Súlyos szívelégtelenség levosimendán kezelésével szerzett tapasztalataink Dr Káposztás Mária dr Valcó József dr Bujdosó Ágnes dr Hajkó Erik Toldy Ferenc Kórház Cegléd Kardiológiai Osztály

A szívelégtelenség meghatározása és típusai A SZE komplex klinikai szindróma melyet bármely strukturális vagy funkcionális kardiális rendellenesség okozhat amely csökkenti a kamra pumpa funkcióját SYSTOLES SZE és vagy telődési képességét DIASTOLES SZE és ezek együttes fennállása mellett KEVERT SZE Balszívfél elégtelenség : Backward és Forward tipus Jobb szívfél elégtelenség Magas perctérfogattal járó SZE

Súlyos egészségügyi probléma A felnőtt lakosság 0,5-2% szenved SZE-ben 65 év felett 6-10% a prevalencia A 65 év feletti betegek kórházi felvételének leggyakoribb oka 5 éven belül a betegek felénél több meghal. A SZE morbiditása és mortalitása folyamatosan nő Az egészségügyi költségvetés 5,4 %-át az USA-ban a SZE gyógyítására költik

A klinikai döntést meghatározó tényezők Van e szívelégtelensége ? Milyen cardiális diszfunkció okozza? Mi az alapbetegség?, mennyire előrehaladott, van e társbetegsége? Klinikai stádium beosztás (jól használható együtt a NYHA és ACC/AHA felosztás) Milyen a várható prognózis ? Milyen terápia lenne a legcélszerűbb?

A szívizomsejtek működészavarának összetevői

Mikor indikált az intravénás pozitív inotróp gyógyszeres kezelés ? Alacsony perctérfogat melynek oka a miokardium akut vagy progrediáló kontraktilitás zavara. Az állapotot jellemzik: súlyos nyugalmi panaszok, hemodinamikai instabilitás jellemző klinikai tünetei, szervi perfúzió zavart jelző labor és vérgáz eltérések, gyakori ritmuszavarok, kardiológiai UH során igazolható alacsony EF, és CO következményes perctérfogat, emelkedett végdiasztoles és pulmonális nyomások

Milyen pozitív inotróp terápiás lehetőségek vannak? Digitálisz Béta receptor agonisták Foszfodieszteráz gátlók Kalcium szenzitizáló szerek Az ideális pozitív inotróp gyógyszer még nem született meg !

új therápiás lehetőség acut és chronicus szívelégtelenség kezelésére A levosimendanról… Pozitív inotrop hatás: kalciumérzékenyítő hatás a szívizom kontraktilis fehérjéin kalciumfüggő kötődés a troponin C-hez protein-filamentumok gyorsabb, szinkronizáltabb mozgása Vasodilatator hatás: KATP-csatornák nyitása az ér simaizmaiban Hatás  ér simaizomzatban intracellularis cAMP emelkedés nélkül, a klasszikus pozitív inotróp szerektől eltérően nem növeli az intracelluláris Ca2+ koncentrációt új therápiás lehetőség acut és chronicus szívelégtelenség kezelésére ? ? kék: levosimendan, piros: troponin C, zöld: kalcium ? ? ? ? proarrhythmia ? ? ? ?

Szívelégtelenséggel kezelt betegeink 2005 2.félév 2006 2007 2008 2009 1.félév Beteg 165 356 370 373 185 Kor Nem 74 év 72%nő 75,3év69%nő 74,8év 67%nő 76,2év 63%nő 76,7év 64%nő Halálozás 12 % 14% 13% 12% Iv inothrop th. 35 76 85 79 46

Ők kaptak SIMDAX kezelést 4 év alatt NYHA IV stádiumú IKR-ben kezelt iv haemodinamikai és/vagy iv catecolamin therápián lévő 23 betegünk Átlag életkor: 54 év 16 férfi és 7 nő Alapbetegség: DCM:15 Ischamias CMP:6 postrevascularizatiós stunning 1 valvuláris balkamra dysfunctió 1.Átlagos EF:28% A kezelés invazív haemodinamikai monitorozás nélkül történt.

Rossz balkamrai funkció

Magas végdiastolés nyomás

Tricuspidalis regurgitatio

Mitralis regurgitatio

A coronária őrzőben kezelt betegek között egyre több a hemodinamikai instabilitást mutató szívelégtelen beteg Cegléden is.

Eredményeink és kudarcaink A kezelést 24 óra alatt telítő dózis nélkül alkalmaztuk A megkezdett kezelés alatt meghalt 3 beteg kórházi szakban további 2 beteg. A kezelés után PCI vagy ACBG: 5 beteg 7 beteg biventricularis PM kezelést kap 6 beteg rehabilitációs osztályra került, majd otthonába távozott.

Mit tapasztaltunk a Simdax infúzió alatt illetve 48 órán belül ? Kritikusan rossz állapotú hypotóniás,oliguriás többszervi elégtelenség kezdődő tüneteit mutató betegeknél nem volt drámai akut eredmény itt észleltünk halálozást. Talán későn adtuk? A tünetek javulása a kezelést követő 2. naptól volt kifejezett. A diurézis extrém fokú megemelkedését is észleltük a kezelést követő napokban ezért az ion statust és volumen statust nagyon figyeltük Nem tapasztaltunk jelentős hypotóniát illetve malignus kamrai ritmuszavart.

Következtetéseink A levosimendán kezelés haemodinamikai monitorozás nélkül is hatékony és biztonságos az egyéb parenterális kezelésre rosszul reagáló chr szívelégtelen betegeknél. Sok esetben hidat képezhet a hosszú távú túlélést célzó eljárások alkalmazásáig. Reversibilis állapotban kell beadni. Költséghatékonysága csak a jelen finanszírozási helyzetben nem egyértelmű de a beteg számára ÉLETMENTŐ GYÓGYSZER lehet.

Köszönetnyilvánítás Dr Őze Béla osztályvezető főorvos osztályunk alapítója SOTE Kardiológiai Központ munkatársai Betegágy mellett dolgozó ápolónőink A hallgatóság megtisztelő figyelmét