Komplex terápia

Dr. Fekete Béla

Mortalitást és túlélést meghatározó faktorok A mortalitás kezelés nélkül: egy év alatt 80% A CS-CY kezeléssel az 5 éves túlélés 65-75%-os, amiben a legfontosabb faktor az irreverzibilis dialízis-dependens veseelégtelenség. A hosszú-túlélők kb. ¼-e válik dialízis- dependenssé A túlélést meghatározó faktorok: életév, ESRF, a jelentkezéskor 200 µM fölötti kreatinin szint, szepszis, egyéb kísérő betegségek, funkcionális státus, a Birmingham Vasculitis Activity Score és a Vasculitis Damage Index Fontos, hogy a jelentkezéskor súlyos szövettani elváltozásokat mutató betegek is rendbe jöhetnek aktív kezelés hatására. A cél tehát: minél korábbi diagnózissal és gyorsan bevezetett kezeléssel megelőzni az irreverzibilis szervi eltéréseket

Az EUVAS (European Vasculitis Study Group) folyamatban lévő klinikai tanulmányai szisztémás vasculitisekkel kapcsolatban NORAM: a MMF, AZ, MTX terápiás szerepe CYCLOPS: i.v. és per os CY kezelés összehasonlítása CYCAZAREM: az AZ és CY összehasonlítása a fenntartó kezelésben Hammersmith Hospital trial: a plazmacsere előnye/hátránya MEPEX: plazmacsere és dialízis terápia SOLUTIOS: ATG indukciós terápia ACTIVE: infliximab szerepe az indukcióban

Fulmináns és/vagy a szokásos kezelésre rezisztens esetekben (kb.10%) - cyclophosphamid és corticosteroidok mellett - számításba jövő biológiai és egyéb terápiás eljárások I Plasmacsere: (a) Hammersmith Hospital tanulmányban: csak a dialízis-dependensek esetében találták előnyösnek (b) MEPEX tanulmány szerint a plazmacserés csoportból (3 hónapos kezelés után) kevesebben kerültek dialízisre, mint a csak methylprednisolont kapott csoportból, és 1 éves túlélésük jobb (69 vs 49%) IVIG (valószínűleg Fc receptor blokkolással gátolja az effektor sejt aktivációt): 14/17 betegben javuló vasculitis index, de a placebos kontrollal azonos relapsus ráta. Előfordul reverzibilis veseelégtelenség (osmoticus terhelés sucrose-zal?). Fő indikációk: csontvelői szuppresszió és infekció

Fulmináns és/vagy a szokásos kezelésre rezisztens esetekben (kb.10%) cyclophosphamid és corticosteroidok mellett számításba jövő biológiai és egyéb terápiás eljárások II Anti-T sejt antitestek (antithymocyta globulin-ATG, anti-CD52-, anti- CD4 monoclonalis antitestek): 16/17 beteg ATG után remisszióba került, majd 9 relapsus. NB: infekció kontroll, CLS veszélye (SOLUTIOS tanulmány folyamatban) Anti-B sejt antitestek (anti-CD20 – Rituximab): B sejtszám csökkenés és negatívvá váló ANCA A PMN és monocyta priming-ban szerepet játszó TNF-α modulálása (pl. infliximab, etanercept) Az ACTIVE tanulmány szerint: 88%-os remissziós ráta és corticosteroid igény csökkenés IL-1 receptor antagonisták T sejt co-stimuláció gátlás (CTLA4-Ig) Adhéziós molekulák (pl.CD11b, VLA-4) elleni monoklonális antitestek) Egyéb: deoxyspergualin származékok, leflunomid, cyclosporin, heparin, mizoribine (renalis manifesztáció, ill. nem csökkenő ANCA esetén)

A cyclophosphamid kezelés veszélyei (az adagolás frekvenciája és a kumulatív dózis függvényében alakulnak ki) Hányás, hányinger Myelosuppressio, immunsuppressio (pl. Pneumocystis carinii fertőzés) Haemorrhagiás cystitis (MESNA) Spermatogenesis gátlása (90%); női sterilitás (POF): 30 év fölött 100%, év között 50%, 20 év alatt 13% (kumulatív dózis limit: mg/kg; általában 50 g fölött sterilitás alakul ki). NB. A GnRH analógok csökkentik a germinális epithelium érzékenységét CY-al szemben Teratogenitás és foetotoxicitás (a CY befejezése után legalább 4 hónapig contraceptio szükséges) Malignus kórképek (hólyagrák-MESNA, akut myeloid leukemia, lymphoma, bőrrák) Ritkán: hiperszenzitivitás, tüdőfibrózis, cardiomyopathia, IAADH szindróma