ANYAGCSERE CSONTBETEGSÉGEK Semmelweis Egyetem I. Belklinika

ANYAGCSERE CSONTBETEGSÉGEK 2003 Szelektív ösztrogén receptor modulátorok (SERM) Szelektív ösztrogén receptor modulátorok (SERM) dr. Takács István Semmelweis Egyetem I.Sz. Belgyógyászati Klinika

SERM koncepció S elective E strogen R eceptor M o dulator Ösztrogén receptorokon hatÖsztrogén receptorokon hat Egyes szövetekben ösztrogén agonistaEgyes szövetekben ösztrogén agonista Reproduktív szövetekben ösztrogén antagonistaReproduktív szövetekben ösztrogén antagonista Nem ösztrogénNem ösztrogén

Agonista CsontCVS Antagonista EmlőUterus S elective E strogen R eceptor M odulator

N OH O O HO S Raloxifene O N OH Droloxifene O N Cl Clomiphene O N Cl Toremifene Tamoxifen O N O N I Idoxifene OH HO Estradiol ICI 182,780 HO OH (CH 2 ) 9 SOC 5 H 4 F 7 Az öszradiol és néhány SERM kémiai struktúrája

Basic Side Chain SER M Raloxifene: A S elective E strogen R eceptor Modulator Ösztrogén Agonista (csont, lipids) Növeli a BMD-t (bone mineral density) Csökkenti a total and LDL cholesterol-t Ösztrogén Antagonista (uterus, emlő) N OH O O HO S Benzothiophene Moiety Structural features adapted from Brzozowski AM et al., Nature 1997;389:753-58

Adapted from Brzozowski AM et al., Nature 1997;389: K d = 54 pM K d = 86 pM

1, A raloxifen kezelésnél jelentkeznek-e a HRT esetében leírt mellékhatások ? 2, Milyen csonthatásai vannak a készítménynek?

A raloxifen kezelésnél jelentkeznek-e a HRT esetében leírt mellékhatások ? A raloxifen hatása a mellrák gyakoriságára MORE Trial - 4 Years Randomizatio óta eltelt évek esetszám = 77 Arrow denotes annual mammogram Cauley J, et al. Breast Cancer Res Treatment. 2001;65: % of Randomized Patients Raloxifene Placebo RR = 0.38 (95% CI = )* *P <.001

A raloxifen kezelésnél jelentkeznek-e a HRT esetében leírt mellékhatások ? A raloxifen hatása az emlő denzitására postmenopausas nőkben 2 (n=45) (n=42)(n=36) *P<.02 compared to baseline. ** P<.01 compared to each other group. Freedman M, et al. J Natl Cancer Inst. 2001;93(1): PlaceboRaloxifene 60 mg/day Raloxifene 150 mg/day CEE mg/day * ** Emlő denzitás változása két év alatt %-ban * *

A raloxifen kezelés hatása az endometrium rák gyakoriságára Raloxifene Placebo 60 and 120 mg/d Pooled Nők száma* Megbetegedések száma59 Arány/1000 nő-év Raloxifene RR = 0.91 (95% CI, ) Raloxifene RR = 0.91 (95% CI, ) MORE Trial -4 Years *5959 nem hysterectomizált nő. Adapted from Cauley J, et al. Breast Cancer Res Treatment. 2001;65: and Johnson S et al., Menopause 2001;8:460 (P-22) A raloxifen kezelésnél jelentkeznek-e a HRT esetében leírt mellékhatások ?

A vaginális vérzések gyakorisága a raloxifennel történt vizsgálatokban % % Incidence P < N N 4.4% 0 0 Months† *RLX 60 = raloxifene 60 mg/d; ERT = oral estrogen replacement therapy; CCHRT = oral continuous combined hormone replacement therapy. †Maximum observation period. Davies GC, et al. Obstet Gynecol. 1999;93: % 50.0% 5.6% 64.2% NS RLX 60 Placebo RLX 60 CCHRT RLX 60 ERT

A hőhullámok gyakorisága raloxifen kezelés mellett N=2576N=2557 MORE 4 Year 2 Átlag életkor 67 P < N=584N=581 Prevention Studies 1 Átlag életkor 54 P < Placebo Raloxifene 60 mg/d Incidencia %-ban 1 Davies GC et al. Obstet Gynecol 1999;93: Cauley J, et al. Breast Cancer Res Treatment. 2001;65: A raloxifen kezelésnél jelentkeznek-e a HRT esetében leírt mellékhatások ?

A lábikragörcs gyakorisága raloxifen kezelés mellett Placebo Raloxifene 60 mg/d Incidencia %-ban N=584 N=581 Prevention 1 Átlag életkor 54 P < N=2576N=2557 MORE 4 Year 2 Átlag életkor 67 P < Davies GC et al. Obstet Gynecol 1999;93: Cauley J, et al. Breast Cancer Res Treatment. 2001;65: A raloxifen kezelésnél jelentkeznek-e a HRT esetében leírt mellékhatások ?

HRTRaloxifene60 mg/d Change (%)**Potential CVChange (%)**Potential CV Effect onImplication *HRT=hormone replacement therapy (continuous combined conjugated equine estrogen andmedroxyprogesterone acetate). **Median % change from baseline 1. Walsh BW, et al. JAMA. 1998;279: Walsh BW, et al. J ClinEndocrin Metab. 2000;35:1: Triglycerides 1 +20Unfavorable-- 4None Fibrinogen None-- 12Favorable Apolipoprotein B None-- 9Favorable C-reactive protein 2 +84Unfavorable-6None HDL 1 +11Favorable+1None Lp(a) 1 -16Favorable-4 Favorable? PAI Favorable-2None Homocysteine 2 -7Favorable-7Favorable LDL 1 -14Favorable-12 Favorable A HRT és a raloxifen kezelés hatása a kardiovaszkuláris rizikófaktorokra A HRT és a raloxifen kezelés hatása a kardiovaszkuláris rizikófaktorokra A raloxifen kezelésnél jelentkeznek-e a HRT esetében leírt mellékhatások ?

Kardiovaszkularis esemény rizikófaktora MORE Trial Points Criteria 4Előzetes MI, PTCA, CABG 3Diabetes mellitus (FBG>140 or medication) 2kor >70 1kor dohányzás 1Hipertonia (160/95 or medication) 1Hyperlipidemia* 4Dohányzás + Hipertónia + Hyperlipidemia Score  4 = “high-risk” subset (N=1035, 13.4%) Adapted from Mosca et al. Am J Cardiol. 2001;88: *LDL >160 or HDL 250 mg/dl, or on lipid lowering medications

Új kardiovaszkularis esemény bekövetkezésének kockázata napi 60 mg raloxifent szedő, fokozott kardiovaszkularis kockázatnak kitett nőknél MORE Trial Raloxifen szedés ideje években Relative Risk Nagyobb rizikó Kisebb rizikó Adapted from: Barrett-Connor et al. JAMA. 2002;287: Data on file, Eli Lilly and Co. A raloxifen kezelésnél jelentkeznek-e a HRT esetében leírt mellékhatások ?

Osteoporoticus populációban 72 %-al csökkentette az invasiv emlőrák előfordulását Nem okoz mell feszülést Nem növeli az endometrium rák és a vaginális vérzés gyakoriságát Előnyös kardiovaszkularis rizikófaktorokra Csökkenti az új kardiovaszkularis esemény bekövetkezését fokozott kardiovaszkularis kockázatnak kitett nőknél osteoporotikus populáción Az ösztrogénhez hasonlóan növeli a vénás thrombózis gyakoriságát Könnyen adagolható, jól tolerálható készítmény A raloxifen kezelésnél jelentkeznek-e a HRT esetében leírt mellékhatások ?

Milyen csonthatásai vannak a készítménynek? Raloxifen (60mg/die) a premenopausas szintre csökkenti csont turnovert a 3 éves kezelés ideje alatt Premenopausal Range 1 1 Garnero et al. J Bone Miner Res, 1996: 11; Delmas et al. New Engl J Med 1997; 337: Johnston et al. Arch Int Med 2000; 160: = baseline = endpoint Europe 2 International 3 Type I Collagen C-telopeptide / Cr

Nincs fonatos csont Nincs csontvelő fibrosis Nincs mineralizációs hiány Nincs sejt toxicitás Normális hisztológiai kép Raloxifene kezelés fenntartja a normál csontminőséget Weinstein RS et al., J Bone Miner Res 1999; 14 (Suppl.1): S279 Prestwood KM et al., J Clin Encocrinol Metab 2000;85: Ott SM et al., J Bone Miner Res 2002; 17(2): Milyen csonthatásai vannak a készítménynek?

MORE Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation Multicentrikus, kettős vak, placebo kontrollos vizsgálat 25 ország, 180 centrum, 3+1 év 7705 postmenopausas osteoporosisban szenvedő nő Átlag életkor 66.5 years Raloxifene 60 mg, 120 mg, or placebo Minden beteg napi 500 mg calciumot és IU vitamin D kapott Elsődleges végpontok: röntgennel igazolt csigolya fractura, BMD Másodlagos végpontok: minden osteoporoticus törés, biztonságosság, kardiovaszkularis állapot, emlőrák, cognitive functiók Ettinger B et al. JAMA 1999; 282: Cummings SR et al., JAMA 1999;281: Milyen csonthatásai vannak a készítménynek?

Raloxifen hatása a lumbalis gerincen és a combnyakon mért BMD értékekre MORE Trial - 4 Years Delmas PD, et al. J Bone Miner Res. 2000;15(suppl 1):S556. *P<.001 vs placebo Months * * * * PlaceboRaloxifene 60 mg/d Months * * * * Femoral NeckLumbar Spine Mean Change % Milyen csonthatásai vannak a készítménynek?

Eastell R, et al. J Bone Miner Res. 2000;15(suppl 1):S229. Csigoly fracturát szenvedő nők % Előző csigolya fractura nélkül RR 0.51 (95% CI = ) 49% RR 0.66 (95% CI = ) 34% Placebo Raloxifene 60 mg/d Raloxifene hatása az új csigolya fracturák számára MORE Trial - 4 Years Milyen csonthatásai vannak a készítménynek? Előző csigolya fracturával

Új csigolya fraktúrák gyakorisága raloxifen kezelés mellett 1 éves adat Maricic M et al., Arch Intern Med, 2002, in press *P= RR 0.32* (95% CI = 0.13, 0.80) 68% Placebo N=2576 Raloxifene 60 mg/d N=2557 % of Women with Incident Vertebral Fracture Milyen csonthatásai vannak a készítménynek?

Efficacy Time Y X 0 Drug A Drug B A kezelés hatása egyenletes Milyen csonthatásai vannak a készítménynek?

Wrist Ankle Hip Any nonvertebral No. (%) of Women Placebo (N=2576) Raloxifene (pooled) (N=5129) 0.9( ) 0.6( ) 1.1( ) 0.9( ) Ettinger B, et al. JAMA. 1999;282: Raloxifen kezelés hatása a nem vertebrális törések számára MORE Trial - 3 Years 151(2.9) 34(0.7) 40(0.8) 437(8.5) 86(3.3) 28(1.1) 18(0.7) 240(9.3) Relative Risk (95% CI) Fractures Milyen csonthatásai vannak a készítménynek?

A csonttörések kockázatának csökkenése Evista kezelés során súlyos prevalens (előzetes) csigolyatörés (SQ3) esetén (MORE Trial - 3 év) Incidencia % RR=0.73 (95% CI 0.54, 0.99) P=0.046 Placebo Raloxifen 60 mg/d Vertebralis fraktúra Nem-vertebralis fraktúra 27% RH=0.53 (95% CI 0.29, 0.99) P=0.04 Placebo Raloxifen 60 mg/d 47% Delmas et al., Osteopor Int 2002; 13 (Suppl 1) Milyen csonthatásai vannak a készítménynek?

Raloxifene kezelés fenntartja a normál csontminőséget A csont turnovert a premenopausas, fiziológiás szintre csökkenti Növeli a BMD-t mind a lumbalis gerincen, mind a combnyakon 49%-al (34,68,93) csökkenti a új csigolya fracturák számát Nem bizonyított hatása a nem vertebralis töréseknél Előnyös hatásai a 4. évben is fennmaradnak