Változások és eredmények a colorectalis rák kezelésében. Ecsedy Gábor, Lontai Péter, Ender Ferenc Jahn Ferenc Dél-pesti Kórház Sebészeti Osztály XVIII.Pest Megyei Orvosnapok. Budapest 2009.november 6.

A colorectalis rákok gyakorisága Magyarországon A férfiaknál 29/100.000, a nőknél 18/100.000 a korhoz igazított incidencia, amellyel a világirodalmi adatok szerint a szomorú második helyen állunk. Évente 8.000 új megbetegedést ismerünk fel. 2008-as adatok szerint 8.700 új beteget jelentettek Közel 5000 beteg hal meg colorectalis rákban évenként (2005-ös adat). Az utóbbi 10 évben megváltoztak a sebészeti kezelési elvek.

Mi az oka? a sebészeti kezelési elvek változásának I. A daganatok genetikájának, biológiai viselkedésének jobb megismerése A kórisméző eljárások fejlődése (colonoscopia, virtualis CT vezérelt colonoscopia, capsular endoscopia, UH, intraop. UH, rectalis UH, MR), szűrési módszerek széles körű bevezetése (Magyarországon ez utóbbi sajnos még mindig nem valósult meg). A sugárkezelésben és a kemoterápiában új, bizonyítékokon alapuló, onkológiai eljárások alkalmazása

Mi az oka? a sebészeti kezelési elvek változásának II. Az anesztézia és a sebészeti technika is sokat fejlődött, így például bevezetésre kerültek az új, szövetbarát, felszívódó varróanyagok, elterjedt az egyrétegű kézi varrat-technika, a varrógépeket széles körben alkalmazzuk, mély rectum resectióknál a jobb funkcionális eredményre törekedve kidolgozták a különböző pouch technikákat, a transanalis endoscopos beavatkozások, a laparoscopos és kézzel asszisztált módszerek, a multivisceralis műtétek is standard eljárásokká váltak. Mindezek együttvéve lényegesen megváltoztatták, mind az akut, mind az elektív colorectalis műtétek stratégiáját az elmúlt tíz évben.

A sebészeti kezelés változásai I. Akut műtét előtt is fontos a beteg kivizsgálása előkészítése, UH, CT. Felszívódó kontrasztanyaggal a stenosis helyének, mértékének megállapítása, preop.colonoscopiával leszívás megkisérlése, válaszott esetekben stent behelyezése (idős, irresecabilis betegeknél elkerülhető ezzel a stoma). Amennyiben a hasi tünetek és a beteg állapota lehetővé teszi, törekedni kell, hogy az akutan felvett betegek egy része előkészítés után elektíven kerüljön műtétre. Ha az akut műtét nem kerülhető el, a daganat lokalizációjától függően, jobboldali tumorok esetén jobb hemicolectomia, bal colonfél daganatoknál kiterjesztett hemicolectomia, subtotalis colectomia (!), ileo-sigmoideostomiával, ileo-rectostomiával. Segmentalis reszekció esetén: Hartmann műtét vagy bélátmosás és primer resectio után anastomosis? Mikor, melyiket válasszuk?

A sebészeti kezelés változásai II. Hartmann műtét előnyei: - Gyors műtét - Egyszerübb - Idős, rossz ált.állapotban előrehaladott ileusban is eredményes Hartmann műtét hátrányai: - Nincs bélátmosás, detoxicálás - Újabb műtét - Stoma - Életminőség Primer res. és anast. előnyei: - Egy műtét - Bélátmosás, detoxicálás - Életminőség jobb Primer res. és anast hátrányai: - Hosszabb idő, nagyobb műtéti terhelés - Nagyobb sebészeti gyakorlat, a situs megítélése, varrat- technika - Varratelégtelenség gyakoribb lehet (akut op., ileus, életkor) Mindezek figyelembevételével törekedni kell a korszerűbb primer resectio és anastomosis végzésére.

A sebészeti kezelés változásai III, varrat technika n : 800 eset, Bruch 2000 Egyrétegű varrat (sero-submucosus varrat), kevésbé ischaemizál, nem stenotizál Insuffitientia 3 % Abscessus 3 % Idő 20 perc Ápolási idő 7 nap Ár 4 dollár Kétrétegű varrat 1,5 % 3 % 30 perc 9 nap 36 dollár

A colorectalis rákos betegek magas halálozási arányának okai. A vastagbéldaganatos betegek 5 éves túlélése a komplex sebészeti onkológiai kezelés ellenére is szerény, az Egyesült Államokban ez 62 %, míg Európában és különösen Kelet-Európában lényegesen rosszabb, 45-50%. Ennek okai: A lakosság nem megfelelő egészségügyi kultúrája miatt a betegek jellegzetes panaszok esetén sem fordulnak orvoshoz. A pontos kórisme felállítása előtti átlagos panaszidő 6 - 8 hónap. Hiányoznak a a központilag szervezett colorectalis szűrő programok hazánkban. Új népegészségügyi programtervezet? A fentiek következménye, hogy a betegek közel fele előrehaladott tumoros stádiumban (Dukes C, D), 20-30%-uk mechanikus ileus állapotában kerülnek kórházba.

A Jahn F. -Délpesti Kh. -ban 2007-08-ban végzett colorectalis carc A Jahn F.-Délpesti Kh.-ban 2007-08-ban végzett colorectalis carc. műtéteink n: 288 Colon carcinoma 179 eset (62,1 %) Rectum carcinoma 109 eset (37,9 %) Elektív műtét 227 eset (78,8 %) Akut műtét 67 eset (21,2 %) Összes 288 eset (100,0 %)

Reszekábilis esetek n: 171 75,3% Irreszekábilis esetek n: 56 24,7% Reszekabilitás és irreszekabilitás aránya elektív colorectalis műtéteinknél, n: 227 Reszekábilis esetek n: 171 75,3% Irreszekábilis esetek n: 56 24,7% Összes n: 227

Sebészeti taktika a vastag-és végbélrákok elektív műtéteinél I. A korszerű onkológiai elveknek megfelelően, a tumort drenáló nyirokrendszer minél teljesebb eltávolítása érdekében a mesocolon eredésénél látjuk el az ér-és nyirok-képleteket, a szegmentális reszekciók helyett a kiterjesztett hemicolectomiákat részesítjük előnyben. UICC állásfoglalás: 12 neg nyirokcsomó – N0. Rectum carcinomás esetekben, az art.rectalis superior magas lekötését és teljes mesorectum exstirpatiót (TME) végzünk, nem csak a tumor alatt 2-3 cm hosszúságban, hanem teljes szélességben a medence falig ebben a magasságban, a m.levator ani szintjéig. 2009-ben, osztályunkon bevezetésre került a laparosocopos technika a colorectalis daganatok sebészeti kezelésében. Jelenleg a kezdeti tapasztalatok megszerzésénél tartunk. Több alkalommal történt jobboldali hemicolectomia, baloldali hemicolectomia, rectum resectio double stapler technikával, abdomino-perinealis rectum exstirpatio. Kezdeti tapasztalataink jók, szövődményt nem észleltünk. Betegeink gyorsabban, kevesebb vérvesztességgel gyógyultak. A pathológiai feldolgozás szerint az eltávolított nyirokcsomók számában és a radikalitásban nem volt különbség a laparoscopos műtétek és a hagyományos módszer között.

Sebészeti taktika a vastag és végbélrákok elektív műtéteinél II. Sphincter megtartásra törekszünk, ha az onkológiai elvek, a beteg sphincter apparátusának állapota ezt megengedi, double stapler technikával, gépi varrattal. A Délpesti KH. Sebészetén az elmúl 2 évben 109 esetben végeztünk rectum cc.miatt műtétet, sphincter magtartás történt : 83,1%-ban, rectum exstirpatio 16,9%-ban. Ha az anastomosis 6-7 cm-nél alacsonyabban van, akkor javasolt a tehermentesítő, átmeneti, kacs ileostoma felhelyezése, különösen radio-kemoterápia után (gyakoribb anast.insuff.). Idős betegek, többször szült, laza sphincterű nőbetgeknél, az alcsony, colorectalis anastomosis, coloanalis anastomosis megfontolandó, mert gyakori az analis incontinentia. Ezekben az esetekben pouch képzés javasolható. Amennyiben a daganat nem okozott távoli áttéteket és eltávolítása a környező szervek infiltrációja miatt csak multivisceralis műtéttel oldható meg, akkor reszekáljuk egy blockban a környező szerveket, szervrészleteket is.

A standard és a multivisceralis colorectalis műtétek szövődményeinek, halálozásának összehasonlítása Posztop.szövődm. Halálozás Standard colorectalis műtét 13,4% 1,9% Colorectalis daganat+egy szerv 16,5% 2,1% Colorectalis daganat+több szerv 21,1 % 13,6%

A standard és a többszervi colorectalis daganatműtétek utáni 5 éves túlélés összehasonlítása Standard műtétek után 62 % Multivisceralis műtétek után 38 % Palliatív műtétek után 0 %

A colorectalis rákok komplex sebészeti és onkológiai kezelésének szükségessége I. Az előrehaladott stádiumú colorectalis rákoknál a reszekabilitási arány fokozása és a hosszabb túlélés csak a sebész-onkológus szoros együttműködésétől várható. A Dukes B2, C stádiumú rectum carcinomák preoperativ, agresszív, neoadjuváns, kombinált radio-kemoterápiájával a daganat megkissebbíthető (down staging) és reszekábilissá tehető. Ezeknek az onkológiai kezeléseknek azonban mellékhatásai és szövődményei is vannak, melyek megemelik a sebészeti beavatkozás szövődményeit (vérzés, sebgennyedés, varratelégtelenség, férfiaknál merevedési zavarok, stb.) A kombinált sebészeti-onkológiai kezeléssel is csak 50-60% közötti 5 éves túlélés biztosítható a reszekábilis esetekben, ha a klinikai tünetek alapján kerül kórismézésre a daganat. A colorectalis szűréssel felismert, klinikai tüneteket még nem okozó, korai rákok, malignizálódó polypusok eltávolításával viszont az 5 éves túlélés 90%-os, a hazai és a nemzetközi irodalmi adatok alapján. Ezért van szükség a hosszútávon költségkímélő colorectalis szürőprogramok mielőbbi megindítására.

A colorectalis rákok komplex sebészeti és onkológiai kezelésének szükségessége II. Az előrehaladott stádiumú colorectalis daganatok terápiájában helye van a kiterjesztett radikalitásu, multivisceralis műtéteknek. A sebészeti onkológia elveit követve minden esetben egyénileg kell mérlegelni a cost/benefit arányát, és a beteg teherbíró képességét, érdekeit, emberi méltóságát tiszteletben tartva kell döntenünk a műtét kiterjesztéséről. A többszervi beavatkozásoknál is az a cél, hogy a nagyobb kockázat elviselése mellett, a beteg embernek megfelelő életminőséget tudjunk biztosítani. Az irodalmi adatok és saját tapasztalataink szerint az előrehaladott stádiumú, de reszekábilis végbélrákos betegek kombinált radio-kemoterápiás kezelése csökkenteni képes a lokális recidivák gyakoriságát (7-8 %-ra, Total Mesorectum Exstirpatio végzésével, Heald szerint 3-4 %-ra), és közel 20 %-al növelheti a betegcsoport 5 éves túlélését.

Colorectalis daganatok prognosztikai faktorok I. A radikális sebészeti reszekció (R0) esetén a betegek prognózisát alapvetően a tumor lokalizációja, TNM stádiuma, grading-je határozza meg: -5 éves túlélés: pT1 /70-84%/, pT2 /67-77%/, pT3 /51-57%/, pT4 /25-39%/ M0 /56-60%/, M1 /6-26%/ -5 éves túlélés: bármely pTpN1M0 /43-55%/ bármely pTpN2M0 /26-42%/ bármely pTpN3M0 /27-41%/ -Magas grade /III.-IV/: rossz prognózis, rövid túlélés. -Ér és nyirokér invazió, perineurális terjedés rossz prognózist jelent.

Colorectalis daganatok prognosztikai faktotok II. A statisztikai adatok a nők kedvezőbb prognózisát erősítették meg minden daganat lokalizációban. A 40. életév alatt jelentkező esetek –nemtől függetlenül – kedvezőtlen prognózisúak. A betegek rossz szociológiai helyzete ugyancsak kedvezőtlen tényező, későbbi stádiumban ismerik fel a daganatot, rossz tápláltság miatt gyengébb az immunstatus, kevésbé kooperál az onkológiai kezelésben. A sebész, mint prognosztikai faktor: a primer műtét radikalitásán, mortalitásán, és szövődmény rátáján túl, a loco-regionális recidívák kialakulásában, a daganatos szóródásban egyaránt szerepet játszik. A jövő útja, hogy olyan molekuláris és biológiai markereket találjunk, amelyek azonos stádiumban a prognózis tekintetében támpontot adhatnak, és ezek alapján választhassuk ki azokat a betegeket, akiket a lehető legradikálisabb sebészeti-onkológiai terápiában kell részesítenünk. Továbbá felismerjük azon betegcsoportokat, akiket meg lehet kímélnünk a felesleges adjuváns kezelésektől, mert a daganatuk biológiai viselkedése azt nem teszi szükségessé (erre már vannak hazánkban is elérhető, cytodiagnosztikai és marker módszereink).