Androgén típusú elhízás, metabolicus syndroma és inzulin-rezisztencia Kun Imre Marosvásárhelyi Endokrinológiai Klinika

Rövid története Fogalma és elnevezése Tartalma Szerzők különböző elnevezések hasonló tünetegyüttesek Kylin ‘23, Kuhlman ‘68, Jaknecke ‘69, Romics ‘76, Hane-feld, Leonard ‘80 X-syndro-ma insulinresistentia, hyperinsuli-nismus, dyslipidaemia,VLDL-Tg , HDL-chol. , hypertonia, hyperuricaemia, android elhízás Reaven 1988 X+-syndro-ma + Apo-lp , atherosclerosis, hypercoagulabilitás, thromboemboliás komplikációk Zimmet metabolicus syndroma jelenlegi: l. a köv. ábrán

A metabolicus syndroma (MS) összetevői Törzsre lokalizálódó (centrális, android) elhízás Atherogen dyslipidemia ( Tg, HDL-c) Magasvérnyomás Insulin-resistentia  csökkent glucose-tolerancia Hypercoagulabilitas: fibrinogen, PAI-1  Proinflammatoricus állapot: emelkedett CRP Microalbuminuria Zsírmáj

Centrális (android) elhízás Visceralis zsírszövet Máj Belek Bőralatti zsírszövet Visceralis zsírszövet

Visceralis zsírszövet megoszlása abdominalis CT-n Normális Android típusú elhízás

A metabolicus syndroma etiológiai tényezői Túlzott kalóriabevitel Fizikai inaktivitás, mozgáshiány Genetikai tényezők Egyéb insulin-resistentiával járó állapotok Endokrin kórképek: l. később Iatrogén okok: glucocorticoid-kezelés, androgének, antiretrovirális kezelés HIV-ben stb.

A metabolicus syndroma etiológiai tényezői II. Endokrin kórképek Polycystás ovarium-syndroma (PCOS) HAIR-AN syndroma (hyperandrogenismus, insulin-resistentia, Achantosis nigricans) Egyéb hyperandrogenismusok Cushing-syndroma és egyéb hypercorticismusok Egyes mellékvesekéreg-enzimzavarok Lipodystrophiák

MS gyakorisága és jelentősége Incidenciája gyorsan nő az elhízás terjedésével, nemcsak az Egyesült Államokban (túlsúlyos + elhízott felnőttek: 34+27% = 61%, 47 millió MS-ás 2000-ben), hanem Európában is (a nem-diabeteses felnőttek körében 15%). A cukoranyagcsere zavarait, főleg a 2 típusú diabetes kialakulását, nagy mértékben elősegíti. A Magyar Atherosclerosis Társaság 2004-ben a primer hyperlipoproteinemiák I., fokozottan veszélyeztetett kategóriájába emelte be (eltérve az európai ajánlásoktól). A szív-érrendszeri betegségek korai megjelenését a dohányzáshoz hasonló mértékben emeli. A szív-érrendszeri halálozás kockázatát 3,5-szer növeli.

A metabolicus syndroma diagnosztikai kritériumai (2004) Összetevők Határértékek Túlsúly/obezitás BMI > 25 Centrális (abdominális) elhízás: haskörfogat: férfi>102cm; nő>88cm Triglycerid-szint  > 150 mg/dL (1,69 mmol/L) HDL-cholest.-szint  < 40 mg/dL (1,04 mmol/L) - férfi < 50 mg/dL (1,29 mmol/L) - nő Magasvérnyomás > 130/85 Hgmm Éhomi vércukorszint > 6,1 mmol/L ( > 110 mg/dL) - Valószínűsíthető, ha az ötből 3 vagy több kritérium jelen van. - A diagnosis kritériumai többször is módosultak, jelenleg az ATP III. (Adult Treat-ment Panel III, harmadik amerikai állásfoglalás, ill. az NCEP) alapján történik.

A metabolicus syndroma aktuális diagnosztikai kritériumai (2007) Összetevők Határértékek Túlsúly/obezitás BMI > 25 Abdominális elhízás: haskörfogat: férfi>94cm; nő>80cm, ill. 88 és 80 cm (IDF, 2005) Triglycerid-szint  > 150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL-cholest.-szint  < 40 mg/dL (1,04 mmol/L) - férfi < 50 mg/dL (1,29 mmol/L) - nő Magasvérnyomás > 130/85 Hgmm Éhomi vércukorszint > 5,6 mmol/L ( > 100 mg/dL) - Valószínűsíthető, ha az ötből 3 vagy több kritérium jelen van. - A diagnosis kritériumai többször is módosultak, jelenleg az ATP III. (Adult Treat-ment Panel III, harmadik amerikai állásfoglalás, ill. az NCEP és IDF, 2005) alapján.

A metabolicus syndroma két régebbi definíciójának összehasonlítása NCEP (National Cholesterol Education WHO (1999) Program (2001) bármely 3 kritérium az ötből: insulin resistentia: Glykaemia FPG > 6,1 mmol/L IFG, IGT, v. 2típ. DM + bármely 2 kritérium: Elhízás haskörf. > 102 cm f. WHR > 0,9/0,85 vagy: > 88 cm nő BMI > 30 TG > 150 mg/dL > 150 mg/dL HDL < 40 mg/dL < 35, ill. 40 mg/dL RR > 130/85 Hgmm 140/90 > Hgmm más microalbuminuria (>20 mg/min.) (Hegele R., LD 2004 Plenary)

A metabolicus syndroma prevalenciája a ATP III kritériumai szerint % átlag 22% - 20 éves kor felett Életkor (Ford et al. JAMA. 2002;287:356-359)

A metabolicus syndroma prevalenciája a 40-79 éves populációban Általános Férfiak Nők Bruneck Study; Bonora et al. Int. J. Obes. 27: 1283, 2003

A metabolicus syndroma prevalenciája az életkor és a BMI függvényében Életkor BMI Bruneck Study; Bonora et al. Int. J. Obes. 27: 1283, 2003

Glucose-anyagcserezavarokban előforduló MS Cukoranyagcsere állapota Férfi Normális glucose-tolerancia 10% 15% IFG/IGT (pre-diabetes) 42% 64% Diabetes mellitus 78% 84% Rosmond R,Obesity Research Vol. 10 No. 10 October 2002

A glucose-tolerancia zavarai (pre-diabetes) Éhomi vércukor 2-órás OGTT DM DM 11.1 126 mg/dL 7.0 mmol/L 200 mg/dL mmol/L IFG IGT 100 mg/dL 7.8 5.5 mmol/L 140 mg/dL mmol/L Normal Normal IFG: impaired fasting glycaemia, magas éhomi glykaemia; IGT: impaired glucose-tolerance, csökkent glucose-tolerancia

Pre-diabetes prevalenciája fajok szerint IFG* IGT Általában (minden faj) 8.6 15.6 Nem-spanyol fehérek 7.4 15.3 Feketebőrűek 14.9 13.1 Mexikói amerikaiak 12.0 19.4 *%-os adatok *NHANES 1999-2000; IGT data from NHANES III (1988-1994); MMWR 52(35):833-5,2003

Pre-diabetes prevalenciája életkor szerint 5 10 15 20 populáció %-a 40-49 50-59 60-74 Korosztály Impaired fasting glucose - IFG Impaired glucose tolerance - IGT

Prediabetes-formák progressziója diabetes irányába A pre-diabetes a diabetes kialakulásának a legfontosabb predictiv tényezője: - 20-34% kockázat IFG vagy IGT fennállásakor - 38-65% kockázat IFG + IGT esetén Életkor: a diabetes és IFG incidenciája 3,8% 20-39 éves kor közt, 15,4%-ra nő 40-59 év között, és 33,6%-ra > 60 év. BMI: < 30 diabetes 8,9%-nál, >35 14,3%-nál.

2-es típusú diabetes gyermekkorban Epidemiássá válik olyan régiókban, ahol magasabb kockázatú népcsoportok élnek1 Diabeteses gyermekeknél egyre gyakoribb a 2 típusú forma2 Az összes gyermekkori diabetes 2-4 %-át képezte 1992-ben; 16%-át 1994-ben; 45% egyes területeken 1999-ben3 A magasabb incidencia oka valószínűleg a fokozott elhízás és csökkent fizikai tevékenység1 1. Rosenbloom AL et al. Diabetes Care. 1999;22:345 2. ADA. Diabetes Care. 2000;23:381 3. Kaufman FR. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002;15(suppl 2):737

A glucose-háztartás zavarainak megoszlása az AEÁ-ban Fel nem ismert diabetes kb. 6 millió Diagnosztizált 1 típusú diabetes ~1 millió Prediabetes 16 millió Diagnosztizált 2 típusú diabetes 12 millió

A a. carotis atherosclerosisának 5 éves incidenciája metabolicus syndromában MS nincs MS Egyének % Incidentális plaque Incidentális stenosis Nem, életkor, dohányzás, alkohol-fogyasztás, fizikai tevékenység, szo-ciális státus, LDL-cholesterin-szint szerint korrigálva Bruneck Study; Bonora et al. Int. J. Obes. 27: 1283, 2003

Relatív halálozási kockázat (életkorokhoz illesztve) Coronariopathia Szív-érrendszeri betegség Általános mortalitás . 5 1 2 3 4 Relatív kockázat † † † † Association of the NCEP and modified WHO definitions of the metabolic syndrome with CHD, CVD, and overall mortality were analyzed with forced Cox proportional hazards regression models. The adjustment has been made by age. In age-adjusted Cox proportional hazards regression analyses, the metabolic syndrome was associated with a 2.4- to 3.4-fold higher mortality from CHD. The NCEP definition with a waist cutoff of 102 cm appeared to have an especially high risk for CHD mortality, but the 95% CIs overlap widely with other definitions. In age-adjusted analyses, the metabolic syndrome was associated with a 2.5- to 2.8-fold greater risk of death from any cardiovascular cause, except for the NCEP definitions of the metabolic syndrome, in which the association did not reach statistical significance. The relative risks (RRs) for the modified WHO definitions appeared to be higher than those for the NCEP definitions and were statistically significant. Note: Deaths with the International Classification of Diseases Ninth Revision (ICD-9) codes 390-459 were classified as CVD deaths. Deaths due to CHD (410-414) or stroke (430-436) were coded. CHD = Coronary heart disease CVD = Cardiovascular disease Lakka H-M, et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA. 2002;288:2709-2716. NCEP Haskörfogat  102 cm NCEP  94 cm WHO W/H: 0.90 vagy BMI  30 † P  0.05; * Metabolicus syndromások (n = 106–179) vs nem-metabolicus syndromások (n = 1037–1103). NCEP: National Cholesterol Education Program; WHO: EVSz (Lakka H-M, et al. JAMA.2002;288:2709–2716)

Metabolicus syndroma kórélettana: az insulin-resistentia központi szerepe A metabolicus syndroma gyakran társul glucose-regulációs zavarokkal: gyakori az IFG (Impaired Fasting Glucose – magas éhomi glykaemia), glucose-tolerancia csökkenése (45 év felett 22%-nál), illetve a 2 típusú diabetes mellitus Meghatározó közös kórélettani ok: insulin-resistentia

Insulin-resistentia Csökkent biológiai válasz insulinra Resistentia az insulin-stimulálta glucose-uptake iránt Emelkedett lipolysis/FFA (szabad zsírsavak) A normális glucose-uptake romlása az izomszövetben és/vagy a májglucose-termelésének 2. típusú diabetes fejlődhet ki a betegek nagy részénél

Klinikai kórképek száma SSPG (mmol/L)* – Insulin-resistentia A klinikai kórképek gyakorisága nő az insulin-resistentia növekedésével 30 CV attack 2 típusú DM Coronaropathia Rák magasvérnyomás 25 Klinikai kórképek száma 20 15 10 5 <4.4 >4.4, <7.8 >7.8 SSPG (mmol/L)* – Insulin-resistentia * Steady-state plasma glucose (SSPG): az insulin-resistentia mértéke Facchini FS, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(8):3574-3578.

Insulin-resistentia: szerzett és öröklött kockázati tényezők Ritka mutatio Insulin-receptor Glucose-transporter Signal-proteinek Megszokott formák széleskörben azonosítatlan Magas kal-fogy. Szedentarismus Elhízás Időskor Gyógyszerek  Szabadzsír- sav-szint INSULIN-RESISTENTIA

Orexigén és anorexigén mechanizmusok Vagus Nc. Fehér Leptin zsírszövet Nc. paraventricularis Oldalsó hypothalamus Cerebral cortex Sympathicus rendszer Nc. Gyomor Ghrelin NPY/AGRP GLP-1 CCK PYY3-36 POMC Bél Pancreas Insulin hypothalamicus nc.arcuatus neuronok  étkezés  metabolicus ráta  gyomor-ürülés

Szabad zsírsavak: kapcsolat az elhízás és az insulin-resistentia között ? Zsírszövet Zsírsavak Glucose- felhasználás termelés Insulin-resistentia Izom Máj

Android elhízás - endokrin következmények  „Resistin” Gyulladásos mediátorok  TNF- IL-6,CRP adiponectin promoter-aktivitás Adiponectin  Insulin-resistentia Szabadzsírsav (FFA)  atherosclerosis Leptin   étvágy  Sympathicus IR aktivitása Hyper-tensio  AT Insulin-resistentia Melissa Meredith Matsuzawa. Arterioscler. Thromb.Vasc. Biol. 2004; 24: 29-33

I. Polycystás ovarium syndroma (PCOS) Metabolicus syndroma endokrin kórképekben I. Polycystás ovarium syndroma (PCOS)

A PCOS kialakulásának hypotheticus mechanizmusa   A PCOS kialakulásának hypotheticus mechanizmusa   Ovarium és/vagy faggyúmirigy, mellékvesekéreg szőrtüsző fokozott aktivitása insulinresistentia hyperinsulinismus hyperandrogenismus   Ovarium tüsző- Peripheria atresia  androgén oestron  androgén  hyperthecosis FSH    Hypophysis PRL  LH  GnRH

MS (insulin-resistentia) előfordulása PCOS betegeknél PCOS betegek 33-40%-ának glucose-tolerancia zavara 10%-a szenved 2 típusú DM-ban PCOS 2,2-szer nagyobb kockázatot jelent DM kialakulására Javarészük elhízott (android típusú elhízás), másré-szük normális v. alacsony testsúlyú, insulin-resistentiával. Zachary: Medscape Conference Coverage, American Association of clinical Endocrinologists 12th Annual Meeting

A PCOS diagnosztikai kritériumainak változásai 1990 NIH diagnosztikai kritériumok (1 és 2) 2003 Rotterdam diagnosztikai kritériumok (2 a 3-ból) 1. Chronicus anovulatio 2. Klinikai és/vagy biokémiai hyperandro-genismus 1. Oligo- vagy anovulatio 2. Klinikai és/vagy biokémiai hyperandrogenismus 3. Polycystás ovariumok Alapvető az egyéb etiológiai tényezők kizárása mindkét kritérium-rendszernél Andrea. Clin. Endocrinol. 2005; 62 (3): 289-295

Diagnosztikai kritériumok endokrinológus és nőgyógyász szemmel Paraméter Endo (%) Gyn (%) Különbség p Menstr. zavar 70 47 <0,001 Androgenisatio 81 59 Elhízás 11 8 0,320 Ovarium UH 14 61  LH/FSH arány 24 Insulin-rezist. 6 0,162

II. HAIR-AN syndroma (hyperandrogenismus, insulin-resistentia, Achantosis nigricans)

HAIR-AN syndroma Ovarium Androgén-hypersecretio (hyperandrogenismus, insulin-resistentia, Achantosis nigricans) Ok: bizonyítottan insulin-resistentia  hyperinsulinismus Hyperinsulinismus IGF-1-R IGF-3-R NGF-R Ins.- R MSA-R Ovarium Androgén-hypersecretio

Hasonló kórkép: A PPAR domináns inaktiváló mutációi súlyos insulin-resistentiával, DM-al és korai hypertensióval (achantosis nigricans mellett)

III. Egyéb hyperandrogenismusok

Egyéb eredetű virilisátiós syndromák és hirsutismusok pathogenesise  lipid,  rost Obesitas -endorphinok  SHBG Hyperinsul. insulinres. Hyperoestro- DA-erg genismus aktivitás  szabad ovarialis insulin oestrogenszint IGF-I receptorok  kóros puls.  szabad  ovarialis LH-secretio testosteron steroidogenesis  serum-LH Hyperandrogenismus

IV. Cushing-syndroma és egyéb hypercorticismusok

Gátolja az insulin-secretiót Glucose-dependens insulinválasz A glucocorticoidok anyagcsere hatásai és a metabolicus syndroma közti kapcsolatok I. Gluconeogenesis (PEPCK és G6Pase) Zsíranyagcsere:  lipogenesis, zsírmáj  HDL-chol  Tg  AGT  Hypertensio  GLUT4-translocatio  Lipid-oxydatio VÁZIZOM Dyslipidaemia Hypertensio Hyperglykaemia Hepaticus insulin- resistentia Perifériás insulin-rezistentia MÁJ METABOLICUS SYNDROMA Gátolja az insulin-secretiót Glucose-dependens insulinválasz PANCREAS Minghan Wang: Nutrition & Metabolism 2005, 2:3

Perifériás insulin-resistentia A glucocorticoidok anyagcsere hatásai és a metabolicus syndroma közti kapcsolatok II. Preadipocyták differenciálódása Az érett adipocyták insulin-resistentiája:  aminosav-felvétel  GLUT4-translocatio  lipogenesis  lipolysis adipokin-secretio változása ()  AGT  Hypertensio  Vasoconstrictio AORTA-ENDO-THELIUM Hypertensio Perifériás insulin-resistentia ZSÍRSZÖVET METABOLICUS SYNDROMA MR-activatio Hypertensio VESE Minghan Wang: Nutrition & Metabolism 2005, 2:3

A cortison  cortisol aktiválás (11- hydroxysteroid dehydrogenase) szerepe a MS-ban Metabolicus syndroma elhízás nélkül: 11- hydroxy-steroid dehydrogenase fokozott expressiója a máj-ban (1 typusú transgén egérben) Embernél a subcutan zsírszövetben az enzim expres-siója elhízottaknál kétszeres mint a soványaknál.

A glucocorticoid-R (GR) génmutációi és a MS komponensei közti kapcsolat (példák) Eredmény BclI polymorphismus a 2 intronban (4.5 és 2.3 kb. részletek) 4.5 kb részekre homozygota egyének, sign. emelkedett éhomi insulinszintek BclI polymorphismus a 2 intronban; 7 egyszerű microsatellit polymorph marker Kapcsolódási tendencia a BclI és két microsatellite marker (D5S685 és D5S434) közt, elhízás BclI polymorphismus a 2 intronban (4.5 és 2.3 kb fragmentek) Nincs significans különbség a genotypus-csoportok közt az elhízást és a vérnyomást illetően 1220A _ G varians a 2 exonban ; 16G _ T varians a 4 intronban microsatellit marker D5S207 A 4 intron polymorphismus gyengén társul essentialis hypertensioval (nő). Férfinél a D5S207 marker sign. társul vele

V. Lipodystrophiák

Genetikailag determinált lipodystrophiák Garg NEJM 2004;350; as presented by Hegele LD 2004 Plenary

Öröklött insulin-resistentia syndromák (Robert Hegele, Robarts Research Inst., London) MIM Gén(ek) Lipodystrophiák - részleges FPLD MAD - teljes BSCL - progeria WRS WS HGPS 151660 246370 269700 246090 277700 176670 LMNA, PPAR LMNA BSCL2, AGPAT2 WRN INSR-defectusok: Leprechaunismus RMS A típus 246200 262190 147670 INSR Öröklött elhízás: Bardet-Biedl leptin leptin-receptor 7 típus 164160 601007 BBS1-BBS7 LEP LEPR

Non-HIV lipodystrophiák: öröklött insulin-resistentia syndromák Korai forma Középidejű Késői Végforma Elméletileg: lipidek:statin/fibrát glykaemia: 2*VD preven ? Leptin BP: ACEI/ARB/más TZD/metf./SU statin/fibrát ? TZD/metformin IR: TZD/metformin + insulin ACEI/ARB ? Zsírsz.-átültetés 1* VD preventio:ASA +lipidek,BP,1*VD ASA hypoleptinaemia:leptin + leptin acs.kontroll: +insulin,+leptin LMNA-mutáció Sz.zsír,insulin/C-pept. dyslipidaemia (TG,HDL) CRP, leptin,adiponectin atherosclerosis -coronaria cerebro-vascul. perifériás vasc. fogyás vérkép hypertensio 2 típusú DM microvasc. neuro-,retino-pathia, renalis közép korai késői végső betegség stádiuma

A metabolicus syndroma (MS) kezelése

Az insulin-resistentia csökkenését célzó terápia Testsúlycsökkenés: Diéta Fizikai aktivitás Test-összetétel módosítása Gyógyszeres kezelés: Insulin-sensitizáló szerek: metformin, thiazolidindionok Testsúly-csökkentő gyógyszerek

A gyors testsúlycsökkenés javítja az insulin-érzékenységet Glucose- tartalék mol/min/kg sovány tömeg Insulin-érzékenység Súlyvesztés előtt Súlyvesztés után * P < 0,05 súlyvesztés előtt

A kisfokú súlycsökkenés (~5%) már előnyös Össz-cholesterin  16% HDL-cholesterin 16% STA / DTA 12 / 9 Hgmm Cukorkontroll javul Várható életkilátás  35% !

A fizikai aktivitás javítja az insulin-érzékenységet P<0,05 Edzések előtt Edzések után Glucose-felvétel Glucose-termelés

A testsúly-változás hatásai a cardiovascularis (CV) kockázatra - a 26 éves Framingham Study adatai - 2,5-5 kg-os testsúlycsökkenéssel jelentősen csökkentjük a szív-érrendszeri kockázatot Elhízott egyéneknél a 20%-os testsúlycsökkenés 40%-kal csökkenti a CV-betegségek kialakulásának rizikóját (CHD). Optimális BMI a cardiovascularis kockázat elkerülésére: 22.6 kg/m2 férfinél és 21.1 kg/m2 nőnél

Insulin sensitizers a betegség megelőzésének lehetősége Az insulin-érzékenységet javító gyógyszerek: a betegség megelőzésének lehetősége Insulin sensitizers Thiazolidindionok Troglitazon (már kivonva a forgalomból) Rosiglitazon (Avandia) Pioglitazon (Actos) Biguanidok Metformin

A pioglitazon hatása az insulin-resistentiára: HOMA-IR Változás a kezdeti szinthez viszonyítva (%)

A pioglitazon hatása az abdominális zsírszövet eloszlására Pioglitazon előtt Pioglitazon után Zsír-szövet kiterjedése Visceralis/Sc.zsírszövet aránya Bőralatti Zsigeri zsír- Arány zsírszövet szövet

Insulin-érzékenység változás az alaptól (%) A metformin-kezelés hatása az insulin-resistentiára nem diabeteses egyéneknél Insulin-érzékenység változás az alaptól (%) 2 típusú DM rokonai Hypertensio PCOS beteg

Metformin-kezelés: a szervezet össze-tételének módosulása 6 hónapos terápia után Alapérték % -os változás P- változása érték Testsúly (kg) – 3.3 4% 0.006 BMI (kg/m2) – 1.2 4% 0.006 Össz zsírtömeg (L) – 2.8 9% 0.014 Össz bőralatti zsír (L) – 2.1 7% 0.025 Abdominalis bőralatti zsír (L) – 1.2 11% 0.013 Zsigeri zsír (L) – 0.6 15% 0.01 Sovány testtömeg 0 Nincs változás NS Kurukulasuriya R et al. Diabetes. 1999;48:A315 (Abstract 1399.5).

Diabetes kumulativ incidenciája (%) A 2 típusú DM csökkentése az életstílus megváltoztatásával vs. metformin Placebo Metformin Diabetes kumulativ incidenciája (%) Életstílus Év

Életstílus megváltoztatása Finn-tanulmány: csak 43% érte el a kívánt testsúly-csökkenést és 36% a kívánt fizikai aktivitást Diabetes Prevention Program: csak 50% érte el a kívánt testsúlycsökkenést és 74% a kívánt mozgást (150 perc/hét) Habár e célkitűzéseket nem érték el, a diabetes incidenciája így is jelentősen lecsökkent

Életstílus javaslatok Mindkét tanulmányban más rizikótényezők is javultak: vérnyomás, lipidek Az életstílus megváltoztatása sarokkő kell legyen a metabolicus syndroma és a pre-diabetes kezelésében A kívánt testsúlycsökkenés a testsúly 5-10% kell legyen A kívánt fizikai aktivitás 30 perc/nap

Különböző kezelési beavatkozások hatásai az insulin-resistentia összetevőire Hyperglykaemia Lipidek Vérnyomás Érrendszer Testsúly-kontroll Fokozott mozgás Metformin Tiazolidindion

Primer dyslipidaemiák és kezelésük Elnevezés Dyslipidaemia típusa Kezelés I. Fam. hyper-chylomicronemia Chylomicron  Neutrális zsírbevitel: max 10-20 g/nap II.a Fam. hyper-cholesterinaemia LDL-chol. Statin + fibrát, gyanta, nikotinsav-sz II.b Fam. kombi-nált hyperlipoprot LDL-chol. + VLDL  Statin + fibrát, nikotinsav-sz. III. Fam. dys--lipoproteinaemia Remnant, chol , Tg  Fibrát + oki (hypothyr., DM), IV. Fam. hyperTg VLDL , Tg  Fibrátok (+ statin) V. Fam hyperTg + chylomicronemia VLDL, chylomicron  Fibrát

A MS-ban javallt therapia a szív-érrendszeri kockázat csökkentésére I. Rizikó-tényező Javallt kezelés Kezelés megkezdése és/vagy cél Túlsúly/ Elhízás 500-1000 kal/nap csökkentés felnőttnél Javallt 7-10 %-os testsúly- csökkenés/6-12 hó Sedentaris-mus 30 min/nap közepes intenzitású mozgás Fokozatos emelés (pl. 1 h/nap) további javulás LDL-cholesterin statinok, statin + nicotin-sav, chol.-felszív. gátló < 30 mg/dL MS-s betegeknél (cél: <100 mg/dL); < 100: magas kockázat (>20%) v. DM Nathan. Prev. Cardiol. 2005, 8 (1): 47-54

Kezelés megkezdése és/vagy cél A MS-ban javallt therapia a szív-érrendszeri kockázat csökkentésére II. Rizikó-tényező Javallt kezelés Kezelés megkezdése és/vagy cél HDL-chol. Nicotinsav v. fibrát Minimális cél: >40 mg/dL ffi, > 50 nő, optimális > 60 Triglycerid Nicotinsav v. fibrát (v. bizonyos statin) Minimalis cél: <150 mg/dL Magasvér-nyomás ! nagy adag diuret. v. -blok. növelheti az insulin-resistenciát v. dyslipidaemiát Minim. cél: vny.<130/<85 Hgmm, v. 130/80 DM-ban, ideális: 120/80 Insulin-re-sistentia/ hyperglyk. MS+DM: Életstílus- változt.+gyógyszerek MS: életstílus vált. MS+DM: < 7 HgbA1c, MS: <100mg/dL éhomi cukorszint

Kezelés megkezdése és/vagy cél A MS-ban javallt therapia a szív-érrendszeri kockázat csökkentésére III. Rizikó-tényező Javallt kezelés Kezelés megkezdése és/vagy cél Prothrom-boticus állapot Kisadagú aspirin-profilaxis Kezelés megkezdése, ha közepes kockázat: 10-20% 10 éves rizikó, v. magas kock. >20%, DM, CVD Proinflam-matoricus állapot Aspirin és statinok egyaránt enyhén csökkentik a CRP-szintjét CRP<3 mg/L magas kockázatot jelent, intenzí- vebb kezelés Nathan. Prev. Cardiol. 2005, 8 (1): 47-54, Circulation 2004; 109:551-556, Diabetes Care 2003; 23:3160-3167, Circulation 2002; 106: 388-391

Az elhízás és a 2. típusú DM kezelésében használt ismertebb új gyógyszerek KIR-re ható GI szerek Acs. Egyéb leptin CCK Sibutramin (r.) CRH NPY-antagonisták PYY -3-adr.-agon. Galanin antidepresszánsok GLP-I M-3cholinerg a. GH-f. antiepilepticumok DPP-IV.g orlistat CB-1antagonisták: anandamide, rimonabant Ghrelin-antag. CNTF (AxokineR) exenetide

Az elhízás és a 2. típusú DM kezelésében használt ismertebb új gyógyszerek mellékhatásai Hatóanyag Készítmény M.hatás Megj. Antidepresszánsok: fluoxetin fluvoxamin ProzacR FevarinR psychiatriai (dependencia stb.) átmeneti (1-2 hó) fogyás Antiepilepticumok: topiramat TopamaxR 25-200mg/nap metab. acidosis glaucoma, miopia, psychiatriai mh. Sibutramin ReductilR CV átmeneti Orlistat XenicalR Vastag- és végbél cc. Emlőcc. gyenge hatás Rimonabant AcompliaR 200mg/nap depressio, anxietás, ictus, SM enyhe fogyás

A 2. típusú DM és az elhízás kezelésében használt incretinek (GLP-1 agonisták) és incretinszint-emelő DPP-IV gátlók Hatóanyag Készítmény Előnyök Megj. Exenetide Liraglutid Sitagliptin Vildagliptin Exendine 4R AmylinR ByettaR JanuviaR GalvusR Csökkenti a testsúlyt Tartósabb hatás Nem növelik a test- súlyt (vs. SA és thia- zolidindionok). A sitagliptin metfor- minnal és pioglita- zonnal társítható GLP-1 agonista „ DPP-IV gátlók