A mentális zavarok evolúciós modelljei Darwini gyógyászat

A betegség panglossi paradoxona

Panglossi paradoxon Pangloss doktor Gottfried Leibniz karikatúrája Az anabaptista, ahogy tudott, segített a kormányosnak; odaállt a kormányrúd mellé; egy dühös matróz azonban végigvágott rajta gorombán, és leterítette a fedélzetre; csakhogy az ütés lendülete őt magát is úgy megrázta, hogy kipottyant a hajóból, mégpedig fejjel lefelé. Ott is maradt, ég és víz között, mert fennakadt egy törött árbocrúdon. A derék Jacques azonnal odafutott segítségére, próbálta visszarántani, csakhogy a nagy erőfeszítéstől ő maga is a tengerbe esett, a tengerész szeme láttára, aki hagyta, hadd pusztuljon, s még csak rá se hederített. Amikor Candide is közelebb ment, látta, hogy derék jótevője felvetődött egy pillanatra, aztán örökre lebukott. Utána akart ugrani a vízbe, de Pangloss, a filozófus megakadályozta e tervében, s ott helyben bebizonyította néki, hogy Lisszabon kikötője egyenesen arra készült, hogy ez az anabaptista ott kényelmesen belefulladhasson. S miközben e tételét a priori bizonygatta, a hajó szépen kettéhasadt, s mindenki elpusztult, kivéve Panglosst, Candide-ot és azt a goromba matrózlegényt, aki a derék anabaptistát a tengerbe fullasztotta; a gazember szerencsésen ki tudott úszni a partra, ahová Pangloss és Candide egy szál deszkán jutottak.

Panglossi paradoxon Miért vagyunk sokszor betegek? Hogyhogy még élünk?

Baktériumok Leukocyták – endogén mediátorok Kolera Vashiány, láz Kolera Gyakori hasmenés – fertőzés A gyors halál így nem akadályozza Vírusok: közönséges nátha - tüsszentés Margie Profit – terhességi rosszullét Agytörzsi kemoreceptor trigger zónák

Pszichés zavar? Mit nevezünk mentális betegségnek? Ki beteg és ki normális?

A pszichológiai zavarok definíciója A 4 D 1. Distress 2. Deviáns 3. Diszfunkcionalitás 4. Dangerous (veszélyes)

Distressz Sorozatgyilkosok Munkamániások Mániások

Deviancia Norma? Gyász ideje – kultúra Homoszexualitás?

Diszfunkcionalitás

Diszfunkcionalitás

Danger – veszély Legritkább esetben igaz…

Eltérés a statisztikai átlagtól

Nem létezik mentális zavar Thomas Szasz The myth of mental illness The manufacture of madness Teokrácia, demokrácia – farmakrácia

SCH Thomas Szasz "If you talk to God, you are praying; If God talks to you, you have schizophrenia. If the dead talk to you, you are a spiritualist; If you talk to the dead, you are a schizophrenic."

a »gyermekkor« egyszerű címke, amelyet fegyelmezetlen és apró termetű emberekre azért aggatunk rá, hogy kényelmünk megőrzése érdekében kirekeszthessük őket a normális és egészséges emberek társadalmából Birth control – death control: az öngyilkosság alapvető jogunk

Nincs igazán jó orvosi (vagy bármilyen más) modell a betegségre, van viszont sokféle elképzelés és megközelítés Biológiai modell Pszichoanalitikus modell Behaviorista modell Kognitív modell Diatézis-stressz modell Rendszerszemlélet

Ha nincs jó modell, honnan tudjuk, melyik viselkedéses tünetek tartoznak egy betegségkategóriába? 1960-as évek: a pszichiátria kompromisszuma: Statisztikai együttjárások

Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV (1994) illetve most már V. több, mint 300 pszichés zavart ír le. Diagnosztikai kategóriákat ad NEM írja le a zavarok okát NEM írja le a gyógymódot 5 különböző tengelye van – mindegyiken kapnak értékelést

I. tengely Klinikai tünetek Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizorénia

II tengely Fejlődési és személyiségbeli zavarok Olyan személyiségbeli vonások, melyek befolyásolhatják azt, hogy milyen kezelés lehetséges vagy javasolt (dependencia).

III. tengely Fizikális egészségi állapot Olyan egészségügyi zavarok, amelyek befolyásolhatják a kezelést (légzési vagy emésztési zavarok)

IV. tengely A pszichoszociális stresszorok Az illető társas és tárgyi környezetében előforduló a tüneteket súlyosbítani képes tények (állás, barátok)

V tengely A működés globális felmérése Mennyire jól működik az illető ember élete a mindennapokban: munka, család, gyerekek, szabadidő. Mióta áll fenn a probléma

Összefoglalva Pszichés háttér Környezet – pszichoszociális stresszorok Pszichés zavar Működés globális felmérése Pszichés háttér Fizikai állapot

Betegségkategóriák

Szorongásos betegségek Generalizált szorongás Pánikbetegség Fóbiák Rögeszmés-kényszeres betegségek (OCD)

Hangulatbetegségek Depresszió Bipoláris kórkép Beethoven!

A depresszióban előforduló kognitív torzítások Túláltalánosítás Szelektív elvonatkoztatás Felnagyítás és alulbecsülés Perszonalizáció Önkényes következtetés

A szkizofrénia jellemzői Gondolkodás- és figyelemzavar Észlelési zavarok Érzelmi zavarok Mozgásos tünetek és visszahúzódás a valóságtól Csökkent működőképesség

A szkizofrénia genetikai alapja

Terápiás módszerek

Az elmegyógyintézetben kezelt betegek számának alakulása Amerikában

A pszichoanalízis technikája Szabadasszociáció Álomfejtés Manifeszt álomtartalom Látens álomtartalom Álommunka Indulatátvitel Interpretáció Átdolgozás

Viselkedésterápiák Szisztematikus deszenzitizáció vagy ellenkondicionálás Pozitív megerősítés és kioltás Modellálás A viselkedés ismételgetése Önszabályozás

A pszichoterápiák közös hatótényezői Meleg és bizalomteli kapcsolat Megnyugtatás és támogatás Deszenzitizáció Az adaptív válaszok megerősítése Megértés és belátás

Főbb kezelési típusok Gyógyszeres kezelések Elektrokonvulzív terápia Szorongásoldók Antipszichotikumok Antidepresszánsok Elektrokonvulzív terápia

Pszichoterápia vagy gyógyszeres kezelés?

Gyógyszeres kezelés Siever Szerotonin – noradrenalin: meghatározóak a személyiségben Szerotonin: stresszes helyzetek toleranciája Noradrenalin: test készenléti állapotát szabályozza – nélküle a beteg elnehezül Depresszió=cukorbetegség

Prozac Fluoxetin Anti-depresszáns antiOCD Anti-evészavar „szedték depresszióra, krónikus fáradtságra, szorongásra, pánikbetegségre, krónikus fájdalmakra, gátlásosságra, túlérzékenységre, a menstruáció előtti idegbajra” How about this suit---- Black and stiff, but not a bad fit. Will you marry it? It is waterproof, shatterproof, proof Against fire and bombs through the roof. Believe me, they'll bury you in it. Sylvia Plath

Kramer azonban ennél többet látott: úgy érezte, páciensei nem egyszerűen jobban vannak, hanem, mint egyikük megfogalmazta, olyan jól vannak, mint addig soha életükben: 'a jónál is jobban'. Nem egyszerűen a baj múlt el. A páciens személyisége változott meg, kis mértékben ugyan, de mégis határozott irányban. Megnőtt az önbizalmuk, több energiájuk volt, könnyebben tudták konfliktusaikat kezelni, határozottabban léptek fel a saját érdekükben, több örömet találtak az életükben, képesek voltak változtatni, és örömet lelni a változásban.

Sapirstein, G: Listening to Prozac but hearing placebo

A Depresszióipar és az életproblémák megoldása Szendi Gábor klinikai szakpszichológus tudományos munkatárs

A depresszióipar A depresszióipar kezdetei A piac megteremtése. Hogyan nő a „depressziósok” száma évről-évre. Antidepresszáns és placebo A vizsgálatok sikertelenségének okai Mellékhatások:öngyilkosság és a többi Pszichoterápia és agyműködés A „depresszió” és az életproblémák kognitív-viselkedésterápiás megközelítése

A depresszióipar kezdetei Az első triciklikus antidepresszáns és az endogén vagy biológiai depresszió. Megéri-e ezt gyártani? A nagy ötlet: ne a betegséghez keressünk gyógyszert, hanem a gyógyszerhez betegeket Találjuk ki, miért hat a gyógyszer: a szerotonin hipotézis feltalálása Gyártsunk gyógyszert a hipotézishez Bizonyítsuk be, hogy az új szerek, a szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI) hatékonyak

A piac megteremtése. Hogyan nő a „depressziósok” száma évről-évre. A DSM-rendszer „kibontakozása” és diktatúrája A fenomenológiai betegségleírás csődje: minden út a biokémiai egyensúlyzavarhoz vezet: a biológiai depresszió és az életnehézségekre adott lelki reakciók összemosása A kezelésrezisztens „depressziós” beteg fogalma

Hogyan változott évek során a diagnosztizált depressziósok száma A különböző korszakokban születettek depresszióaránya. (Forrás: Peterson és mtsi., 1993)

Mekkora esélye van egy életév alatt a depresszióra a különböző évjáratú embereknek.

Depresszió súlyossági csoportok

A középkorú férfi halálozás és a depressziós tünetegyüttes megyei átlagértékei

Antidepresszáns és placebo Irving Kirsch és Guy Sapirstein (1998):Figyelve a Prozacra a placebot halljuk (Listening to Prozac, but hearing placebo) alapfogalmak:Törzskönyvezési szabályok, randomizált placebokontrolos próbák, metaanalízis, gyógyhatás=gyógyszerhatás mínusz placebohatás Törzskönyvezéshez elég két pozitív eredményű vizsgálat, nem számít, hány negatív eredményű született 1500 FDA-hoz benyújtott vizsgálatból 19 volt elemezhető: összesen 2318 személy vett részt, akik közül 1460 kapott aktív gyógyszert és 858 placebot.

Eredmény: a gyógyszerhatás 75%-a placebohatás volt, és csupán 25% hatás volt tulajdonítható a gyógyszer aktív hatóanyagának. Másként: az aktív gyógyszerhatást 100%-nak véve, a betegek pusztán placebot szedve is 75%-os javulást érnének el. A vizsgálatokban a depresszióra nem ható, de aktív mellékhatásokkal bíró vegyületek is antidepresszív hatásúak voltak! Ez arra mutat, hogy minden szer antidepresszívumként hat, ha annak hiszi a beteg! Mi az aktív placebohatás? A mellékhatásokból a beteg rájön, hogy aktív szert kapott, ez további járulékos -25%-os- placebohatással jár

Kirsch, I. ; Moore, T. J. ; Scoboria, A. ; Nicholls, S. S Kirsch, I.; Moore, T.J.; Scoboria, A.; Nicholls, S.S.: (2002): A császár új gyógyszerei (The emperor's new drugs) Az FDA-hoz törzskönyvezésre benyújtott vizsgálatok elemzése. A hat leggyakoribb SSRI-t elemezték: Prozac, Seroxat, Zoloft, Efectin, Seropram, Serzone Elemzésük szerint a 47 vizsgálatból 30-ban (64%!) hatástalannak mutatkozott az antidepresszáns! Az átlagos placebohatás 82% volt, vagyis az aktív hatóanyag átlagosan 18% extrahatást tudott csak nyújtani. Ahol „hatékony” volt az antidepresszáns, az átlagos javulás 1.8 pont volt a Hamilton Depressziós Skálán, vagyis a „gyógyult” betegek 24-ről 20 pontra, a placebocsoport 24-ről 22-re csökkent a depressziópontszáma. (Maximum 68 pontos a skála.)

A gyógyszeripar varázsszava a statisztikailag szignifikáns A gyógyszeripar varázsszava a statisztikailag szignifikáns. Ez azonban nem szól arról, klinikailag van-e egyáltalán értelme javuláskülönbségről beszélni. Az antidepresszáns vizsgálatok szerint nincs lényegi különbség aktív gyógyszer és placebo közt. Mivel a tudományban a negatív vizsgálat is bizonyító erejű, kijelenthetjük, hogy tudományosan nem igazolt, sőt cáfolt az antidepresszánsok hatásossága.

A vizsgálatok sikertelenségének okai A DSM-IV a depresszió fogalmát parttalanul kitágította, a vizsgált betegminták többségükben hagyományos értelemben boldogtalannak, megkeseredettnek, balsorsúnak, elidegenedettnek, önértékelési zavarban szenvedőnek A kezelések eredménytelenségének oka A pszichiátriai ellátásban antidepresszáns t kapó betegek mindössze 15%-a kerülne be egy gyógyszervizsgálatba a beválogatási kritériumok alapján.

Mellékhatások: öngyilkosság és a többi Már az 1990-es évektől számtalan esetleírás vált ismertté, hogy az antidepresszánsok fokozzák az öngyilkossági hajlamot. David Healy és Chris Whitaker 2003 a gyógyszervizsgálatok elemzésével arra következtetett, hogy az antidepresszánsok szedése alatt az öngyilkossági kísérleteket 2.2-szer, a befejezett öngyilkosságok pedig 6.8-szer gyakoribbak. Healy újraelemezte a Zoloft és a Seroxat törzskönyvezésre benyújtott – meghamisított adatait, és a következőt kapta:

A Zoloft kétszeres, a Seroxat több mint hétszeres kockázatot jelent öngyilkossági esemény szempontjából a törzskönyvezésre benyújtott vizsgálatokban

Számos egyéb elemzés hatására az FDA 2004-ben a gyerekekre vonatkozóan, de 2005-ben már a felnőttekre is érvényesen előírta, hogy a gyógyszer-tájékoztatón „fekete keretben” vastag betűkkel álljon a figyelmeztetés, hogy az antidepresszánsok fokozzák az öngyilkosságot. Az európai hatóságok 2005 áprilisában ugyancsak kiadtak ilyen figyelmeztetést.

SSRI megvonási tünetek

Mániás, agitált, szorongásos állapot, amely pszichózisig fajulhat Mániás, agitált, szorongásos állapot, amely pszichózisig fajulhat. Egy amerikai vizsgálatban a zárt osztályra kerülte 16% SSRI-pszichózis miatt került be. Stimuláns hatás! Bizarr, irreális viselkedés, agresszivitás, öngyilkosság Depresszió Vérzékenység (gyomorvérzések, véraláfutások, stb.) Fokozott rákkockázat Terhességi és magzati ártalmak. A fejlődő agyra beláthatatlan következményei vannak a gyógyszerhatásnak Szexuális funkciózavarok, impotencia, libidócsökkenés Fokozott infarktus és sztrókkockázat Enzimdeffektus (enzimhiány miatti mérgezés) Maradandó agyi elváltozások, homloklebeny szindróma

Pszichoterápia és agyműködés Számos vizsgálat igazolta, hogy a pszichoterápiás beavatkozások komoly agyműködésbeli változásokat eredményeznek, vagyis a „beszélgetés” módosítja az agyműködést. Kényszerbetegségben a gyógyszer és a viselkedésterápia azonos módon módosította az agyműködést Pókfóbiások gyógyulása után megszűnt az agyban kimutatható félelmi válasz Pszichoterápiára gyógyuló depressziós betegeknél szintén markáns agyműködés-változás alakult ki

A depresszió kognitív-viselkedésterápiás felfogása A depressziós ember negatívan látja önmagát, a világot és a jövőt. A depressziós gondolkodásra jellegzetes kognitív torzítások, vagy gondolkodási hibák a jellemzőek Pl. Fekete-fehér gondolkodás: vagy jó vagy rossz Katasztrófizálás: borzalmas lesz, ha nem sikerül Gondolatolvasás: biztos utál engem Túláltalánosítás: minden ember gazember „Kell” állítások: muszáj ötösre vizsgáznom Pozitívumok kiszűrése: csak véletlen sikerült

A feladat: automatikus, rejtett negatív gondolatok feltárása és módosítása. Az emberek folyamatosan kommentálják saját helyzetüket, viselkedésüket, a velük történteket, de ez sokszor rejtett, mert megszokott, egyfajta „háttérzaj” csupán. ABC módszer: Az emberek azt hiszik, események, másik viselkedése váltja ki belőlük a negatív érzéseket. Valójában az A esemény kiváltotta C érzelmet a B rejtett gondolatok idézik elő. Vagyis A esemény értelmezése az, ami kiváltja a negatív érzelmeket.

Evolúciós magyarázatok

Evolúciós magyarázati modellek Egyénszelekció Reproduktív Életbenmaradás Rokonszelekció Csoportszelekció Génszelekció…

Lehetséges evolúciós magyarázatok

Randolph Nesse és George Williams Pleiotróp hatás – más jó hatások Időeltolódás – érv (EEA - ma) Kompromisszum – érv (design) Normális eloszlás érv

Nesse és Williams (1994) Pleiotróp hatás Mellékhatások – fittségi előnyökkel járó géneknél pl. sarlósejtes vérszegénység 2. Időeltolódás érv Az evolúciós környezet és a jelenlegi környezet közötti különbségek pl. mellrák gyakorisága 3. Normális eloszlás érv Poligenetikus öröklődés szélsőséges jegyei pl. túl magas emberek, értelmi fogyatékosság

Kompromisszum érvek 4. Egy mentális modul hibás működése vagy hiánya pl. végtag nélkül születettek, vagy fájdalomérzet kiesése 5. Védekezés pl a köhögés vagy a láz a megbetegedéseknél 6. Gyakoriságfüggő szelekció Csalók egy bizonyos számban elviselhetők

I. tengely Klinikai tünetek Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizofrénia

I. tengely Klinikai tünetek Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizofrénia

Általános szorongás zavar EEA érv – ismert emberek

Fóbiák Kígyó – evidens Vér – injekció – sérülés fóbia (poligénes vagy oligogénes öröklődés – transzkrpició – vagyis fenotípus – androgén ösztrogén függő)fétfi – női különbség (harc vs fogság)paleolitikus harc elmélet

PTSD (gránátsokk, vasútigerinc) EEA : földrengás vs repülőbaleset

Pánikzavar

OCD – obsessiv-compulsive disorder – vagyis kényszeresség (korábban kényszerneurózis) Online risk scenario generating system Offline risk scenario generating system kockázatkerülés

I. tengely Klinikai tünetek Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizorénia

Bipoláris zavar Ciclotímia Depresszió Disztímia Hipománia Mánia SAD (Seasonal Affective Disorder) Születési csúcs: tavasz- nyár Edward Hagen: poszt-partum depresszió Öngyilkosság (de Catanzaro) Disztímia Hipománia Mánia

I. tengely Klinikai tünetek Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizorénia

Disszociatív zavarok A személyiség vagy a memória egy része leválik az egészről Disszociatív amnézia Disszociatív fúga Disszociatív személyiség zavar Deperszonalizációs zavar

I. tengely Klinikai tünetek Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizorénia

I. tengely Klinikai tünetek Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok szomatoform zavarok Skizorénia

Szomatizációs és szomatoform zavarok Pszichoszomatikus Szomatoform Szomatizáció, konverzió, hipochondria, testdiszmorfia Konverzió: stressz és félelem modul túlműködés (pszeudo epileptikus rohamok, szociogenikus zavarok (hysteria), pszeudo paralízis, pszichogén vakság) – ártatlanság, veszélytelenség kifejezése?

I. tengely Klinikai tünetek Szorongásos zavarok Hangulatzavarok Disszociatív zavarok Anyagfüggőségi zavarok Skizofrénia

SCH Nyelv? „Szociális agy” – frontotemporális régió Művészi tehetség? Fejlődés irányítója SA allél – ha túl sok van belőle: pszichózis Művészi tehetség?