A tudat és az eszméletlenség meghatározása Szirmai Imre SE Neurológiai Klinika

„The stream of consciousness is a continuous activity of the brain that involves attention intentionality and self-awareness. Self-awareness includes both perception per se and the awareness of experiencing perceptions.” James W. (1890) „A tudat az agy működésének folyamata, amely magába foglalja a figyelmet, a szándékot és az öntudatot. Az öntudathoz tartozik a felfogás képessége önmagában, és a megtapasztalt dolgok tudomásulvétele.” James W. (1890)

Nincs biztos tudomásunk a tudat evoluciójáról, …a nyelv és az abstract gondolkodás képessége választotta el az embert az állatvilágtól Miután a kutyája által fellökött gyertya lángjától a - fény természetéről 20 éven keresztül írt – kézirata hamuvá égett azt mondta kutyájának: "O Diamond, Diamond," … "thou little knowest the mischief then hast done!„ Thomas Carlyle: “Micsoda különbség van Newton és a kutyája világa között… holott a világ képei mindkettőnek ugyanúgy vetülnek a retinájára.”

„…tudat az amit elvesztünk éternarkózis alatt…” „… néha vizsgázóinknak is probléma lehet a tudat meghatározása. RUCH (1941)…amerikai medikusának válasza: „…tudat az amit elvesztünk éternarkózis alatt…” …mikor felkérte, hogy pozitív oldalról közelítsen, kész volt új válaszával: „…tudat az, amit visszanyerünk, ha az éternarkózisból felébredünk.” közli: Böszörményi Z.: Ideggy. Szle. 1976; 29: 548-555

‘A tiszta tudat = öntudat és tárgytudat’ (Wundt) A tiszta tudat (consciousness) két feltétele: 1. az ébreszthetõség (arousal) az álomból ébredés - szemnyitás és viselkedésváltozás az éber személy idegrendszere megfelelõ ingerekkel reakcióképes állapotba hozható 2. tudatosság (awareness) Az észlelések és memóriatartartalmak megélése és használata

A TUDAT „szerkezete”: 1. MAG vagy központi tudat (core-consciousness), ebbe sorolt automatikus szellemi folyamatok: észlelünk, felfogunk, kiválasztunk, reagálunk (működéséhez csak rövidtávú memóriára van szükség). 2. KITÁGÍTOTT tudat (extended consciousness), (feltétele egyéni tapasztalataink emlékanyaga és a nyelv). Damasio (1998)

A cingularis kéreg elülső része (Br24) „Affective division” Az elülső cingularis kör A cingularis kéreg elülső része (Br24) Nucl. accumbens rostralis-lateralis globus pallidus thalamus (DM) Az elülső cingularis körnek a figyelem és a motoros aktivitás szervezésében, és a gondolkodás, a memória és az érzelmek szabályozásában is jelentősége van ( Damasio, 1999).

A cingularis kéreg hatása a viselkedésre Elülső area kóros aktivitása = affectív zavar, psychopathiás viselkedés, tic, euphoria Elülső area kiesése = akineticus mutismus, önbecslés zavara, depressio, motoros neglect, mozgás-indítás zavara, magas fájdalomküszöb, csökkent motivatio, kezdeményezés, célra irányuló viselkedés zavara Elülső area affectív = Br25, Br 33, Br24 elülső rész) (emotio, vocalisatio, emot. Tanulás anya gyermek kapcsolat stb) cognitív = Br24, 32 motoros area, sulcus cinguli, somatosens area

A figyelem, motivácio, emócio, tanulás és memória rendszerei A Papez-kör hippocampus - fornix - corpora mamillaria - tr. mamillothalamicus- thalamus elülsõ magcsoportja - gyrus cinguli – hippocampus A figyelem, motivácio, emócio, tanulás és memória rendszerei

Constantin von Economo (1926)

AROUSAL Régi felfogás: A thalamus nucl.reticularisa “pacemaker”, globálisan változtatja a thalamus mûködését és a cholinerg ponto-mesencephalis FR aktiválja a “nem specificus” thalamocorticalis rendszert.(Brehmer, Moruzzi, Magoun)

AROUSAL (új felfogás): Az agytörzsben, a basalis előagyban és a hypothalamusban lévő neurotransmitter rendszer közvetlenül hat az agykéreg nagy területeire, anélkül, hogy átkapcsolna a thalamusban pontomes.FR kolinerg Subst.nigra dopaminerg agytörzsi raphe magok serotoninerg locus coeruleus adrenerg hátsó hypothalamus histaminerg

Tudatvesztés, vagy tudatzavar – olyan állapot amelyben a normális öntudat és környezettudat hiányzik. Eszméletvesztés – olyan állapot amelyben az éberség hiányzik, és ezért tudatzavar áll fenn.

A tudatzavarok felosztása elkülöníthetők a neurológiai kórjelek alapján hypnoid nem-hypnoid somnolentia I. vegetatív állapot sopor II.akineticus mutismus coma III. a tudat tartalmi zavarai Sérül: az ébreszthetőség tudatosság és a tudatosság

Az agytörzsi felszálló aktiváló rendszer károsodik. Hypnoid tudatzavarok Az agytörzsi felszálló aktiváló rendszer károsodik. Legtöbbször idegrendszeri szerkezeti károsodás következtében, tehát focalis, vagy symmetriás idegrendszeri tünetek alakulnak ki.

A=coma, B=akineticus mutismus, C=locked in syndr. Kinney and Samuels, 1994 A=coma, B=akineticus mutismus, C=locked in syndr.

A pupillák tágasságának és reakciójának összefüggése a károsodás helyével

Babafej tünet és a kalorikus reakciók: az agytörzsi vestibularis rendszer vizsgálata tudatzavarban

Locked-in syndroma * tetraplegia * megtartott tudat * min. verticalis tekintés * szemhéjat nyitni - zárni tudják. OKOK: a pons basis pusztulása, AB. occlusio, centralis pontin myelinolysis * az EEG-n a ritmusos alfa tevékenység fennmaradhat, amely reactív - nem alfa-coma!

Rainer Maria Rilke: A párduc Szeme a rácsok futásába veszve úgy kimerűlt, hogy már semmit se lát. Ugy érzi, mintha rács ezernyi lenne s ezer rács mögött nem lenne világ. Puha lépte acéllá tömörűl s a legparányibb körbe fogva jár: az erő tánca ez egy pont körűl, melyben egy ájúlt, nagy akarat áll. Néha megy föl a függöny a pupillán csupán - épp hogy egy kép befér, átüt a tagok csöndjén, mint a villám, és megszünik, mihelyt a szívbe ér. Szabó Lőrinc és Tatár Sándor fordítása

Nem-hypnoid tudatzavarok I. Akineticus mutismus - nyitott szem, spontán szemmozgások - tárgyakat követnek - mozdulatlan - nem beszél - alvás-ébrenlét ciklus megmaradhat OKOK: a. cerebri anterior kétoldali ischemia, jet-bleeding, contusio cerebri, hydrocephalus internus, gliomák, pillangótumorok, III.kamra tumor (Cairns)

Nem-hypnoid tudatzavarok I. Az akineticus mutismus (AM) két formája: (1) Az éber (vigilant) AM, az elülső cingularis régio a frontomedialis területek és az orbito-basalis állomány sérülése; (2) Inaktív „slow syndrome” AM a mesencephalon formatio reticularis, az intralaminaris magok, az aqueductus körüli szürkeállomány, a globus pallidus kétoldali, vagy a medialis előagyi köteg károsodása.

1 2 3 A vegetatív állapot (VÁ) (permanent) vegetative state, decortication, apallic state, apalliumos állapot) az agykéreg kiterjedt károsodása a fehérállomány súlyos károsodása (deconnectio) a thalamus kétoldali károsodása az agytörzs a rostralis síkokig ép (hypothalamus - hőregulatio, hormonok, táplálkozás, értónus)

Tranziens globalis ischemia - károsodik: az * agykéreg, (ezen belül belül elsősorban a középső rétegek a keringési határterületeken) * striatum, * hippocampus, * Purkinje sejtek. Az „orocaudalis anoxiás érzékenység” általános érvénye megdőlt.

A vegetatív állapot (VÁ) okai Traumás eredetű PVÁ fehérállomány károsodás - axonvesztés - agytörzsi károsodással társul diencephalon centralis beékelődése .... Oxigénhiányos állapot (globalis ischemia - laminaris nekrosis - arteriás határterületi laesio hypernatraemia - májbetegség - Wernicke encephalopathia - uraemia - porphyria - encephalitis - postconvulsive állapot) thalamus necrosis - leukoencephalopathia, CJD, Parkinson-kór, kétoldali medialis thalamus lágyulás!

Minimally Conscious State (MCS) „Súlyosan zavart tudatállapot, amelyben a betegek a környezetük és saját maguk felfogását jól felismerhető magatartásváltozással jelzik.” (Giacino et al, 1997). MCS –ben megfigyelhető - spontán szemnyitás és - az alvás -ébrenlét ciklus megtartott. - Arousal kiváltható. A MCS ismérvei: Interactiv kapcsolatteremtés (saját személyére vagy a környezetre vonatkozó helyénvaló „igen” és „nem” válaszok adásának képessége), vagy egyszerű tárgyak használata, amely bizonyítja ezek felismerését.

Globalis ischemia és hypoxia közötti különbség globalis ischemia hypoxia Agyi vérátáramlás nincs van ATP csökkenés +++ + lactate emelkedés +++ + szöveti elváltozás szelektív neuronpusztulás szinaptikus műk.zavar és h.területi infarctusok Okok szívmegállás, ritmuszavar anafilaxia, asthma hypotensio anaesth. szövődmény vegetatív állapot +++ + javulás + - +++

Anyagcserezavarok - A hypoglycaemiás coma . Tünetek: az apalliumos állapot és az agytörzs működészavarának jelei együtt, vagy egymás után jelennek meg. Zavartság, tájékozatlanság leépüléses jelek decorticatios tónusfokozódás (myoclonusok) coma (pyramis jelek, torsios mozgás) decerebratios tartás. Generalizált görcsök is előfordulhatnak. Differenciáldiagnózis: hypoglycaemiás eredetű decerebratio esetén a pupillareakciók megtartottak, míg az agytörzs károsodásakor kiestek.

A TGI és a hypoglykaemia által okozott károsodások jellegzetességei Transiens globalis ischemia Hypoglykaemia Laesiók Cortex, hippocampus striatum, cerebellum Cortex, hippocampus, caudatum Transzmitterek Glutamát Aszpartát Acidosis Van Nincs Agykéreg Fokális és pan-necrosis Határzónákban lágyulás + középső (III-V.) rétegek laminaris necrosisa Fokális necrosis nincs, általános dendritkárosodás a felső kéregrétegekben Hippocampus CA1>CA3 (gyrus dentatus) CA1 gyrus dentatus Cerebellum Károsodik Nem károsodik Agytörzs Károsodhat Megmarad Hypothermia Hatásos Hatástalan Ca-antagonisták

gondolkodás, felfogás, emlékezet, intellectus, együttműködés zavarai III. Delirium a tudattartalmak - tudatosság- és az érzékelés zavara, megtartott ébreszthetőség mellett generalizált görcsök Zavartság - ködösség a figyelem zavara - a tudat világosságának, integritásának és tartalmának zavara- KÁBULTSÁG (Benommenheit), kuszaság (Zerfahrenheit), oneroid és homályállapotok, tenebrositas. gondolkodás, felfogás, emlékezet, intellectus, együttműködés zavarai

Wernicke-Korsakow encephalopathia Kémiai kórok : B-vitamin-hiányos táplálkozás, Thiamin-hiány (Wernicke) Ophtalmoplegia Internuclearis ophthalmoplegia Konjugált tekintési képtelenség (Korsakow) Desorientatio időben és térben, saját és mások személyére Anterográd és retrográd amnézia Hosszú távú memória csökkenése – Confabulatio Sopor, Coma CEREBELLUM : Ataxia (cerebellaris) (VERMIS!) Tremor a végtagokon

Tisztázandó kérdések eszméletlen beteg első vizsgálata során 1. Az eszméletlenség hypnoid vagy nem-hypnoid jellegű? 2. A neurológiai jelek a) a féltekék károsodására utalnak? b) az agytörzs károsodására utalnak? 3. A betegnek symmetricus neurológiai kórjelei vannak? a) a decorticatio jelei: liberációs jelek, flexiós-extensiós tónusfokozódás, izgatottság, tájékozatlanság. b) az agytörzsi beékelődés jelei (decerebrációs tartás, disszociált szemmozgások, pathologiás fényreakciók)