Érrendszeri betegségek Klinikai diagnosztika

Vizsgálómódszerek ultrahang CT-angiográfia MR-angiográfia Digitális szubtrakciós angiográfia

Ultrahang elsősorban nyaki erek, vese artériák, hasi aorta vizsgálata, valamint a teljes végtagi artériás és vénás rendszer B-mód: érfal vastagsága, ér átmérője, szűkület, plaque, thrombus, intima-leválás Doppler-mód: áramlás sebessége, egyéb paraméterek thrombosis, shunt, regurgitatio, érelzáródás, pathológiás erek

B módú ultrahangvizsgálat A 2D ultrahang képen az inguinalis hajlatban az a. és v. femoralis communis keresztmetszeti képe látható (bal oldali kép). A két képletet úgy tudjuk egymástől megkülönböztetni, hogy a traszducer enyhe nyomására az ép véna összenyomódik, az artéria azoban nem (jobb oldalon). Színes Doppler ultrahang vizsgálat A lábszár erei közül az artériában a vizsgálófej felé haladó áramlás van, ezért piros színben jelenik meg. Az ellenkező irányú visszeres haladás kék színben ábrázolódik

CT-angiográfia kontrasztanyag iv. beadása nagy sebességgel nagy területek áttekintése (szűrés): aorta-ív, mellkasi és hasi aorta, belőle eredő főágak kisebb területek részletes áttekintése: intracranialis erek (Willis-kör), veseartériák 2D vagy 3D rekonstrukciók

Kontrasztfokozásos 3D CT-angiogram A CT mérési adataiból a legnagyobb sugárgyengítéssel rendelkező csontok és a kontrasztanyaggal telt artériák és kapillárisok lettek kijelölve a rekonstrukció számára. A térhatású ábrázolás forgatható is, a nézőpontot a jobb alsó sarokban lévő négyzetben lehet megválasztani.

Térhatású megjelenítés A CT-vizsgálat volumetrikus adatai közül a csontok és a kontrasztanyagot tartalmazó erek abszorpciós értékei kerültek kiválasztásra. A vesét a kapillárisok telődése jeleníti meg. Az így előállított modell forgatható is, ami megkönnyíti a térbeli viszonyok érzékelését.

MR-angiográfia kontrasztanyag nélkül / kontrasztanyaggal jó felbontóképesség tetszőleges sík / 3D csak a keringő vér ad jelet thrombus, plaque, meszesedés nem „fekete vér” technika „fehér vér” technika

MR-phlebogram A felkar felületes vénáinak tágassága és lefutása szabályos. „Fekete vér” technikával, kontrasztanyag nélkül készült felvétel.

MR-angiogram A fehér vér” technikával, kontrasztfokozással, de invazív beavatkozás nélkül előállított hasi aortogram a vese artériákat és a parenchymát mutatja

Angiográfia invazív, nagyobb kockázat jobb feloldóképesség terápiás intervenció lehetősége: értágítás, thrombolysis, stent-beültetés Seldinger technika analóg vagy DSA

Angiográfia érrendszer saját elváltozásai: sclerosis, thrombosis, embolia, aneurysma, perforatio kóros érstruktúrák más szervekben: gyulladás, tumor vérzések feltérképezése: hely, mérték

Phlebographia vénás rendszer ábrázolása véna kanülálása telődés követése

Intravascularis ultrahang vékony, érkatéterhez hasonló transducer nagy felbontású képet érfal finomszerkezete az érfalban lévő plaque-ok strukturája, vastagsága ballonkatéteres tágítás vagy a stent implantatio eredménye

Intravascularis ultrahang-vizsgálat Az érpályába vezethető apró, nagy frekvenciájú vizsgálófejjel nagyon részletgazdag képet kapunk az érfalról. Az angiogramon látszik az egyes metszetek nyerésének helye. A szűkületet okozó plaque helyzete, szerkezete elemezhető (nyilak).

Lymphographia nyirokerek feltöltése olajos kontrasztanyag: vízben nem oldódó nehéz, időigényes

Lymphangioadenogram A bal oldali képen a kontrasztanyag beadása után, a beáramlási szakban a kismedence normális nyirokhálózata látható (lymphangiogram). A 24 óra múlva készített jobb oldali felvételen, tárolási szakban az ép inguinalis, kismedencei és paralumbalis nyirokcsomók ábrázolódnak (lymphadenogram)..

Érrendszeri betegségek thrombosis, embolia atherosclerosis coarctatio aortae dissectio aneurysma, álaneurysma varicositas hypertonia

Thrombosis a haemostasis kóros aktiválódása ép (vagy csekély károsodást szenvedett) erekben, élő szervezetben thrombus képződését a következők megváltozása okozhatja: erek belfelszínét borító sejtek (endothel) normális véráramlás vér összetétele (thrombocyták, véralvadási faktorok) Intravaszkuláris, intravitális lokális alvadás. Virchow-triász

Thrombosis - endothel endothel sérülése transzmurális szívizominfarktus billentyűk gyulladása atheroscleroticus plakkok usuratioja vasculitis (gyulladásos érkárosodás)

Thrombosis - véráramlás véráramlás megváltozása turbulens áramlás → endothel károsodás véráramlás lassulása, leállása (stasis) → véralvadási faktorok, vérlemezkék koncentrációja nagy, és az alvadásgátlók nem jutnak oda okai: usurált atheroscleroticus plakkok lokális tágulat (aneurysma) elhalt szívizom működéskiesése billentyű stenosis vagy insuffitientia vér sűrűsége nagy (polyglobulia)

Atherosclerosis Az a. femoralis superficialis falában meszes plaque alakult ki (fehér nyíl), az endothelium kifekélyesedett, amire thrombus rakódott fel (fekete nyíl). A szervülő vérrög idővel teljesen elzárja a combverőeret.

Thrombosis - hypercoagulatio vér alvadékonyságának fokozódása elsődleges: Leiden-mutáció (V. faktor génje) fehér populáció 2-15%-a → mélyvénás thrombosis hajlam fokozott másodlagos: hosszú ágybanfekvés vagy immobilizáció szívinfarctus után trauma, égés, műtét előrehaladott malignus daganat műbillentyű pitvarfibrillatio magas ösztrogén szint (fogamzásgátló tabletták) dohányzás

Embólia corpuscularis részecskék tovasodródása az érrendszerben embólus: olyan anyag, amelyet a vérkeringés addig szállít, amíg az egy szűkületben megakad forrása lehet érpályán belüli vagy kívüli halmazállapota lehet gáz, folyadék vagy szilárd az ér elzáródásának következménye attól függ, hogy mit és mekkora területet lát el, valamint hogy van-e kollaterális keringés

Thrombembólus embóliák 90%-a pulmonális te: alsó végtag mélyvénáiból méretétől függően elzárhatja a tr. pulmonalist vagy kisebb ereket jellemzően egymás után többször (multiplex) paradox te: vénából septumdefektuson keresztül a nagyvérkörbe kerül szisztémás te: forrása: szív (fali th, tágult pitvar), aneurysma elzárja: alsó végtag, agy, zsigerek erei

Egyéb embólusok zsírembólus légembólus amnionfolyadék-embólia mikroszkópikus zsírcseppek trauma, műtét, égés után légembólus kicsiny buborékok trauma, mellkasfali sérülés szülés során a méh vénáinak megnyílása szívhez közeli vénák megnyílása (pl. műtét) keszon-betegség amnionfolyadék-embólia infektív embólus

Embolia A felületes combverőeret friss vérrög zárja el, a telődés jellegzetesen, kígyószáj alakban szakad meg (nyíl). Az a. poplitea csak néhány kollateralis ágon keresztül kap vért. A kisebb összekötő érágak megnyílása hosszabb időt vesz igénybe.

Artériák megbetegségei Szűkületek, elzáródások: perifériás obliteratív érbetegség cerebrovascularis érbetegség visceralis artériák szűkülete vasculitisek aortaaneurysma és aortadissectio diabeteses angiopathia Vasculitisek: autoimmun betegségek. Secunder: RA stb-hez társult. Primer: nagy- közepes- és kiserek szerzői neves vasculitisei.

Artériák szűkülete okok: arteriosclerosis trombózis embólia aorta aneurizma, aorta disszekció gyulladás (arteritis) külső leszorítás

Atherosclerosis a szabad szemmel látható artériák krónikus gyulladásos degeneratív megbetegedése gócos, az ér egyes részeire lokalizálódik oka ismeretlen kockázati tényezők atheromás plaque meszesedés (calcificatio) felmaródás (usuratio) → thrombosis (fali vagy okkluzív) koleszterin mikroembolizáció bevérzés → okklúzió aneurysma szövődmények aortán fali thrombus (emb), koronáriákon, agyi és lábereken okkluzív thr.

Atherosclerosis rizikófaktorai nem befolyásolható: családi hajlam életkor férfi nem befolyásolható: zsíranyagcsere-zavar (magas LDL koleszterin és triglicerid szint, alacsony HDL koleszterin szint) hypertonia diabetes mellitus metabolikus X-szindróma: elhízás, inzulinrezisztenciam hyperinzulinaemia dohányzás mozgáshiány

Aorta sclerosis Natív röntgenfelvételen a lumbalis aorta falát végig durva, lemezes mészlerakódás rajzolja ki. A tágulat egyelőre mérsékelt fokú (nyíl).

Perifériás artériás érszűkület 50 év fölött, dohányos férfiak arteriosclerosis kollaterális keringés: annál jobb, minél lassabban alakul ki a szűkület terhelésre ischaemiás izomfájdalom, mely pihenésre megszűnik (claudicatio intermittens = kirakatnéző betegség) UH, DSA, CT, MR arteriosclerosis rizikófaktorainak kiküszöbölése, fizikoterápia, revascularisatio, fertőzések kezelése, amputatio Általában végtagok artériáin, ezért végtagi tünetek. Ha az elzáródás proximálisabb, lehet pl. potenciazavar is. Fokozatok: I: panaszmentes II: terhelésre claudicatio III: fájdalom jelentkezik már nyugalomban, vagy a láb felemelésére IV: nekrózis, gangréna, fekély

Arteriosclerosis obliterans A hasi aorta teljes lefutásában, de különösen a veseerek alatt, durván egyenetlen kontúrú, helyenként jelentősen beszűkült, a jobb a. iliaca communis pedig eredésétől kezdve teljesen elzáródott (nyíl). A perifériát a kollaterálisok látják el.

Agy artériáinak szűkülete extracraniális agyi artériák: aortaív és a koponyaalap között tr. brachicephalicus a. subclavia a. vertebralis a. carotis communis a. carotis interna intracraniális artériák: circulus arteriosus Willisi és a belőle kiinduló artériák (a. cerebri media)

CT vizsgálat A nyak natív, axiális síkú metszetén a bal a. carotis communis falában durva meszesedés látható (nyíl).

Extracranialis agyi artériák szűkülete stádiumok: I. tünetmentes II. TIA (tranzitórikus ischaemiás attack): rövid, reverzibilis tünetek (látászavar, végtaggyengeség, beszédzavar) III. PRIND (prolongált reverzibilis ischaemiás neurológiai deficit): tünetek >24 órán túl IV. komplett agyi infarktus (ischaemiás stroke): az agyszövet pusztulása körülírt, akut vérellátási zavar következtében; a tünetek nem, vagy csak részben szünnek meg TIA-n átesett betegek 40%-ánál 5 éven belül, 20%-ánál 3 hónapon belül stroke alakul ki.

Agyi artériák elzáródása dg: kontrasztanyagos CT infarctus elhelyezkedése és kiterjedése vérzés, tumor elkülönítése thr: gyógyszeres, műtéti

Visceralis artériák elzáródása beleket ellátó ereken: a. mesenterica superior acut elzáródás → bélelhalás (infarktus) a. mesenterica inferior krónikus szűkület → ischaemiás colitis tünetek: angina abdominalis: étkezés után jelentkező hasi fájdalom malabsorptios szindróma bélinfarctus → acut hasi katasztrófa

A. mesenterica superior stenosis Az oldalirányú DSA-felvétel (pozitív kép) segítségével igazolható az a. mesenterica superior súlyos szűkülete (nyíl).

Aneurysma artériák kóros, gócos tágulata formái: fusiformis (orsó alakú) saccularis (zsákszerű) valódi aneurysma: az érfal mindhárom rétege megt. álaneurysma: pulzáló haematoma (vérömleny) szövődményei: thrombosis → embolia vagy okklúzió ruptúra → vérzés kompresszió → elzárja az eret szomszédos képletek usuratioja/nyomásos atrophiája (csontok)

Aorta aneurysma A középső és hátsó mediastinumot mindkét oldalra kiterjedő, hatalmas értágulat tölti ki. Az aorta falában lemezes mészlerakódás látszik (nyíl). A háti gerinc felső harmadában a csigolyatestek elülső részének usuratiója miatt jelentős kyphosis van.

Hasi aorta aneurysma A jobb a. femoralison felvezetett katéter segítségével a vese artériák eredésétől egészen a bifurcatióig terjedő, zsákszerű tágulatot töltöttünk fel. Méretei alapján az elváltozás ruptura veszélyét hordozza.

Aorta aneurysma DSA-felvétel (fent) valószínűsíti, hogy a hatalmas tágulat (nyilak) nagy részét véralvadék tölti ki, a kontrasztanyag a normálisnál alig tágabb lumenben áramlik. CT-vel (alsó kép) a metszetbe került érkeresztmetszet csupán mintegy harmadrészben szabad (nyíl).

Hasi aorta aneurysma CT-felvételen az aorta falában C-alakú mészlerakódás látszik, vele szemben a kontrasztanyaggal kirajzolt lumen egy részét sarló alakban felrakódott, szervült alvadék tölti ki (nyíl).

Dissectio érfal rétegeinek lap szerinti szétválása, megrepedése → a vér az érfal rétegei közé jut aneurysma dissecans (dissecaló aneurysma) rizikótényezők: hypertónia, atherosclerosis idős életkor kötőszöveti betegség (Marfan-szindróma) mellkasi aorta szakaszon proximális (ao. ascendes) → haemopericardiumot okozhat distalis (a. subclavia után) ruptúra → mellűri vérzés Marfan-szindróma: autoszómális domináns; abnormálisan hosszú végtagok, arachnodaktília, túlnyújtható izületek.

Aorta dissectio Kontrasztfokozásos MR-angiogramon a bal a. subclavia eredésénél kezdődő dissectio ábrázolódott, a valódi és ál-lumen között a felvált intima (nyíl) látható.

Aorta dissectio A mellkasi szakaszról leterjedő aorta-fal szétválásban a színes, 3D CT-rekonstrukción jól elkülönül a hátsó, „fals” lumen (nyíl) a lefelé követhető valóditól.

A. lienalis ál-aneurysma A hasi erek DSA vizsgálata során a vese hilusára vetülve, szilványi kontraszttelődési többlet látszik (nyíl). Az a. lienalis szelektív katéterezésekor (jobb oldali kép) a beadott kontrasztanyag erős sugárban szinte "kifúj" az érből az ál-aneurysma üregébe. A katéter végénél erőteljes spasmus figyelhető meg.

Vérző a. mesenterica superior ál-aneurysma Hasi CT-vizsgálat során a natív metszeten (felső kép) a hasi aorta előtt egy nagy, inhomogén udvarral körülvett képlet látszik (nyíl). Az ál-aneurysma ürege az aortával azonos mértékben festődik kontrasztanyaggal, sőt környezete is kontraszthalmozóvá válik, ami a vér kilépésére utal.

Iatrogén ál-aneurysma A jobb a. femoralis communis katéterezését követően helyi vérömleny, abból pedig zsákszerű kiöblösödés képződött, ami az eredeti lument szűkíti (nyíl).

Bogyó aneurysma agyalapi aneurysma circulus arteriosus Willisi elágazási pontjain a. carotis interna a. communicans anterior a. cerebri media ruptúra: kockázat nagy, ha az átmérő >10 mm hirtelen nyomásemelkedés, ICP emelkedés (hasprés) következménye: SAH = subarachnoidalis vérzés

Vénák betegségei varicositas thrombophlebitis superficialis phlebothrombosis (mélyvénás thrombosis) embolia pulmonum krónikus vénás elégtelenség

Varicositas felszínes vénák kóros, kanyargós tágulata fusiformis vagy nodularis oka: vénás nyomás emelkedése érfal meggyengülése, vénabillentyűk elégtelensége vénás keringés akadályozottsága formái: láb felületes vénái aranyér (nodi haemorrhoidales) oesophagus varix fájdalmas, mogzásra javul ritkán embolizálnak ödéma, lokális stasis → bőr vérellátása romlik Az alsó végtagon 3 vénás rendszer van: felszínes, mély (vér 90%-a) és kommunikáló (fiziológiásan kívülről befelé halad).

Varicositas A lábháton beadott kontrasztanyag mély vénákból már a boka alatt (felső kép) átlép a visszeres csomókba (nyíl). Alsó kép: a mély vénák felől továbbhaladás helyett a perforáló ágakon keresztül a felületes, tág és kanyargós visszerekbe jut (nyíl).

Phlebothrombosis, thrombophlebitis alsó végtag mély vénáiban tünetmentes (kollaterális keringés miatt nem fájdalmas) embóliaforrás rizikótényezők: szívelégtelenség ágynyugalom végtag immobilizáció postoperatív állapot szülés után daganat égés Herold nomenklatura: thrombophlebitis – felületes véna phlebothrombosis - mélyvéna

Mélyvénás thrombosis tünetei: szövődmények: dg: UH, angio-CT vagy –MR lábfájdalom, nehéz, feszülő érzés duzzanat (körfogatkülönbség) melegségérzet nyomásérzékenység szövődmények: tüdőembolia postthrombotikus szindróma dg: UH, angio-CT vagy –MR th: kompressziós kezelés, immobilizálás, véralvadásgátlás, thrombectomia

Postthrombotikus szindróma A lábszár alsó harmadában a mély vénák elzáródtak és csak a középső harmadtól telődnek a felületes vénákon keresztül (bal oldali kép, nyíl). Jobb oldalon: a v. femoralist szervült thrombus zárja el (nyíl), a vért a felületes visszerek továbbítják.