időnként azonban kevés széli áramlás detektálható. A thrombus beterjed a v.saphena parvaba is.

További teendők Thrombolysis, kontraindikáció hiányában 1,5 M IE Streptokináz 1 óra alatt 150.000 IE/h Szívsebészeti konzílium: acut thrombectomia indokolt!

Időközben… Friss ischaemiás stroke?? Acut neurológiai tünetek alakultak ki: Fluktuáló tudatzavar Jobb hemiparesis, majd plegia Friss ischaemiás stroke?? Haemorrhagiás stroke?? (Thrombolysis!)

3. 2007.12.18-án 17.20-kor hirtelen tudatzavar, jobb oldali hemiplegia alakult ki, TEE okozta garatsérülésből meginduló profúz vérzés Országos Idegsebészeti Intézetbe szállítás

Országos Idegsebészeti Intézet, felvételi státusz (2007.12.18.) Intubált, gépi lélegeztetett, barbituráttal szedált beteg A garat feszesen tamponált, friss és alvadt vérrel festenyzett. RR: 110/70 Hgmm, P.:112/min Bulbusok conjugáltan balra fixáltak, jobb oldali elsimult nasolabiális redő, innervatio során elmarad Testszerte , megtartott teriméjű, hypoton izomzat, jobb oldali flaccid plegia sejthető Babinski, Oppenheim, Gordon, Schaeffer pozitív Diffúz vegetatív izgalmi jelek

Acut koponya CT vizsgálat A bal törzsdúci régióban acut ischaemiás eltérések. A bal ACM főtörzsében apró hyperdensitás észlelhető, valószínűleg thrombusra utalóan.

Diagnosztikus angiographia Bal arteria cerebri media occlusio Mechanikus thrombectomia és 15 mg TPA-val szelektív thrombolízis a beavatkozás végére a teljes media rendszer területén normális áramlási viszonyok

p

Kontroll koponya CT vizsgálat A korábbi mérsékelt acut ischaemiás eltérések kismértékben javultak. Markáns hypodenzitás vagy vérzés nem alakult ki.

Neurológiai status Hemitünetek javulnak Kontaktusba vonható Jó beszédértés Motoros aphasia Nyelészavar → PEG?

Beszédközpontok

Kontroll TEE : negatív Kontroll jobb AV mélyvénás Doppler : negatív Mellkas RTG: