Obstruktív alvási apnoe definició Kizárólag alvás alatt a szájgarat >10 sec tartamra ismételten el-záródik(1a) és/vagy beszűkül. E patogén epizódok kóros hemo-dinamikaiváltozásokkal(1b)desa-turálódással, asphyxiás ébredési reakció(1c)révén alvásfragment-cióval járnak(2),tartós fennállás esetén (kumulatív stresszorként) viselkedve súlyos -cardiovascularis (25-30szoros rizikó) ( hyertonia,ISZB,ritmuszavarok) -neurológiai(7-10-szeres rizikó) kognitív deficit organikus pszichoszindróma cerebrovaszkuláris kórképek következményekhez vezetnek(3). VVVVVVVVvv

OSAS, hypertonia, cardio- és cerebrovascularis kórképek, kognitív deficit (MEDLINE 1989-2000.09.) (Alvási apnoe = 4985) KÓRKÉP KÖZLEMÉNYEK SZÁMA OSAS,MINT RIZIKÓTÉNYEZŐ   Obstruktív alvási apnoe 1073 Hypertonia 176 determináns(1) független(1) Cardiovascularis 399 protektív(2) független(3) determináns(3) Cerebrovascularis 62 determináns(4) Stroke protektív(5) Kognitív deficit 22 protektív(6) 1. Lavie P.,Br.Med.J.,320,479,2000. 2.Grunstein R.R.,Int.J.Obes.Relat.Metab.Disord.,19,410,1996. 3. Shepard J.W.,Clin.Chest.Med.,13,437,1994. 4, Partinen M.,Sleep Research Online,1,2,443,1999. 5. Bixler E.O., Am J, Resp.,Crit.Care Med 157,2144,1998. 6. Kim H.C., 159,2813,2000.

Alváslaboratóriumban megvizsgált betegeink kórkép szerinti megoszlása

OSAS ÉS CBF TCD(Ic.hemodinamika alvásban),. (Meyer 1988, ,Balfors,Rehan 1996 ,Hajak 1997,Netzer1998, Winter 2000) -CBF OSA-ban globálisan csökken( REM-30,NREM -10,ÉBER -10%). -ACM áramlási sebesség a NREM/REM profil megtartottsága mellett OA függőfluktuációt mutat (+25-231%),ez a REM fázisban kifejezettebb. -Az apnoét termináló ébredés drasztikus áramláscsökkenéssel jár. -Az artériás középnyomás és a CBF között OSAS-ban szoros korreláció van -OSAS-ban a protektív hípoperfúzió (NREM) helyett hiperperfúzió van. HMPAO SPECT(Regionális perfúzió alvásban) (Netzer1998). A domináns frontális/parietális régióban szignifikáns hipoperfúzió detektáható ,amit CPAP kezelés rendez (PSG vezérelt beadás 02-04h,mérés 0730). EGYÉB: Alvás során a fibrinolitikus akt.csökken,thrombocyta aggr.hajlam epinephrin szint, ic.P nő, hipovolémia alakul ki(ANH), -Cardiológiai következmények, cor pulmonale, hypertonia (non dipper)

OSAS ,TIA és stroke betegekben (Bassetti, Sleep, 22, 2, 1999.) TIA/ stroke* Kontroll p Betegek száma (ffi/n ő) 128 (97/31) 25 (17/8) NSZ Átlagéletkor 60 ± 11 63 ± 9 NSZ Átlag BMI 27 ± 5 26 ± 4 NSZ Kóros horkolók aránya 58 % 12 % < 0,05 Átlag AHI 27 ± 12 ,5 6 ± 7 < 0,05 Min. SaO2 < 85 % 55 % 10 % < 0,05 gyakorisága *TIA (n=53)és stroke(n=75) csoport között szignifikáns eltérés nincs.

TIA és stroke betegek CPAP/BiPAP használók között (CPAP/BiPAP összes 391) Cardio-és cerebro- vascularis vonzattal 217(55.4%)   CPAP BiPAP Hypertonia 97 2 Hypertonia Cardialis 98 3 Cardialis Stroke/TIA 11 5 Stroke/TIA 7 6 Stroke/TIA 6  1

OSAS ÉS KOGNITÍV DEFICIT Közlemények ( neuropszichológia ,PET,r CBF)1989-1999. A. A frontális deficit egyes elemei inkább az alvás-fragmentálódással (RDI,AI ) hozhatók összefüggésbe és reverzibilis jellegűek:Figyelem, memória (STM,LTM), tanulási készség B. Egyes, elsősorban a frontális lebeny dysfunctiojával kapcsolatos elemek inkább a hypoxiával(DI,min.saO2) mutatnak kapcsolatot és CPAP kezelésre csak részben rendeződnek: Célorientált magatartás szervezése , pszichomotoros készségek, absztrakt gondolkodás,probléma megoldás ,mentális flexibilitás. C. A prefrontális (d/v) LC (és ACC)kiemelt szerepet kap az aktuális „működő”memória/figyelem,a „folyamatszervező”memória és a célorientált cselekvések (executív funkciók)indítása/kivitelezése terén.

AZ HOMEOSZTATIKUS LHA ÉS A FRONTÁLIS LEBENY FIZIOLÓGIÁS KAPCSOLATA 1.LHA-ban a delta synchronisatio frontális frontocentrális túlsúlyú, jellemző oldalkülönbséggel, ami alvásdepriváció után még kifejezettebb. 2.Mindez a GABAerg nucleus reticularis thalami ,a specifikus szenzoros inputot fokozatosan gátló aktivitásához kötött, ami az orbitális/prefronális cortex aktív befolyása alatt áll. 3.LHA alatt a frontális lebenyben (protektív) hypoperfúzió, hypometabolizmus van (H2O15 PET)

Sleep Heart Health Study 2000( N=14000,értékelési fázis:10 év) A. A frontális lebeny dysfunctioja már az OSAS igen korai stádiumában( érdemi EDS nélkül) igazolható és CPAP kezeléssel rendezhető. B.Mindez a korai észlelés és a megfelelő eszköztárral végzett neuropszichológiai vizsgálatok jelentőségét igazolja . HMPAO SPECT OSAS-ban (PSG vezérelt beadás 02-04h,mérés 0730). LHA-ban a frontális protektív hypoperfúzió helyett (26 betegből 24-ben) az alvásfrgamentálódással kapcsolatos hiperperferfúzió mérhető (Ficker1998). . Közepes/súlyos OSAS-ban (RDI<50) a domináns frontális/ parietális régiók-ban 26 betegből 20-ban regionális hipoperfúzió detek- táható ,amit CPAP kezelés többnyire rendez(Netzer1998).

A. Korai reverzibilis stádium Alvásfragmentálódás a frontális lebeny LHA alatti protektív hypometabolizmusát tördeli szét, a LHA deficit még kompenzált lehet.CPAP kezeléssel a frontális dyysfunctio és enyhe EDS rendezhető. B. Késői részlegesen rendezhető stádium 1.Az alvásfrgamentálódás mellett regionális hypoperfúzió jelenik meg a megfelelő klinikai tünetekkel és EDS-sel. 2.Frontális(parietális)lacunaris vascularis léziók alakulhatnak ki megfelelő klinikai képpel és EDS- sel. CPAP kezelés az EDS-t rendezi, de az organicus psychosyndroma tünetei részben megmaradnak.

Neuropszichológiai deficit OSAS-ban vizsgálat protokollja A beválasztás feltételei: < 60 év, ffinem,RDI <50, Epworth <10 , htk <0.5, előzményben ne szerepeljen stroke, negatív CDS. A vizsgálat menete A.Eszközök:Teljes alváslaboratóriumi diagnosztika, vascularis laboratóriumi prot.(htk ,viszkozi-tás (reggel),CT,neuropszichológia B.Első sorozat beválasztáskor a máso-dik sorozat CPAP(BiPAP) beállítás után fél évvel. A neuropszichológiai vizsgálat célja: frontális, parietális és memória funkciók, valamint depresszió . (SAB neuropsychologiai teszt, Decary,Montplaisir:Cognitive deficits associated with Sleep Apnea Syndrome ,Sleep, 23,3,369,2000, Hamilton ésBeck skála)

Neuropszichológiai tesztbattéria OSAS betegek vizsgálatára Feladatok: Írás, számolás,8szó,rajz,térkép,alaprajz, viszonymondatok,ujjmegnevezés/mutatás,óraleolvasás/beállítás, flektív viszony,képleírás,reciprok koordináció,dinamikus jobb/bal, 8 szó reprodukció,téri mintakövetés,tárgymegnevezés, interferencia,Rey komplex,Pieron,számemlékezet,Benton, R-Z, Beck skála , Wisconsin teszt,Wechsler memória teszt Értékelt tényezők: Kézdominancia,beszéd,teljesítmény- motívásció,viselkedés,hangulat, szubjektív panaszok.

Figyelem-memória-frontális jellegű funkció deficitek Figyelem-memória-frontális jellegű funkció deficitek * ( 16 OSAS beteg, RDI átlag 28±11 ) Specifikus frontális funkciózavar -frontális premotoros funkciók (DMK) -frontális subcorticalis kapcsolat nem szándékos VFM szándékos FM( SZLT, SZPE, SZLF) 20 Nem specifikus feladatszervezési, kivitelezési (frontális) funkciózavar * parietális deficit nincs Beck skála átlag <14 10 DMK VFM SZLF SZPE SZLT IFM-KH AF-VN

SPECT kezeletlen OSAS betegeinkben (HMPAO beadás 08-0830,vizsgálat 0850-től) hypoperf. lokalizáció n N= 11(ffi) JK frontális 8 Bt.:>5 év frontoparietális 2 RDI:20-50 parietális 0 negatív 1

Következtetések: 1. Az OSAS betegek mentális képességeinek teljes megőrzése a rendszeres szűrés és a korai ,megfelelő ellátás révén lehetséges. 2.Az OSAS vizsgálati protokollja nem nélkülözheti a hatékony neuropszichológiai vizsgálatokat. 3.Az OSAS szűrése és kezelése hatékony és kihasználandó lehe- tőségnek látszik az ischaemiás stroke másodlagos prevenciójában.