Volumenvezérelt terápia hatékonysága radikális cystektomián átesett betegeken Hoffmann Csaba 1 Regős Imre 2 Marjanek Zuzsanna 1 Szentgyörgyi Ervin 2 KAIBO ( 1 ) Urológiai Osztály ( 2 ) Jávorszky Ödön Kórház Vác

A keringés dinamikájának vizsgálata Preload Afterload Kontaktilitás Frekvencia Tabularium therapiae intensivae- 2002- 52. oldal Monitorozás Nyomás - orientált ? Volumen - orientált ? Bindels AJHG, van der Hoeven JG, Graafland AD, de Koning J, Meinders AE: Reelationships between volume and pressure measurements and stroke volume in critically ill patients. Crit. Care : 193 – 199, 2000.

Hagyományos nyomásmérés Goedje O - Crit Care Med - 01-JAN-2002; 30(1): 52-8

Volumetriás mérés Chaney JC - Crit Care Med - 01-OCT-2002; 30(10): 2338-45

Volumetriás mérés www.pulsion.com

Miért a radikális cystektomia ? Nagy folyadékforgalom Nagy szövetkárosodással járó beavatkozás Hosszú műtéti időtartam Hypotermia Preoperatív rizikófaktorok Posztoperatív szövődmények nagy száma

Munkánk célja Meghatározzuk, hogy a perioperatív időszakban mely paraméterek - nyomás vagy volumetriás - alkalmasak a folyadék - kezelés kontrolljára A posztoperatív légzési -, keringési elégtelenség csökkentése A lélegeztési - és az intenzív osztályos ápolási napok csökkentése

Betegek 20 beteg prospektív randomizált vizsgálata ASA ( II: 11, III: 7, IV: 2 ) Átlagéletkor: 66.15 ± 5.54 év 1.csoport - Nyomásorientált csoport 10 beteg ( MAP > 60 Hgmm, CVP: 4 – 8 Hgmm ) 2.csoport - Volumetriás csoport 10 beteg ( ITBVI: 850 - 1000 ml/ min/ m2 )

Vizsgáltuk Posztoperatív Intraoperatív 1 csop. – CVP, MAP Nyomásmérések Nyomásmérések + volumetriás mérések Lélegeztetési - extubálási idő Presszoramin - igény Óradiurézis Szövődmények ( képalkotó, EKG, labor, bakteriológia, PaO2, PaCO2 ): - pneumonia - szívelégtelenség Intraoperatív 1 csop. – CVP, MAP 2. csop. - CVP, MAP, ITBV, EVLW PaO2, PaCO2 Folyadékbevitel Presszoramin - igény

Intratrachealis narkózis Totális intravénás anesztézia ( indukció: midasolam, fentanyl, diprivan, atracurium; fenntartás: propofol, atracurium; gázkeverék: O2/ levegő ) Epiduralis érzéstelenítés ( bupivacaine 0.5 % + fentanyl ) Lélegeztetés ( CMV; TV: 6- 8 ml/ tskg, Resp. Rate: ETCO2, vérgáz; I: E= 1:2 )

Az ideális nyomás -, ill. volumen értékek realitása CVP - ITBVI ( Central venous catheter pressure - Intrathoracic blood volume index ) 899 ± 84.8 ml/ min/ m2 6.2 ± 2.7 Hgmm

Intraoperatív CVP ( central venous catheter pressure ) 1.Csoport: 6.2 ± 2.7 Hgmm 2.Csoport: 10.6 ± 6.1 Hgmm !!!

Intraoperatív folyadékigény I. ( Crystalloid ) 1.Csoport: 3850 ± 944 ml 2.Csoport: 3200 ± 675 ml !!!

Intraoperatív folyadékigény II. ( Plazmapótszer ) 1.Csoport: 850 ± 337 ml 2.Csoport: 700 ± 258 ml !!!

Intraoperatív MAP ( mean arterial pressure ) 1.Csoport: 68.5 ± 4.7 Hgmm 2.Csoport: 74.5 ± 7.2 Hgmm !!!

Intraoperatív SaO2% ( legalacsonyabb ) 1.Csoport: 96.4 ± 1.7 % 2.Csoport: 96.5 ± 2.2 %

Posztoperatív SaO2% ( legalacsonyabb 72 óra alatt ) 1.Csoport: 92.4 ± 5.3 % 2.Csoport: 94.4 ± 3.4 % !!!

Intraoperatív PaCO2 1.Csoport: 37.3 ± 4.1 Hgmm

Posztoperatív PaCO2 1.Csoport: 31.5 ± 6.3 Hgmm

Intraoperatív Presszoramin ( dobutamin 5 – 12 ug/ tskg/ min )

Posztoperatív Presszoramin ( dobutamin 5 – 12 ug/ tskg/ min )

Posztoperatív lélegeztetés ideje 1.Csoport: 9.8 ± 10.1 óra 2.Csoport: 5.8 ± 4.5 óra !!!

Posztoperatív első 24 óra Óradiurézis ( Furosemid 20 mg/ 12h iv. ) 1.Csoport: 2.15 ± 0.42 ml/ tskg 2.Csoport: 2.5 ± 0.46 ml/ tskg !!!

Posztoperatív második 24 óra Óradiurézis ( Furosemid 20 mg/ 12h iv. ) 1.Csoport: 2.18 ± 0.47 ml/ tskg 2.Csoport: 2.44 ± 0.46 ml/ tskg !!!

Posztoperatív harmadik 24 óra Óradiurézis ( Furosemid 20 mg/ 12h iv. ) 1.Csoport: 2.27 ± 0.44 ml/ tskg 2.Csoport: 2.29 ± 0.42 ml/ tskg

Diagnosztikus kritériumok Bronchopneumonia Klinikum Fizikális vizsgálat Képalkotók ( RTG, CT ) Alsó légúti váladék ( gram - festés, tenyésztés ) Hemokultúra Szerológia Általános laboratórium ( vérkép, CRP, PCT ) Vérgáz Murray - féle lung injury score Kard. dekomp. Klinikum Fizikális vizsgálat Képalkotók ( RTG, UH ) EKG Általános laboratórium Speciális ( ANP, CNP ) Invazív hemodinamika ( PiCCO, VoLEF, PAC ) NYHA stádiumbeosztás Lefrant JY - Crit Care Med - 01-FEB-2000; 28(2): 355-9 Pulmonológiai Útmutató 2002. 112 – 113.

Bronchopneumonia

Balkamra- elégtelenség

Összegzés Összehasonlítva a nyomás -, és a volumetriás értékek szerint vezetett perioperatív kezelést, a volumen-vezérelt csoportban csökkent: - a műtét során infundált folyadék mennyisége - a vazopresszor igény - a posztoperatív lélegeztetési idő - javult a globális oxigén kínálat - a légzési- és a kardiális szövődmények száma csökkent A vese - perfúzió növekedett.

Konklúzió A nagy szövetkárosodással járó műtétek, magas folyadék - balance esetén a keringési pataméterek volumetriás monitorozása az elsődleges; de a hagyományos nyomás -értékek megfigyelése sem mélkülözhető.

Köszönöm a figyelmet !