A GIST diagnosztikájának és kezelésének nehézségei egy betegünk kórtörténete alapján Dr.Banai Zoltán - Dr.Karácsony Tibor Toldy Ferenc Kórház-Rendelőintézet Sebészeti osztály CEGLÉD

A betegség áttekintése A GIST- gastrointestinalis stroma tumor- a jelenlegi definíció szerint a GI traktusban kialakuló, c- kit pozitív, mesenchymalis eredetű daganat, specifikus hisztológiai jellemvonásokkal. Korábban a GIST- eket benignus és malignus csoportokba sorolták, de döntő többségüket benignusnak nyilvánították. Jelenleg sok klinikus és patológus úgy véli , hogy minden GIST-nek van bizonyos malignus potenciálja.

A c - kit I. A c-kit protein jelenléte specifikus szövettani jellemzőkkel együtt jelenleg elengedhetetlen a GIST diagnózisához. A c-kit egy sejtmembrán receptor tirozin-kináz, amely meg- köti az őssejt faktornak ( Stem Cell Factor SCF ) nevezett növekedési faktort. A c-kit jelenlétét eredetileg éretlen haemopoeticus sejteken írták le, de ma már tudjuk, hogy a c-kit több sejttípusa is megjelenik mind az embrionális fejlődés, mind a felnőtt élet során.

A c - kit II. Mind a legtöbb növekedési faktor eredetű receptor tirozin kináznak, a c-kit által mediált jelátvitelnek is összetett élettani működéseket tulajdonítanak. Ezek közé tartozik a sejttúlélés, proliferatio, differenciálódás, adhézió, és olyan funkciók, mint pl. a chemotaxis, secretio, és az apoptosis.

Az eset bemutatása került felvételre a ceglédi Toldy Ferenc T.L.-né 54 éves nőbeteg 2002.06.13.-án került felvételre a ceglédi Toldy Ferenc Kórház sebészeti osztályára beutalása előtt néhány órával észlelt kétszeri melaenás székürítés, hányinger, - elmondása szerinti - epés hányás miatt.

Az eset bemutatása Anamaesisében 1979-ben történt cholecystectomia, valamint hypertonia, spondylosis cervicalis, TIA miatt kezelés szerepel.

Az eset bemutatása Felvételi statusából:Kp. fejlett, obes testalkat, részarányos mellkas, ritmusos, kissé tachycard szívműködés. Puha, sejtes légzés. RR: 160/90 Hgmm, P: 110/ min. Puha, betapintható has, mérsékelt epigastrialis nyomásérzékenység. Élénk bélhangok, az epigastriumban resistentia sejthető, défanse nincs. RDV: az ampullában melaenás széklet. Felvételkori Hgb: 77 g/l, Prothrombin: 1,31 INR.

Az eset bemutatása Felvétele után parenteralis folyadékpótlást alkalmaztunk és PPI, valamint haemostypticumok adását kezdtük el. Anamiája miatt 3 E vvt cc.-ot kapott.Keringése végig stabil volt. A 2002.06.14.-én végzett gastroscopián a gyomor corpus területén 3 cm átmérőjű submucosus elváltozás volt látható, amely felett egy lencsényi területen a nyálkahártya kifekélyesedett. Biopsia az elváltozásból, EUS vizsgálatra előjegyeztük az OGYK endoscopos laboratóriumába.

A gyomor endoscopos ultrahang vizsgálata A gyomor corpusában a submucosa rétegében 9,1 cmx5 cm haránt átmérőjű echoszegény, solid elváltozás látható. A szerkezet enyhén inhomogén, az elváltozásban néhány echomentes terület látható, ezek közül a legnagyobb 8 mm átmérőjű. A gyomor körül nyirokcsomót nem láttunk. Dg.: Tu. Submucosum ventriculi. GIST alapos gyanúja.

Az eset bemutatása 2002.06.20.-án submucosus tumor gyanúja miatt műtétre került a beteg, melynek során kb. 8 cm átmérőjű tumort távolítottunk el, mely gyorsfagyasztásos szövettani vizsgálattal GIST-nek bizonyult. Dignitását bizonytalan természetűnek véleményezték, A szövettani lelet ismeretében a radikális műtéttől eltekintettünk. Eseménytelen postop. szak után a beteg panaszmentesen távozott osztályunkról 2002.06.27.-én.

Submucosus rész Fekély

Az eset bemutatása 2003.01.14.-én kontroll gastroscopián a gyomor nyálkahártya épnek tűnt, a varratvonalból végzett biopsiás anyag gastritis chronicának bizonyult. Haelicobakter pozitivitása miatt eradicatióban részesült.

Az eset bemutatása 2002.02.18.-án mindkét bordaív alatti görcsös fájdalom, gyengeség miatt ismételten felvételre került osztályunkra. A kivizsgálás során recidív tumor, máj-, és nyirokcsomó metastasis igazolódott ( CT, EUS ). A műtéti preparátumból készült szövettani anyag ismételt vizsgálata ( OOI ) magas rizikójú, c-kit pozitív GIST tumort igazolt. További kezelésre a Szent-László Kórház onkológiájára irányitottuk ahol gyógyszeres kezelést indítottak el nála.

CT kép 2003 február Recidív tumor

CT kép 2003 április Tumor nagyság

A lényegesen megkisebbedett tumor CT kép 2003 augusztus A lényegesen megkisebbedett tumor

Megbeszélés - a GIST klinikuma A tápcsatorna falából kiinduló, nem hám eredetű , mesenchymalis tumorokat korábban fénymikroszkópos módszerekkel megjelenésüktől függően neurofibromának, scwannomának , leiomyomának, leiomyosarcomának nevezték.

Megbeszélés - a GIST klinikuma Később elektronmikroszkópos és immunhisztokémiai vizsgálatok bizonyították, hogy a differenciálatlan mesenchymalis sejtekből kiinduló, heterogén simaizom és/vagy idegi markereket expresszáló daganatok, a gastrointestinalis stromalis tumorok -(GIST)- külön csoportot alkotnak.

Megbeszélés - a GIST klinikuma A GIST a tápcsatorna falában előforduló malignus daganatok kevesebb, mint 1 %-át képezik. A GIST eltérő differenciáltsági fokúak, morfológiai szempontból nem egységesek.

Megbeszélés - a GIST klinikuma A GIST nagyon kevés kivétellel c-kit tirozin kinázt termel. Leggyakrabban a gyomorban (60-70 %), a vékonybélben (20-30%) és kb. 10%-ban egyéb lokalizációban fordulnak elő.

Megbeszélés - a GIST klinikuma A jelenlegi megítélés szerint a tumor mérete megbízható előrejelzője a malignitásnak.Általában az 5 cm-nél nagyobb daganatok malignusak. Az alacsony vagy bizonytalan malignus potenciálú daganatok képezik az összes GIST kb. 70%-át, és ezeket általában véletlenül fedezik fel egy műtét alkalmával.

Megbeszélés - a GIST klinikuma Ezek a daganatok rendre kisebbek, általában a legnagyobb átmérőjük is 5 cm alatti. Sok klinikus azonban szigorúbb határértékeket szab, és csak a 2 cm-nél kisebb daganatokra mondja, hogy alacsony kockázatú GIST-ről van szó.Ezt a szigorú feltételrendszert alkalmazva a 2-5 cm átmérőjű daganatok átmeneti zónát képeznek.

Megbeszélés - a GIST klinikuma A GIST gyakran teljesen tünetmentesek, véletlenszerű a felfedezésük. Máskor a tumor mérete és lokalizációja miatt jelentkezhetnek a tünetek. Különösen gyomor és vékonybél lokalizáció esetén hasi fájdalom és a vérzés a vezető tünetek.

Megbeszélés - a GIST klinikuma A pontos diagnózis felállításában az endoszkópia és a konvencionális képalkotó vizsgálatok( hasi uh, CT) mellett az endoszkópos UH- nak van kimagasló értéke, amellyel a daganat staging is nagy biztonsággal meghatározható.

Megbeszélés - a GIST klinikuma A GIST-ek első felismerésekor a daganatok kb. 25-30 %-a már egyértelműen malignus, vagyis metastaticus vagy a környező szervek felé inváziót mutat. Mivel a GIST klinikai viselkedését nehéz prognosztizálni, a benignus és a malignus terminológiát a sokkal inkább használható alacsony kockázatú vagy magas kockázatú, esetleg a bizonytalan malignus potenciálú kifejezésekkel helyettesítik.

Megbeszélés - kezelés Műtét Korábban a műtét volt az egyetlen sikeresnek mondható kezelési lehetőség.A daganat teljes műtéti eltávolítása jelenleg is az egyetlen olyan módszer mellyel a betegség véglegesen gyógyítható. Azonban még azoknál a betegeknél is ,akiknél a daganat teljes eltávolítása sikeres volt, és a resectios szélek mikroszkóposan tumormentesnek bizonyultak, gyakori volt a tumor lokális recidívája.

Megbeszélés - kezelés A legfrissebb prospektív vizsgálatban a recidíva jelentkezéséig eltelt medián időtartam 19 hónap volt. Ha a daganat inoperábilis a betegek átlagos túlélési ideje rövid, 10-21 hónap között mozog. A metasztatizáló vagy recidív GIST kezelési hetőségei még csekélyebbek.

Megbeszélés - kezelés A recidíva vagy metastasis miatti szekunder műtét után a betegség kiújulásának valószínűsége megközelíti a 100%-t, és ekkor a progresszió megjelenéséig várható időtartam kevesebb, mint 4 hónap.

Megbeszélés - kezelés A daganat ellenálló az irradiációval szemben. A szegényes terápiás válaszok ellenére metastaticus GIST esetében a legtöbb beteg jobb híján több kemoterápiás kezelésen is átesik. Számos protokollt alkalmaznak a rezidualis tumor kezelésére, de ezekkel általában csak minimális választ sikerül elérni.

Megbeszélés - kezelés Új terápiás lehetőségként a c-kit receptor tirozin kináz specikus inhibitora megváltoztatja a malignus GIST- ben szenvedő betegek eddigi rossz prognózisát. A tirozin kináz inhibitor kapszula adása a felnőtt betegek c-kit pozitiv, inoperabilis és/vagy metasztatizáló malignus GIST- ben javallt. A kezelést addig kell folytatni, amíg attól a beteg számára kedvező eredmény várható.

Összegzés Esetünket azért találtuk közlésre érdemesnek, mert betegünk kórtörténetén keresztül a rendelkezésre álló teljes diagnosztikus és terápiás palettát be tudtuk mutatni. Tanúságként megállapíthatjuk, hogy a GIST esetén mindig számolnunk kell a daganat potenciálisan malignus voltával, s e daganattípust élesen meg kell különböztetnünk a többi benignusnak számító mesenchymalis daganattól. Sebészként további fontos tanúság, hogy a daganat mérete az irodalmi adatoknak megfelelően korrelál a dignitással a makroszkóposan benignus küllem ellenére is.

Köszönetnyilvánítás Köszönetünket fejezzük ki a Toldy Ferenc Kórház Patológiai osztály munkatársainak, a CT labor munkatársainak és Prof.Szántó Imrének (OGYK), az EUS vizsgálatok elvégzéséért, valamint Ottlecz István kollégánknak a számítógépes prezentáció tervezéséért.

Köszönöm figyelmüket