Ipari katasztrófák5. előadás1 Eseménykivizsgálás

Ipari katasztrófák5. előadás2 Az eseménykivizsgálás háttere Egy esemény vizsgálta azzal a céllal, hogy megtaláljuk azt a körülményt vagy ese- ményt, amely eltávolítása megakadályoz- za az esemény ismételt előfordulását. Oknak olyan eseményt, körülményt lehet tekinteni, amely a szervezet ellenőrzése alatt áll. Tegyünk különbséget a látszólagos ok és az ok között.

Ipari katasztrófák5. előadás3 Ritkán nevezhető meg egyetlen ok. Ha alkal- mazzák a védelmi korlátokat, a mélységi védelmet, akkor csak több együttes ok vezet- het komoly bajhoz. Az oknak biztosítania kell az eseményből a maximális tanulság levonását. Ha feltáratlan okok maradnak, az később sokba fog kerülni. A „majdnem baleset” elemzése legalább olyan tanulságos, mint egy katasztrófáé.

Ipari katasztrófák5. előadás4 az analízis részekre bontást jelent az eseménykivizsgálás módszeres vizsgálatot jelent Az analízis módszereinek két funkciója: az adatok, ismeretek struktúrába rendezése és a kivizsgáláshoz kérdések megfogalmazása Az eseménykivizsgálásnak kb. 100 módszerét szabadalmaztatják A módszerek vátozatosak komplexitásukat, alkalmasságukat, időigényüket tekintve.

Ipari katasztrófák5. előadás5 Elvi megfontolások az analízis legyen alapos a történtek kivizsgálásában az azonosított problémák és okok áttekintése legyen széleskörű legyen tanúlságos a vezetés számára is. Mindent vizsgáljon meg figyelmesen, ne ugorjon egyből a következtetésekre Szolgáljon, ne rendelkezzen

Ipari katasztrófák5. előadás6 A vizsgálat legyen módszeres, gyűjtsünk tényeket, ne ad hoc módon elemezzünk Gondoljunk arra, hogy több ok valószínű Végezzünk alapos elemzést Legyünk rendesek (fairness) és hatékonyak

Ipari katasztrófák5. előadás7 helyezze előtérbe a szervezett tanulást az egyéni hiányosságokkal szemben legyen hatékony, ossza be az erőforrá- sokat Emberek, üzem, eljárások Vegyük számba a lehetséges segítőket a fenti területekről, de ne gondoljuk őket egymástól függetlennek

Ipari katasztrófák5. előadás8 A vizsgálat során az alábbi hierarchiát keressük a vizsgált létesítményben: 1, A tervezésben érvényesült a legkisebb kockázat elve? 2, Alkalmaztak biztonsági berendezéseket? 3, Voltak figyelmeztető jelzések? 4, Léteztek követendő eljárások? 5, Az intézkedésekben fellelhető a képzés, tudatosság? 6, Küldtek infót a vezetésnek kockázatról?

Ipari katasztrófák5. előadás9 A vizsgálat során alkalmazott megfontolások: 1, Eseménybesorolás (3-4 kategória legyen) 2, A vizsgálat részfeladatait kategóriák szerint osszuk ki (csoportos, egyéni) 3, Jelöljük meg a követendő eljárást 4, A résztvevők kiválasztása

Ipari katasztrófák5. előadás10 Kockázat szerinti kategóriák: 1, Katasztrófa: haláleset, jelentős anyagi veszteség, komoly termeléskiesés, közérdeklődés, hatósági beavatkozás. 2,Kritikus: Súlyos sérülés, jelentős kár a berendezésekben, termeléskiesés, több egységet érint, más körülmények között lehetne katasztrófa is. 3, Küszöbeset: Kisebb sérülések, kisebb kár a berendezésben, egy egységet érint.

Ipari katasztrófák5. előadás11 4, Lényegtelen. A fentieknél enyhébb következmények. Gyakoriság szerinti kategóriák 1, Gyakori: valószínű többszöri előfordulás egy berendezésnél, nagyon gyakori sok hasonló berendezés esetén 2, Valószínű: Valószínű többszöri előfordulás a berendezés élettartama alatt

Ipari katasztrófák5. előadás12 3, Alkalmi: néha előfordul a berendezés élettartama alatt 4, Ritka: Valószínűtlen, de lehetséges esetek a berendezés élete alatt 5, Valószínűtlen: feltételezhető, hogy nem fog előfordulni a berendezés élete alatt

Ipari katasztrófák5. előadás13 Adatgyűjtés Ismerd meg a berendezést, a körülményeket! Hívj szakértőket! Őrizd meg az információt! Vizsgáld az összefüggéseket Elemezd a berendezéseket!

Ipari katasztrófák5. előadás14 Ismerd meg … Szemtanúk vallomásai írásban! Az információ elillan, az emberek felejtenek Egy kép szebben beszél 1000 szónál! A jelenlétet semmi sem pótolhatja

Ipari katasztrófák5. előadás15 Vizsgáld az összefüggéseket Ki ismeri az adott berendezést (gyártó, szállító, felhasználó)? Értsd meg a berendezés történetét! Vizsgáld a kérdéseket hosszútávon!

Ipari katasztrófák5. előadás16 Elemezd a berendezést Hibafa analízis, meghibásodási módok, hibák hatása. Végezz teszteket!

Ipari katasztrófák5. előadás17 INTERJÚ Az interjú két partner közti orális kommu- nikáció, a két partner egyikének előre meghatározott, komoly célja van. A két partner között kérdés-válasz kapcsolat van. Cél, alany, környezet, megközelítés, időrend

Ipari katasztrófák5. előadás18 Elemzési módszerek Change: gyors, intuitív Kockázat-korlát-cél: széleskörűen alkalmazható Hibafa-analízis: hardveren sikeres Esemény-ok: rugalmas, tényekre összpontosít MORT: (Management Oversight and Risk Tree) átfogó könnyen használható

Ipari katasztrófák5. előadás19 Eseménykivizsgálás típusai az esemény típusának megállapítása monitorozás fejlesztése a balesettel kapcsolatos kockázat elemzése a baleset lefolyásának elemzése, az okok vizsgálata Az érintett területek elemzése

Ipari katasztrófák5. előadás20 Baleset elemzési technikák eseménysor azonosítása nem biztonságos cselekmények azonosítása az okok elemzése Hibafa elemzés Emberi tényező azonosítása

Ipari katasztrófák5. előadás21 Feladatelemzés annak elemzése, hogyan végzik feladataikat a munkafeltételek között Feladatmodell Hierarchikus feladatmodell Konkurens feladatfa környezet Táblázatos feladatanalízis

Ipari katasztrófák5. előadás22 Az analízis elvei Hardver orientált Adatgyűjtés Biztonsági mutatók

Ipari katasztrófák5. előadás23 A balesetre adott válaszok Szervezeti kérdések Ellenőrzések Gyakorlatok és képzés Karbantartás Ajánlások és tanulságok