Dr. Papp Gábor DE OEC Tüdőgyógyászati Klinika A tüdőgyulladás Dr. Papp Gábor DE OEC Tüdőgyógyászati Klinika

Definíció A bronchiolus terminalisoktól distalisan elhelyezkedő tüdőparenchyma akut, infekciós gyulladása elektronmikroszkópos vizsgálatok alapján: az alveolaris tereket és a kiváltó tényezőtől függően különböző mértékben az interstitialis szövetet is érintő heveny, infekciós eredetű gyulladás.

Epidemiológia incidencia és mortalitás növekszik annak ellenére, hogy hatásos antibiotikumok és védőoltások állnak rendelkezésre. A világon az 5-6. leggyakoribb halálok. Az ambulánsan kezelt pneumoniák mortalitása 1-5 %, a kórházban kezelteké 12 %, az ITO-n kezelteké 40 %

A növekvő incidencia okai a környezetszennyezés káros hatása a légzőszervekre és a védekező mechanizmusokra átlagéletkor növekedése, krónikus betegségek sikeres kezelése antibiotikum-rezisztencia immunszupprimált betegek

A fertőzés útja inhalatio (cseppfertőzés) aspiratio haematogen disseminatio direkt ráterjedés

Védekezés A légutak gége alatti szakasza normális körülmények közt steril, mivel védik anatómiai, élettani, lokális humorális, sejtes mechanizmusok (glottis, köhögés, csillószőrös hengerhám, lokális IgA, alveolusokat bélelő folyadék, alveolaris macrophagok, granulocyták, lymphocyták)

Védekezés 2.

A colonisatiot elősegítő tényezők dohányzás alkoholizmus krónikus betegségek (cukorbetegség, COPD, szív-, érrendszeri betegségek, vese-, májbetegségek) alultápláltság antibiotikus, kemoterápiás, immunszuppressziv kezelés hospitalizáció

A nosocomialis pneumonia kialakulását elősegítő tényezők orr-garat váladék aspirációja (-hosszas immobilizáció, zavart tudatállapot, nyelési reflex zavara, hányás, gyomorszonda) gastrooesophagealis reflux és aspiratio (antacidák, tartós fekvő helyzet) külső fertőzés a kórokozók az alsó légutakba jutnak (lélegeztető gép, endotrachealis v. tracheostomás csövek) csökkent antibakterialis védekezés fertőzött vér (fertőző góc a szervezetben, iv. kanül, húgyúti katéter)

Csoportosítás 1 Kiváltó ágens szerint: baktérium (Gram negatív, pozitív;aerob, anaerob; atípusos) vírus (Influenza A, B; parainfluenza, Varicella) gomba (Aspergillus spp., Candida spp.) parazita (Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii, Ascaris lumbricoides)

Csoportosítás 2 A fertőződés helye alapján: területen szerzett (community acquired pneumonia, CAP) kórházban szerzett (hospital acquired pneumonia, HAP)- tünetei a kórházi felvételt követően 72 órán túl alakul ki, és kizárható, hogy a beteg az inkubációs periódusban került kórházba

Csoportosítás 3 primer (a gyulladás előtt ép volt a tüdő) secunder (a gyulladás előtt már volt valamilyen tüdőbetegség)

Csoportosítás 4 Megjelenés alapján típusos atípusos

Panaszok Típusos tüdőgyulladás: hirtelen fellépő hidegrázás, magas láz, köhögés, köpetürítés, szúró mellkasi fájdalom, fulladás, tachycardia, általános tünetek (rossz közérzet, gyengeség, étvágytalanság, émelygés, fejfájás, levertség) Atípusos tüdőgyulladás: inkább az általános panaszok jellemzik, fokozatosan alakul ki, torok-. fejfájás, izomfájdalmak, hőemelkedés, sinusitis, improduktiv köhögés

Panaszok 2 Idősekben sokszor alattomosabb a kép (mentális hanyatlás, zavartság, gyengeség, étvágytalanság, alapbetegség rosszabbodása)

Tünetek Típusos tüdőgyulladás esetén: crepitatio indux, redux, bronchialis légzés; kopogtatással az érintett terület felett tompulat kopogtatható, a rekesz kitérése csökkent; a pectoral fremitus fokozott. Atípusos tüdőgyulladás esetén a fizikális vizsgálat gyakran negatív, vagy enyhébbek a tünetek.

A pneumonia diagnózisához szükséges fontosabb vizsgálatok: mellkasfelvétel (kétirányú!) teljes vérkép, süllyedés serumkémia (vese-, májfunkció is) haemocultura köpettenyésztés, Gram-festés, mycobacteriológiai vizsgálatok Legionella spp. tesztek Mycoplasma, Chlamydia spp. immunszerológia vérgáz-vizsgálat

Laborvizsgálatok Típusos Atípusos vérkép leukocytosis, balra tolt vérkép, gyorsult süllyedés mérsékelt leukocytosis, süllyedés nem jellemző köpettenyésztés diagnosztikus, ha 1 jellemző kórokozó van általában nem diagnosztikus egyéb haemocultura pozitív lehet jellemzőek az immunszerológiai eltérések

mellkasfelvétel Pneumonia esetén általában van röntgen-eltérés, bár az időseknél 15%-ban is hiányozhat Két jellemző megjelenési forma: lobaris pneumonia bronchopneumonia

Bronchopneumonia

Lobaris pneumonia

A kórokozót a kezelés megkezdésekor általában nem ismerjük, de a következő tényezők segíthetnek:

a fertőzés létrejöttének helye alapján Közösségben szerzett: Streptococcus pneumoniae (Gram+) Haemophylus influanzae (Gram+) Staphylococcus aureus (Gram+) Klebsiella pneumoniae (Gram-) Mycoplasma pneumoniae (atípusos) vírusok

Kórházban szerzett: Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Serratia spp. Proteus spp. Haemophylus influenzae Acinetobacter baumanii Legionella pneumophyla Anaerob kórokozók vírusok, protozoonok, gombák

a beteg életkora alapján újszülött: Chlamydia trachomatis csecsemő: vírus, S. pneumoniae, H. influenzae gyermekkor: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Morbilli, Varicella, Influenza vírus fiatal felnőttkor (18-45 év): S. pneumoniae, atípusos kórokozók időskor: S. pneumoniae, H. influenzae, anaerobok (aspiratio), atípusos (Chlamydia)

anamnézis alapján közösségen belül halmozódó: M. pneumoniae, vírus, Chlamydia trópusi, távolkeleti országokban tett utazás: Legionella, gomba, parazita madarakkal, állatokkal való kontaktus: Chlamydia psittacci, Coxiella, Brucella HIV-rizikótényezők esetén: AIDS-kísérő opportunista kórokozó klimatizált helyiség: Legionella Aspiratio: vegyes anaerob baktériumok

mellkasröntgen alapján lobáris: S. pneumoniae, K. pneumoniae tályog: anaerob bronchopneumonia: H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae jobb felsőlebeny, alsó lebeny felső segmentumában kialakult gyulladás: aspirációs eredet folyadékképződés: S. pneumoniae, S. aureus

alapbetegség alapján COPD, szívelégtelenség: H. influenzae bronchiectasia: S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, kevert aerob+anaerob alkoholisták: K. pneumoniae, G- pálcák, kevert aerob+anaerob vesebetegség: E. coli

A területen szerzett pneumonia kezelése meghatározó fontosságú a S. pneumoniae (gyakoriság, betegség súlyossága) fiatal felnőttkorban a M. pneumoniae tűnik a leggyakoribbnak időskorban a C. pneumoniae, anaerobok, L. pneumophyla, G- pálcák is gyakoriak. Számolni kell az aspirációs pneumonia előfordulásával.

S. pneumoniaere hasson a választott antibiotikum az általunk választott antibiotikummal az adott betegpopulációban legvalószínűbb kórokozó-csoportot kell lefedni figyelembe kell venni, hogy a különböző kórokozók különböző súlyosságú kórképet okozhatnak S. pneumoniaere hasson a választott antibiotikum a béta-laktámok hatástalanok az atípusos kórokozókkal szemben a kezelés időtartama általában 7-10 nap, a klinikai kép, és a laborvizsgálat eredményeit figyelembe kell venni. Fiatal, fogyókúrázó kismamák.

javasolt antibiotikum: Otthon kezelhető pneumonia, 65 évnél fiatalabb beteg, kísérő betegség nélkül Letalitás: 1% alatt javasolt antibiotikum: makrolid, vagy doxycyclin, vagy amoxicillin, vagy amoxycillin/clavulansav, vagy cefuroxim-axetil penicillin allergia esetén légúti fluorokinolon progressio esetén légúti fluorokinolon

Alapbetegségnek minősül: Otthon kezelhető pneumonia, 65 évnél idősebb beteg és/vagy alapbetegség Alapbetegségnek minősül: COPD cukorbetegség krónikus veseelégtelenség szívelégtelenség előrehaladott májbetegség 1 éven belül kórházi kezelés területen szerzett pneumonia miatt tartós szteroidkezelés előrehaladott malignus betegség

letalitás: 5 % alatt, de a betegek 20 %-a végül kórházba kerül. Empirikus terápiára javasolt antibiotikumok: amoxycillin/clavulansav cefuroxim ezekhez makrolid adható légúti fluorokinolon parenteralis terápia igénye esetén: ceftriaxon

a hospitalizáció szükségességéről 48 órán belül dönteni kell!

Területen szerzett pneumonia miatt hospitalizációt igénylő beteg Rizikófaktorok: aspirációra utaló klinikai szituáció (zavartság, károsodott nyelési reflex, alkoholizmus, malnutritio) fizikális vizsgálattal 30/percnél magasabb légzésszám 60 Hgmm-nél alacsonyabb diasztolés, 90 Hgmm-nél alacsonyabb szisztolés vérnyomás 38,3 C-nál magasabb láz extrapulmonalis manifesztációk zavartság

laboratóriumi leletben 4000-nél alacsonyabb, 30 000-nél magasabb fehérvérsejtszám 30 %-nál alacsonyabb haematokrit, 106 mmol/l-nél magasabb szérum kreatinin-szint pO2 60 Hgmm alatt, pCO2 50 Hgmm felett szepszisre, szervi elégtelenségre utaló laborleletek radiológiailag: több lebeny érintett üregképződés gyors progressio pleuralis folyadékgyülem megjelenése

Empirikus terápiára javasolt antibiotikumok: letalitás: 5-25 % között Empirikus terápiára javasolt antibiotikumok: amoxycillin/clavulansav cefuroxim ceftriaxon/cefotaxim, ezek mellé makrolid, vagy légúti fluorokinolon Figyelembe kell venni, hogy az ambuláns kezelésnél melyik antibiotikum volt hatástalan

ha sikerül igazolni a kórokozót, monoterápiával érdemes folytatni minél hamarabb érdemes orális kezelésre váltani

Súlyos, gyakran intenzív osztályos elhelyezést igénylő pneumonia S. pneumoniae, L. pneumophila, S. aureus a leggyakoribb kórokozó Alapbetegség esetén gyakoribb a G- kórokozó Pseudomonas aeruginosa a bronchiectasiás betegeknél gyakori. Letalitás: 25-50 % között

Empirikus kezelésre javasolt antibiotikumok: ceftriaxon/cefotaxim cefepim carbapenemek piperacillin/tazobac és makrolid, vagy légúti fluorokinolon Minél előbbi kóroki diagnózisra kell törekedni (invaziv eljárások)

Apirációs pneumonia gyanúja esetén anaerob-ellenes antibiotikum választandó

A kezdő empirikus antibiotikum-kezelés hatástalansága Oka lehet: a kórokozó nem esik az antibiotikum hatásspektrumába másodlagos rezisztencia kicsi a dózis nem megfelelő a beteg védekezőképessége Ha a béta-laktám antibiotikumra néhány nap alatt nem reagál a betegség, makroliddal kell folytatni/kiegészíteni Gondolni kell szövődményre: empyema, abscessus Figyelembe kell venni, hogy a röntgenkép lassabban változik, mint a klinikai kép (gyógyulás után 4 héttel idősek 25%-ában is pozitív lehet a mellkasröntgen)

A nosocomialis pneumoniák kezelése más a kórokozó-spektrum (Gram – pálcák, multirezisztens törzsek, gombák) a letalitás meghaladja a 30 %-ot ITO-on kezelt betegek 15%-ban fordul elő a lélegeztetett betegekben kialakult nosocomialis pneumonia letalitása elérheti a 70 %-ot

Az antibiotikum-választásnál az alábbi 3 szempont fontos: A terápia alapelvei a letalitás mértékét az első 48-72 órában alkalmazott antibiotikum-kezelés minősége határozza meg Az antibiotikum-választásnál az alábbi 3 szempont fontos: a pneumonia keletkezésének ideje (az 5 napon belül kialakult pneumonia esetén valószínűbb a saját flórából történt fertőzés)

speciális kórokozókra hajlamosító rizikófaktor jelenléte (lélegeztetés, kanülök, tubusok, beavatkozások, műtétek…) a pneumonia súlyossága Ezek alapján a betegek kategóriákba oszthatók, és meghatározható a kezdő antibiotikumos kezelés. Fontos a megelőzés: infekció-kontroll hospitalizáció idejének csökkentése

antibiotikum alkalmazásának racionalizálása („vetésforgó”) aspiráció megelőzése váladékeltávolítás, félig ülő testhelyzet enterális táplálás bevezetése

A pneumonia differenciáldiagnosztikája Korábban már meglevő árnyékok: összehasonlítás Nem pneumoniát okozó patogének: Mycobacterium tuberculosis Nem infekciós kórképek: pulmonalis embolia, carcinoma, hyperszenzitív kórképek, idegentest aspiráció

Megelőzés (elsődleges, másodlagos) Pneumococcus vaccináció Influenza vaccináció Dohányzásról való leszokás Az 1. AB dózis beadása előtt haemocultura Az oxigenizáció felmérése az első 24 órában

A tüdőtályog A tüdőparenchyma necrosisa, beolvadása következtében gennyet tartalmazó üreg alakul ki. Primer: aspirációs eredetű Secunder: a tüdőben anatómiai hajlamosító tényező (embolia, infarctus, daganat, cysta…)

A primer, általában anaerobok okozta tüdőtályog esetén a tünetek lassan, fokozatosan alakulnak ki. Nem magas láz, produktív köhögés, bűzös köpet, mellkasi fájdalom, gyengeség, rossz közérzet, fogyás, anaemia jellemzi. Figyelni kell az anaerob aspiratiot okozó tényezőkre. Az aerobok okozta abscessusra az akut kezdet jellemző, a típusos tüdőgyulladás tüneteivel

A tüdőtályog szövődményei: empyema bronchopleuralis fistula meningitis purulenta, agytályog Radiológiai kép: infiltratum, aminek a közepe beolvad, és kialakul a vastag falú üreg folyadéknívóval, felette légsapkával („füleskosár”) Diagnózisa, gyógyszeres kezelése a kiváltó pneumoniánka megfelelő Nem gyógyszeres kezelés: posturalis drainage, bronchofiberoscopos leszívás, transcutan drainage, sebészi resectio

Bakteriális eredetű parapneumoniás pleuritis és empyema A parapneumoniás folyadék kialakulása: exsudativ stádium: a tüdő gyulladása miatt a pleura capillárisainak fokozott permeabilitása miatt steril folyadék gyűlik fel a mellhártya lemezei között fibrinopurulens stádium: fehérvérsejtek és baktériumok áramlanak a folyadékba organizációs stádium: a genny besűrüsödik, a fibrin szervülni kezd, a mellhártya lemezei összetapadnak.

Az empyema kritériumai makrószkópos genny a pleuraűrben és/vagy a pleuralis folyadék Gram kenete vagy tenyésztése pozitív, és/vagy a folyadékban pH< 7.0 és/vagy cukor <= 2 mmol/l és/vagy LDH >1000 U/l

Panaszok, tünetek A pleuropneumonia tünetei hasonlítanak a pneumonia tüneteire Az empyema normál immunstatusú beteg esetében fulmináns lefolyású, magas lázzal, mellkasi fájdalommal, shockszerű tünetekkel Gyengébb immunstatuszú betegnél subacut lefolyású lehet.

Diagnózis Mellkasfelvétel: folyadék+infiltratum Mellkaspunctio (makroszkópos vizsgálat, laborvizsgálat)

Kezelés Gyógyszeres kezelése hasonló a pneumonia kezeléséhez Mellkaspunctio, mellkasi szívókezelés, mellkas drainálás, öblítő-szívó kezelés, lokálisan adott antibiotikum Decorticatio, mellkas fenestratio, tartós mellkasi drain. Aktív légzőtorna

Víruspneumoniák Veszélyeztet: T-lymphocyta defektus (limfóma, leukémia, HIV-fertőzés, tumor, sarcoidosis, transzplantált beteg, tartósan steroiddal kezelt beteg) életkor (gyermek, idős) szervi elégtelenség (vese-, máj)

Leggyakoribb kórokozók Respiratory syncytial vírus (RSV) Adenovírus Influenza-A, -B vírus Herpesvírus varicellae Cytomegalovírus Herpes simplex vírus

Klinikai kép Láz, improduktív köhögés, fulladás, cyanosis, ízületi fájdalom, fejfájás, torokfájás, nátha

Diagnózis A mellkasröntgen sokszor negatív; gócos vagy diffúz interstitialis infiltratum Vírus kimutatása (nehézkes); antitest titeremelkedés;antigén-kimutatás (CMV)

Kezelés Általában tüneti kezelés (oxigén, infúzió, lélegeztetés) Antivirális szerek (ribavirin, amantadin, oseltamvir, acyclovir, gancyclovir, foscarnet, vírusspecifikus immunglobulin, interferon)

Prevenció védőoltás antivirális szerrel (pl AIDS-ben) influenza (nagyobb kockázatú emberek évenkénti oltása) adenovírus-vakcina antivirális szerrel (pl AIDS-ben)

Köszönöm a figyelmet!