I. sz. Belgyógyászati Klinika HYPERTONIA Dr. Páll Dénes Debreceni Egyetem OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika Debrecen, 2006. december 4.

HYPERTONIA EPIDEMIOLÓGIA DEFINICIÓ PATOGENEZIS DIAGNOSZTIKA TERÁPIA

HYPERTONIA A felnőtt lakosság 20-25 %-a hypertoniás az 50 év felettiek 50%-a hypertonias mind a systolés, mind a diastolés RR növekedésével nő a cardiovascularis rizikó a rizikónövekedés 140/90 Hgmm-nél exponenciálissá válik 1 Hgmm-es MAP csökkentés 1%-kal csökkenti a stroke rizikóját a hypertonia megfelelő kezelésével - a cerebrovascularis események 41 %-kal - a cardiovascularis események 14%-kal csökkenthetők

A JÓL KEZELT HYPERTONIÁSOK ARÁNYA KÖZÉP-EURÓPÁBAN Ismert, de nem kezelt 12 % Nem megfelelően kezelt 32 % Nem ismert 34 % Jól kezelt 22 %

A HYPERTONIA DEFINICIÓJA, RIZIKÓFAKTOROK, CÉLSZERVKÁROSODÁSOK

AZ ESH/ESC ÉS A MHT AJÁNLÁSA SZERINTI OSZTÁLYOZÁS

A LEGFONTOSABB RIZIKÓFAKTOROK Diabetes mellitus Dyslipidemia Obezitas Dohányzás 60 év feletti életkor Férfi nem, vagy postmenopazuás nő Kardiovasculáris betegség a családi anamnézisben

A HYPERTONIA SZÖVŐDMÉNYEI A CÉLSZERVKÁROSODÁSOK szív ISzB, angina pectoris, szívinfarktus, szívelégtelenség agy TIA, stroke, hypertenzív encephalopathia retina retinopathia vese proteinuria, azotemia, veseelégtelenség erek arteiosclerosis obliterans, aneurysma dissecans

A HYPERTONIA PATOGENEZISE

A vérnyomás: a perctérfogat és a teljes perifériás ellenállás szorzata Szabályozásában részt vevő tényezők: az idegrendszer a szinaptikus transzmisszió befolyásolása révén (pld. a preszinaptikus idegvégződésekből a transzmiter felszabadulását serkenti: adrenerg béta-2, angiotenzin-II., gátolja: adrenerg alfa-2 receptorok aktiválása) a renin-angiotenzin rendszer At-II. az egyik lehatásosabb vazokonstriktor az endocrin rendszer helyi szöveti anyagok pld. bradykinin, NO, endothelin

A HIPERTÓNIA PATOGENEZISE primer (90-95 %) előidéző tényező egyértelműen nem definiálható „multikauzális kórkép” szekunder (5-10 %) a hipertónia jól definiálható ok következménye

Az esszenciális hipertónia kialakulásában szerepet játszó tényezők (I öröklődés: ACE gén polimorfizmus ill. a stresszre bekövetkező fokozott szimpatikus válasz a nátrium kiürítésének defektusa - fokozott renális nátrium retenció: a vérnyomás - vérvolumen egyensúlya magasabb értékre állítódik át (resetting) nátrium transzport defektusa - membrán defektus következtében renális Na-retenció, mely volumen expanziót hoz létre intracelluláris kálcium növekedése az érfali struktúra megváltozása (remodelling) fokozott értónus és falvastagság

Az esszenciális hipertónia kialakulásában szerepet játszó tényezők (II renin-angiotenzin rendszer (At-II.) csökkent vazodilatátor hormon szekció prosztaglandinok (PGE2), kallikrein-kinin rendszer csökkent működése egyéb rizikótényezők: túlzott NaCl fogyasztás, obesitas, fizikai inaktivitás, alkohol, dohányzás, koffein

SZEKUNDER HIPERTÓNIÁK renoparenchimás (GNC, diabetes nepfropathia, autoimmun vesebetegségek, policisztás vesebetegség, PNC) renovaszkuláris endokrin (hipo- és hipertireózis, mineralo- és glikokortikoidok által okozott HT, feokromocitóma) oralis antikoncipiensek terhesség indukálta hipertónia gyógyszerek (steroid, NSAID, eritropoetin, cyclosporin) coarctatio aortae neurológiai kórképek

RENOPARENHIMÁS HIPERTÓNIA (2-5 %) Glomerulonephritis, diabétesz nefropátia, nefroszklerózis, tubulointerstitiális nephritis Na-retenció, melynek következtében megnő a presszor anyagok iránti érzékenység folyadékretenció, mely hipervolemiához vezet, nő a perctérfogat RAAS rendszer aktivitásának fokozódása bradykinin termelődés csökkenése általában volumen dependens gyermekkori hipertóniások 25 %-a laboreltérések, hasi UH, szcintigráfia, biopszia

RENOVASZKULÁRIS HIPERTÓNIA (1-2 %) 2/3-uk atheroszklerózis, 1/3-uk fibromuszkuláris diszplázia következtében jön létre a vese isémiája miatt a JGA-ban a renin termelődése fokozódik, aktiválódik az angiotenzin-aldoszteron rendszer következmény: szimpatikus tónusfokozódás, Na-retentio, folyadékretentio az ún. rezisztens hipertóniások 20 %-a Doppler, szcintigráfia, angiographia renin-angiotenzin dependens

A HYPERTONIA DIAGNOSZTIKÁJA

Hypertensio, (emelkedett vérnyomás) - az aktuális RR > 140/90 Hgmm Hypertonia - legalább 3 különböző alkalommal - 10 perc nyugalmat követően - legalább két mérés átlaga konzekvensen > 140/90 Hgmm Fehérköpeny hypertonia - rendelői magas, otthoni normális RR értékek

A RENDELŐI VÉRNYOMÁSMÉRÉS HÁTRÁNYAI korlátozott számú (kevés mérési eredmény) és minőségű (fehérköpeny hypertonia) információt ad egy-egy véletlenszerűen kiragadott mérésből nem vonható le következtetés a 24 órás vérnyomás értékekre

AZ ABPM ELŐNYEI (DIAGNOSZTIKA) elkerülhető a „fehérköpeny-hypertonia” által okozott téves hypertonia diagnózis objektívebb - csökken a mérési hibák és tévedések valószínűsége reprodukálhatóbb vérnyomásátlagok segítségével megbízhatóbb a stádiumbeosztás rövidebb idő elegendő a diagnózishoz (3-5 vizit helyett 24-48 óra)

AZ ABPM ELŐNYEI (DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA) a beteg panaszai és az aktuális vérnyomás közötti összefüggés tisztázása (hypertoniás és hypotoniás epizódok felismerése) szekunder hypertoniák gyanújának felállítása, ha a normális napszaki ritmus hiányzik

AZ ABPM ELŐNYEI (PROGNOSZTIKA) az emelkedett vérnyomásátlagok a cardiovascularis célszervkárosodás és morbiditás megbízható előrejelzői a diurnalis vérnyomáscsökkenés eltűnése (non dipper) fokozott cardiovascularis kockázatot jelent (elsősorban nőknél) fokozott rövidtávú vérnyomás-variabilitás fokozott cardiovascularis kockázattal jár

AZ ABPM HÁTRÁNYAI a betegek egy részének éjszakai nyugalmát zavarja a kar mozgása téves értékeket eredményezhet a „normális” ambuláns vérnyomás definíciója még változhat költségesebb (?), időigényesebb

A „FEHÉRKÖPENY-JELENSÉG” A „FEHÉRKÖPENY-HYPERTONIA” „fehérköpeny jelenség” - oka: pressor-válasz, tanult feltételes reflex - intraartériás mérések szerint hypertoniásokon átlagosan 27/15 Hgmm-es emelkedés (Mancia, 1983) - ABPM első 2 órájában magasabb értékek (Farsang, 1994) „fehérköpeny-hypertonia”(izolált klinikai hypertonia) - rendelői RR >140/90 Hgmm - ABPM nappali átlag RR <130/85 Hgmm (Zanchetti, 1996) - előfordulási gyakorisága: 5-21 % (Pickering, 1988) 10-15% (Mancia, 1996) - csak ABPM-mel igazolható

A HYPERTONIA TERÁPIÁJA

A HYPERTONIÁS BETEG TERÁPIÁJÁNAK CÉLJA A CARDIOVASCULARIS MORBIDITAS ÉS MORTALITAS KOCKÁZATÁNAK MAXIMÁLIS CSÖKKENTÉSE eredményes vérnyomáscsökkentés a rizikófaktorok elleni küzdelem (diabetes, dyslipidaemia, dohányzás) a célszerv-károsodások és társbetegségek gyógyítása A BETEGEK ÉLETMINŐSÉGÉNEK JAVÍTÁSA A hypertonia betegség kezelésének szakmai irányelvei. Hypertonia és Nephrologia, 8(S2):13-52; 2004. Guidelines Committee: ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens, 21:1011-1053; 2003.

A CÉLVÉRNYOMÁS-ÉRTÉKEK Primer HT < 140/90 Hgmm DM + HT < 130/80 Hgmm DM nephropathia <<130/80 Hgmm HT nephropathia Időskori ISH Krónikus veseelégtelenség, vagy vesetranszplantáció utáni állapot ESRD + dialízis A kardiológiai Útmutató 2005/I számában megjelent legutolsó változat nem ez.152.old. 10. táblázat ## Válasz: az általad említett fenti hivatkozás szerintem nem hivatalos konszenzus, ennek ellenére nincs ellenemre, hogy az általad javasolt értékek szerepeljenek, de akkor a címet meg kell változtatni és az ábrára írt hivatkozásban is fel kell ezt tűntetni. A hipertónia-betegség kezelésének szakmai irányelvei. MHT. Kardiológiai Útmutató 2005/ I

- NEM-GYÓGYSZERES KEZELÉS - GYÓGYSZERES KEZELÉS A HYPERTONIA KEZELÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI - NEM-GYÓGYSZERES KEZELÉS - GYÓGYSZERES KEZELÉS

TESTSÚLYCSÖKKENTÉS Gyógyszeresen kezelt, és/vagy nem kezelt hypertonia esetén 10 kg testsúly csökkentés átlagosan 6/5 Hgmm vérnyomás csökkenést eredményez. A testsúly csökkentése a leghatékonyabb nem farmakológiai vérnyomás-csökkentési lehetőség. Speciális (Atkins, Zone, Weight watsch) diéták a testsúlyt csökkentik, CV rizikót is, de 25% alatti az egyéves folyamatosságuk. Orlistat + diéta vs. csak diéta 4,9/2.6 Hgmm vs 3,5/1,9 Hgmm, testsúly csökkenés 5% vs 1%. Svetkey et al: J. Hum. Hypertension 19:21-31; 2005. Aucott et al: Hypertension 45:1035-41; 2005 Dansinger et al: JAMA 293.43-53. 2005 Torgerson et al, Xendos-study. Diabetes Care 27. 155-161. 2004

NÁTRIUM/SÓFOGYASZTÁS A vizelettel ürített nátrium és a vérnyomás között nincs összefüggés. A táplálék NaCl csökkentésével az antihypertenzív szerek dózisa csökkenthető. 45 éves kor felett a sófogyasztás mértéke nem befolyásolja a vérnyomást. (INTERHALT study, 10000 férfi és nő, 20-59 év) Lever, Br. Med. J., 1981 Eliott P. Br.Med.J., 321:1249-1253, 1996 150-ről 80 mmol/l-re csökkentett nátrium, átlagosan 5/3 Hgmm vérnyomáscsökkentés eredményez ISH esetén 10 Hgmm az átlagos csökkenés He FJ , McGregor et al: J.Hum. Hypertens. 46.66-70.2005. He FJ, Markandu et al:Hypertens.46-66-70.2005.

TESTMOZGÁS Fizikai aktivitás  vasodilatatio  art.vérnyomás csökkenés Ideális a heti 3-4 x 30-40 perces dinamikus aktív sport

ALKOHOLFOGYASZTÁS MORBIDITÁS ABSZTINENS 1,40 1-2 E/nap 1,00 3-5 E/nap 1,48 6 E/nap felett 2,00 Klatsky L, Armstrong A. et al.: Alcohol and mortality Ann.Intern med, 117. 646-654, 1992

A HYPERTONIA NEM-GYÓGYSZERES KEZELÉSE A Testsúly-csökkentés túlsúly illetve obesitas esetén. A A só-fogyasztás mérséklése (< 6 g NaCl /nap). A A fizikai aktivitás növelése (séta, kocogás, úszás). B Az alkoholfogyasztás csökkentése (< 3 g/nap etanol) (0.7 l sör, 0.25 l/bor, 0.05 l/tömény). B DASH diéta (zöldség, gyümölcs zsírszegény tejtermék fogyasztása, telített zsírok csökkentése, K, Ca) B A dohányzás elhagyása. B A zsír és koleszterin tartalmú ételek fogyasztásának csökkentése. C Életmód-változtatás.

A nem gyógyszeres kezeléstől várható eredmények vérnyomás csökkentése Evidencia szintje A kezelés elemei Ajánlás Szisztolés vérnyomás csökkentése A Testsúlycsökkenés Optimális BMI < 25 kg/m2 elérése, vagy fenntartása - 5-20 Hgmm /10 kg fogyás Sóbevitel redukciója Sófelvétel csökkentése < 6 g/ nap - 2-8 Hgmm B DASH diéta alapelvei szerint Zöldség- gyümölcs zsírszegény tejtermékek fogyasztása, telített zsírok fogyasztásának csökkentése, K, Ca - 8-14 Hgmm Fizikai aktivitás Rendszeres fizikai aktivitás (30-60 perc/nap) hetente legalább háromszor - 4-9 Hgmm Alkoholfogyasztás Nem több, mint 2 ital/nap/férfi (25 g alkohol), vagy 1 ital/nap/nő (12,5 g alkohol) - 2-10 Hgmm

- NEM-GYÓGYSZERES KEZELÉS - GYÓGYSZERES KEZELÉS A HYPERTONIA KEZELÉSÉNEK LEHETŐSÉGEI - NEM-GYÓGYSZERES KEZELÉS - GYÓGYSZERES KEZELÉS

A HYPERTONIA KEZELÉSE AZ ESH-ESC 2003-AS IRÉNYELVEI ALAPJÁN ELSŐKÉNT VÁLASZTHATÓ GYÓGYSZERCSOPORTOK Diuretikumok Béta-blokkolók Kalcium csatorna blokkolók ACE-gátlók Angiotenzin-II 1-es típusú receptor blokkolók NEM ELSŐKÉNT VÁLASZTHATÓ GYÓGYSZERCSOPORTOK Alfa-1 adrenerg receptor gátlók Imidazolin-1 receptor agonisták Alfa-1 adrenerg és béta-receptor blokkolók Centralis alfa-2 receptor agonista Centralis alfa-2 agonista és perifériás alfa-1 rec. gátló Direkt vasodilatátor

AZ ESSZENCIÁLIS HYPERTONIA TERÁPIÁJA A A DIU, BB, ACE-i és a CCB-k azonos mértékben csökkentik a a cardiovascularis morbiditást és mortalitást hypertoniás betegeken. A A terápia megválasztásakor figyelembe kell venni a vérnyomáscsökkentő hatáson kívüli lehetséges fő indikációkat és kontraindikációkat. C Napi egyszeri (hiányában kétszeri) adagolású gyógyszerek szükségesek. C A hatékonyabb vérnyomáscsökkentő terápia és a mellékhatások csökkentése érdekében javasolt kombinációs terápia alkalmazása. C Két gyógyszer alacsony adagban alkalmazva csökkentheti a mellékhatások gyakoriságát és súlyosságát.

AZ ESSZENCIÁLIS HYPERTONIA TERÁPIÁJA A Sztatinok alkalmazása javasolt emelkedett koleszterinszint esetén nagy, vagy nagyon nagy rizikójú betegek esetén. A Napi egy alkalommal 50-100 mg acetil-szalicilsav adása javítja a stabilan beállított vérnyomású, 50 év feletti azon betegek esetén akik rizikója cardiovascularis eseményre legalább közepes (GI betegség vagy vérzésveszély kizárásával).

THIAZID DIURETIKUMOK Fő indikáció Lehetséges indikáció szívelégtelenség időskor izolált systolés hypertonia Lehetséges indikáció diabetes mellitus Fő kontraindikáció köszvény Lehetséges kontraindikáció dyslipidaemia szexuálisan aktív férfiak MHT ajánlás, 2004.

BÉTA-BLOKKOLÓK Fő indikáció Lehetséges indikáció Fő kontraindikáció angina pectoris szívinfarktus utáni állapot tachycardia szívelégtelenség tachyarritmia Lehetséges indikáció terhesség diabetes mellitus szorongás glaucoma extrasystolia hyperthyreosis Fő kontraindikáció asztma és krónikus obstruktív tüdőbetegség A-V blokk Lehetséges kontraindikáció dyslipidaemia fizikailag aktív betegek perifériás érbetegség psoriasis MHT ajánlás, 2004.

KALCIUM CSATORNA BLOKKOLÓK Fő indikáció angina pectoris időskor izolált systolés hypertonia Lehetséges indikáció perifériás érbetegség Fő kontraindikáció A-V blokk Lehetséges kontraindikáció pangásos szívelégtelenség aorta aneurysma aorta stenosis MHT ajánlás, 2004.

ACE GÁTLÓK Fő indikáció Fő kontraindikáció szívelégtelenség bal kamra diszfunkció AMI utáni állapot koszorúér-betegség atherotrombotikus vaszkuláris betegségek 1-es tip. DM, nephropathiával nem-diabeteszes nephropathia Fő kontraindikáció terhesség kétoldali a. renalis stenosis hyperkalemia Lehetséges indikáció - 2-es típ. DM nephropathiával Lehetséges kontraindikáció - aorta stenosis MHT Ajánlás, 2004.

ANGIOTENZIN II. RECEPTOR BLOKKOLÓK Fő indikáció szívelégtelenség 2-es tip. DM nephropathiával proteinuria bal kamra hypertrophia izolált systolés HTN stroke prevenció post MI bal kamra diszfunkció ACE gátló intolerancia Lehetséges indikáció Fő kontraindikáció terhesség kétoldali a. renalis stenosis hyperkalemia Lehetséges kontraindikáció - aorta stenosis MHT Ajánlás, 2004.

A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐK SPECIÁLIS INDIKÁCIÓI ÉS KONTRAINDIKÁCIÓI (KARDIOVASZKULÁRIS ) ISZB, angina pectoris + BB, CCB, ACEi - direkt vazodilatátor bradikardia, ingervez. zavar, SSS - BB, labetalol, verapamil, diltiazem szívelégtelenség-systolés diszfunkció + ACE-i, (vagy ARB), DIU, BB - CCB

A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐK SPECIÁLIS INDIKÁCIÓI ÉS KONTRAINDIKÁCIÓI (KARDIOVASZKULÁRIS ) hiperkinetikus keringés + BB - direkt vasodilatátor perifériás artériás obliteratív érbetegség + CCB +/- BB szívinfarktus utáni állapot + BB, ACE-i - DHP CCB, direkt vazodil.

A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTŐK SPECIÁLIS INDIKÁCIÓI ÉS KONTRAINDIKÁCIÓI (RENALIS ) bilaterális artéria renális szűkület - ACE-i, ARB beszűkült vesefunkció - kálium kímélő diuretikum előrehaladott veseelégtelenség + kacsdiuretikum +/- ACE-i, ARB

ÚJONNAN KIALAKULÓ DIABETES GYAKORISÁGA CAPPP (ACEi vs. BBL+DIU) - 14% HOPE (ACEi vs. plac.) - 33% ALLHAT (ACEi, CCB, vs DIU) - 13% ANBP2 (ACEi vs. DIU) - 33% LIFE (ARB vs. BB) -25% VALUE (ARB vs. CCB) -23%

KOMBINÁCIÓS TERÁPIA MONOTERÁPIA

KOMBINÁLT KEZELÉS VÉRNYOMÁS ÉS KOCKÁZATCSÖKKENÉS MONOTERÁPIA Systolés vérnyomás csökkenése: 6,18 Hgmm Diastolés vérnyomás csökkenése: 3,79 Hgmm Jól beállított betegek: + 37% Mellékhatás gyakorisága: + 7% J Hypertens 2002;20(Suppl.4):S244 KOMBINÁLT KEZELÉS VÉRNYOMÁS ÉS KOCKÁZATCSÖKKENÉS Health Techn Assessm 2003; 7:31

AJÁNLÁSOK „Amennyiben a célvérnyomás a 20/10 Hgmm-es csökkenést meghaladja, meg kell fontolni már a kezelés elindításakor két antihipertenzív gyógyszer együttes alkalmazását, két monoterápia vagy fix gyógyszerkombinációs készítmény formájában.” Chobanian A.V. et al.: JNC 7, 2003; 289: 2560-2572. „Kis dózisú fix kombináció általában előnyösebb a betegek együttműködésének (compliance) javítása miatt. Abban az esetben, ha olyan társbetegség (pl. diabetes mellitus), vagy állapot (pl. metabolikus szindróma) állapítható meg, amikor a vérnyomás normalizálásához valószínűleg több gyógyszer szükséges, indokolt lehet gyógyszer kombinációval kezdeni a kezelést.” MHT 2004

a vérnyomáscsökkentők száma A CÉLVÉRNYOMÁS-ÉRTÉK ELÉRÉSÉHEZ SZÜKSÉGES GYÓGYSZEREK SZÁMA (magas kockázatú betegek esetén) a vérnyomáscsökkentők száma UKPDS (<85 Hgmm, diast.) 4 3 2 1 MDRD (92 Hgmm, MAP) HOT (<80 Hgmm, diast.) AASK (<92 Hgmm, MAP) RENAAL (<140/90 Hgmm ) IDNT (135/85 Hgmm ) UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study; MDRD=Modification of Diet in Renal Disease; HOT=Hypertension Optimal Treatment; AASK=African American Study of Kidney Disease; RENAAL=Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan; IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial; MAP=átlagos artériás nyomás. Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661; Brenner et al. N Engl J Med. 2001;345:861-869; Lewis et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

Centrális hatású szerek Alfa blokkoló Béta blokkoló Diuretikum DHP Ca-antagonista ARB Centrális hatású szerek Alfa blokkoló Nem-DHP Ca-antagonista ACE-gátló DHB = dihydropyridin, ARB = angiotenzin II 1-es típusú receptor blokkoló

ÖSSZEFOGLALÁS RIZIKÓFELMÉRÉS, CÉLSZERV-KÁROSODÁSOK, TÁRSBETEGSÉGEK MEGHATÁROZÁSA CÉLÉRTÉK MEGÁLLAPÍTÁSA AGRESSZÍV KEZELÉS A CÉLÉRTÉK ELÉRÉSE ÉRDEKÉBEN, MELY RENDSZERINT KOMBINÁCIÓS KEZELÉST IFGÉNYEL