NSAID gastropathia: a megelőzés és kezelés újabb szempontjai Herszényi László Semmelweis Egyetem, Budapest II. sz. Belgyógyászati Klinika 2005. november 12.

NSAID-gastropathia: a károsodás pH-függő

NSAID szedés: Gyógyszerszedési szokások /Spanyolország/ felnőtt lakosság 17% - a Nagykockázatú NSAID szedők: PPI 11.6% H2RA 5.0% Rey et al. AGA-DDW-2005. Abstract S955 Gyógyszerfogyasztás változása /Skócia; 1991-2002/ ASA 548% Anticoaguláns 294% Gordon. AGA-DDW-2005. Abstract S935.

NSAID gastropathia Dyspepsia 30-50 % 1.5-2 x kockázat PUD (GU/DU) 20% 3-5 x kockázat Súlyos szövődmény 1.5% 4 x kockázat Laine et al. Gastroenterology 2004; 127: 395-402. Ofman et al. Arthritis Rheum 2003; 49: 508-518.

Felső tápcsatornai vérzés incidenciája: brit adatok * 99 100 1996 * p<0.01 2002 80 78 * 40 27 Felső GI vérzés incidenciája 100.000 lakos/év 20 * 15 13 12 10 10 3.5 NSAID ASA Antithromboticus Összes kezelés vérző Taha et al. AGA-DDW-2005. Abstract S963.

NSAID-asszociált GI szövődmények Felső tápcsatorna • pettechiák • erosiók • fekélyek • vérzés • perforatio • stenosis

NSAID-asszociált GI szövődmények Vékonybél-vastagbél (15-30%!) • hasmenés • fekélyek • perforatio • szűkületek

NSAID gastropathia Kockázatnövelő tényezők Szövődményes fekély 13.5 Többszörös NSAID 9.0 Nagy dózisú NSAID 7.0 Anticoaguláns 6.4 Szövődménymentes fekély 6.1 > 65 éves életkor 5.6 Kis dózisú ASA 2.6 Corticosteroidok 2.2 5 10 15 Fekélyes szövődmények kockázata (Odds ratio) Dalton et al. Arch Intern Med 2003;163: 59-64. Scheiman J. AGA-DDW-2005. Chicago

Megelőzés Biztonságosabb NSAID szerek Gyógyszeres profilaxis (PPI-védelem)

Mit ígértek a coxibok? Azonos mértékű fájdalomcsökkentést ( hagyományos NSAID) Kevesebb GI fekélyt és mellékhatást GI kemoprofilaxist (COX-2 gátlás)

Rofecoxib: APPROVE vizsgálat (colorectalis adenoma prevenció) Thrombembóliás szövődmények Bresalier et al. N Engl J Med 2005; 352: 1092-1102.

Celecoxib: APC vizsgálat Cardiovascularis adatok Solomon et al. N Engl J Med 2005; 352: 1071-1080.

A coxibok csak alacsony cardiovascularis kockázat esetén adhatók!

PPI védelem

NSAID- és Coxib-gastropathia megelőzése PLUTO vizsgálat PPI 40 mg R PPI 20 mg Placebo Fokozott kockázatú betegek: >60 év fekélyes anamnézis NSAID vagy COX2 gátló kezelés 6 hónapig Scheiman et al. Gastroenterology 2004; 126 (suppl 2): A-82.

Fekély megelőzése a nagykockázatú betegekben Placebo 30 Esomeprazol 20 mg 25 Esomeprazol 40 mg 20 17 * p<0.0001 vs placebo Fekélyes betegek (%) 15 10 * * 5.2 4.6 5 n=452 n=459 n=467 A PPI kezelés szignifikánsan csökkentette a fekélyek arányát Scheiman et al. Gastroenterology 2004; 126 /suppl 2/: A-82.

Fekély incidencia az NSAID és Coxib csoportban Placebo 30 Esomeprazol 20mg 25 Esomeprazol 40 mg * p<0.01 vs placebo ** p<0.001 vs placebo 20 17.1 16.5 Fekélyes betegek (%) 15 ** 10 ** * 6.8 4.8 4.1 5 ** 0.9 n=134 n=125 n=141 n=318 n=334 n=326 Coxib NSAID A PPI kezelés mindkét csoportban hatékonyan megelőzte a fekélyek kialakulását Scheiman et al. Gastroenterology 2004; 126 /suppl 2/: A-82.

PLUTO vizsgálat - Eredmények A PPI kezelés nagykockázatú betegcsoportban szignifikánsan csökkentette a fekélyek incidenciáját A PPI kezelés a hagyományos NSAID és a Coxib kezelés során egyaránt csökkentette a fekélyek előfordulását

Secundaer preventio Fekélyes újravérzés megelőzése Non-aspirin NSAID % 20 18.8 Aspirin 18 16 14.8 14 Fekélyes újravérzés (%) 12 10 8 6 4.4 4 1.6 2 Kontroll PPI Kontroll PPI Chan et al. N Engl J Med 2001; 344: 967-992. Lai et al. N Engl J Med 2002; 346: 2033-2038.

Fekélyes újravérzés megelőzése: Coxib vagy PPI profilaxis? Újravérzés valószínűsége 0.10 diclofenac + omeprazol 0.05 celecoxib 0.00 Hónapok követés 1 2 3 4 5 6 A két stratégia azonos hatékonyságú Chan et al. New Engl J Med. 2002, 347:2104-2110.

Dyspepsia mérséklése Coxib vagy PPI profilaxis? 20 15.3 16 12 Dysepsia előfordulása (%) 8.4 8 4 Coxib NSAID + PPI PPI kezelés mellett szignifikánsan ritkább a dyspepsia Chan et al. New Engl J Med. 2002, 347:2104-2110.

Fekélyes újravérzés megelőzése: Clopidogrel vagy PPI profilaxis? 10 Clopidogrel 8 6 Fekélyes újravérzés kumulatív incidenciája (%) 4 ASA+ Esomeprazol 2 2 4 6 8 10 12 A PPI profilaxis biztonságosabb, mint a clopidogrel Chan et al. New Engl J Med 2005; 352: 238-244.

Gyakorlatban felmerülő nehézségek-hibák Pontos anamnézis hiánya (fekély?) Nem fordítunk elég időt a gyógyszeres anamnézisre A betegek nem tudják, hogy NSAID/ASA szert szednek Az idősebb életkor (>65 év) önmagában rizikótényező Kombinált „veszélyes gyógyszerek” H2RA profilaxis hibás alkalmazása „Drága PPI” mítosza 

PPI rendelhetőség (13/b pont) Nagy kockázatú (high risk) betegek esetében: > 65 év korábbi fekélyes anamnézis tartós steroid szedés anticoaguláns és/vagy thr. aggregáció gátlás gastroenterológus javaslatra 6 hónapig 90%-os TB-támogatással rendelhető a PPI

NSAID kezelés Kulcskérdések 2005-ben Fájdalomcsillapítás Gyulladáscsökkentés Coxibok Hagyományos NSAID Cardiovascularis (CV) kockázat Gastrointestinalis (GI) kockázat

NSAID kezelés: útmutató 2005-ben Nincs/Alacsony GI kockázat Nincs CV kockázat ASA Ø Hagyományos NSAID Fendrick. Am J Manag Care; 2004; 10: 740-741. Fendrick DDW-2005, Chicago

NSAID kezelés: útmutató 2005-ben Nincs/Alacsony GI kockázat Nincs CV kockázat ASA Ø Hagyományos NSAID CV kockázat ASA szedés Hagyományos NSAID + sz.e. PPI Fendrick. Am J Manag Care; 2004; 10: 740-741. Fendrick DDW-2005, Chicago

NSAID kezelés: útmutató 2005-ben Nincs/Alacsony GI kockázat Magas GI kockázat Nincs CV kockázat ASA Ø Hagyományos NSAID Coxib (+ PPI) NSAID + PPI CV kockázat ASA szedés Hagyományos NSAID + sz.e. PPI szedés Fendrick. Am J Manag Care; 2004; 10: 740-741. Fendrick DDW-2005, Chicago

NSAID kezelés: útmutató 2005-ben Nincs/Alacsony GI kockázat Magas GI kockázat Nincs CV kockázat ASA Ø Hagyományos NSAID Coxib (+ PPI) NSAID + PPI CV kockázat ASA szedés Hagyományos NSAID + sz.e. PPI szedés Hagyományos NSAID + PPI Fendrick. Am J Manag Care; 2004; 10: 740-741. Fendrick DDW-2005, Chicago

NSAID kezelés: útmutató 2005-ben Nincs/Alacsony GI kockázat Magas GI kockázat Nincs CV kockázat ASA Ø Hagyományos NSAID Coxib (+ PPI) NSAID + PPI CV kockázat ASA szedés Hagyományos NSAID + sz.e. PPI szedés Hagyományos NSAID + PPI NSAID gastropathia megelőzésének alapja:  PPI védelem Fendrick. Am J Manag Care; 2004; 10: 740-741. Fendrick DDW-2005, Chicago