Az egészségügy finanszírozása; tudjuk-e mit veszünk a milliárdokért? Prof. Dr. Gulácsi László, egyetemi tanár elnök MKT Egészség- és Egészségügy-gazdaságtan Szakosztály MKT Szeged 2010. Október 1.

Az előadás felépítése Mennyibe kerül? Mi az eredmény / hogyan mérjük? Mit tudunk - nem tudunk? Mi várható? Mit csinálnak mások?

Mottóként is választhatnám: …tetszőleges állítás behelyettesíthető …, aminek egészség-nyereség a vége ami nyilván megtérül a társadalombiztosítás számára … OK! (illetve dehogyis OK!) DE ennyi elég?

Mennyibe kerül? 2010 E Alap (Csak az E Alap! Ennél sokkal több!) 1500 milliárd Ft. Ezen belül a gyógyszer: 350 milliárd Ft. (Csak az E-alap! Ehhez jön még az egyre növekvő beteg-önrész és OTC stb.) 4

Hagyományos orvosi döntések

Döntések MA

Mi az eredmény/hogyan mérjük? (1) Költséghatékonyság Költséghasznosság  költség Költséghaszon = ———— arány  hatás Ha van naturális mérce, viszonylag egyszerű: költség / élet költség / életév költség / szívinfarktus terápia (sikeres, nem sikeres) Ha nincs ………….

Mi az eredmény/hogyan mérjük? (2) Quality Adjusted Life Year (QALY) A gazdaságtani elemzés az egészség-nyereséget úgy fejezi ki, hogy az összehasonlítható legyen az összes betegség esetén. Hasznosság értéke 1 QALY 1.0 1 QALY 1 QALY 0.5 1 QALY Évek 1 2 4

Mi az eredmény (társadalmi nézőpont)? Eredmény / beteg Hányan vannak? Klinikailag hatásos-e a terápia? Mi költségvetési hatás? Az egészségügy más területein költve mi lenne az eredmény? (haszon-áldozat költség) Így már megválaszolható az a naponta az OEP-nek feltett kérdés, hogy: finanszírozzunk-e egy gyógyszert aminek az ára 4-8 millió Ft./év?

Cavinton; Példa 1. A Cavinton klinikailag nem hatásos, így évente 2,5-3,0 milliárd Ft átcsoportosítható anélkül, hogy ebből bárkinek kára származna. (Gulácsi 2010) Ennek a gyógyszernek a finanszírozására az elmúlt két évtizedben több tízmilliárdot költött az OEP valószínűleg anélkül, hogy ebből bárkinek (egészség)haszna származott volna (a gyógyszerre 2007-2009-ben az OEP 4,3 milliárd Ft.-ot költött, a lakossági térítés pedig 3,1 milliárd Ft, a teljes költés 7,4 milliárd Ft volt). A szer klinikai hatása nem bizonyított (Bereczki 1997, Szatmári 2003), a nemzetközi és hazai szakirodalom terápiás célra nem javasolja.

Prosztatarákszűrés PSA-val; Példa 2. A prosztatarák PSA és DRE szűrése nincs hatással a prosztatarák mortalitásra. (Gulácsi 1997, Peters 2001) Az Egészségügyi Világszervezet állást foglalt a szűrés ellen. (Davidson 2004) Meta-analízis (10 éves követés, 274 962 férfi) azt mutatja, hogy a szűrés eredményeképpen a halálozás rizikója valamelyest csökkenthető, ennek értéke 0,94, a konfidencia intervallum azt mutatja, hogy ezt a szűrést nem célszerű alkalmazni [95%CI: 0.74 - 1.19] a gyakorlatban. (Pineda 2010) A szűrés növeli a szükségtelen eszközös szövettani mintavételek számát, amelyek szükségetlen terápiás beavatkozásokhoz (például műtétek) vezethetnek, ezek növelik a vizelettartási elégtelenség (inkontinencia), impotencia rizikóját (jelentősen), amely a betegek életminőségének jelentős csökkenéséhez vezet. Az eredmények alapján mérvadó szakmai szervezetek (Health Council Hollandia; US Preventive Services Task Force) a szűrés ellen foglalnak állást. (van Rossum 2010; AHRQR 2010)

Mit tudunk - nem tudunk? Nem ismerjük a betegek számát (Pl. demencia) Nem ismerjük az alcsoportok (betegségsúlyosság) – az új drága gyógyszerek „alcsoportokat” gyógyítanak Nem ismerjük a terápia eredményét (adatot nem gyűjtünk nem ismert a túlélés, gyógyulás) Nem ismerjük mibe kerül egy betegség terápiája Kevés terápia költség-hatékonyságát ismerjük Nem használunk finanszírozási küszöböt Tévhitek: lásd: prevenció és megelőzés költség-csökkentő hatású Nem tudjuk, milyen meggondolások alapján kerülnek a pénzek elköltésre

Demencia – ageing; Példa 3. Az hogy a helyzet milyen abszurd a demencia példájával illusztrálhatjuk. A KSH (2007) adatai szerint hazánkban 7 267 beteg él demencia diagnózissal. Az OEP 30-50 ezer demens betegről tud. A hazánkhoz hasonló demográfiai helyzetű országok, az EC, EU, OECD folyamatosan nagy erőfeszítéseket tesz a népesség elöregedése által előállt „demográfiai cunami” kezelésére. Az elöregedés problémájáénak egyik jelentős oka a demencia betegek nagy számának óriási költség-vonzata. EC finanszírozta kutatás keretében végzett saját kutatásaink azt mutatják, hogy hazánkban 132 ezer demens beteggel célszerű számolni, és a demencia összes költsége 200 milliárd Ft /év felett van. (Érsek 2010)

Mit tudunk - nem tudunk? Nem ismerjük a betegek számát (Pl. demencia) Nem ismerjük az alcsoportok (betegségsúlyosság) – az új drága gyógyszerek „alcsoportokat” gyógyítanak Nem ismerjük a terápia eredményét (adatot nem gyűjtünk nem ismert a túlélés, gyógyulás) Nem ismerjük mibe kerül egy betegség terápiája Kevés terápia költség-hatékonyságát ismerjük Nem használunk finanszírozási küszöböt Tévhitek: lásd: prevenció és megelőzés költség-csökkentő hatású Nem tudjuk, milyen meggondolások alapján kerülnek a pénzek elköltésre

Példák: költségek Demencia Rheumatoid arthritis teljes átlag költség: 1,61 millió Ft. /év / beteg aki otthon lakik: 1,52 millió Ft. / beteg aki intézményben: 1,52 millió Ft. / beteg összesen: 212 milliárd Ft / év / összes demens beteg 55% a direkt költség Epidemiológia: 7 267 (KSH, 2007) demens beteg, 131 995 demens beteg (Érsek 2010) Rheumatoid arthritis teljes átlag költség 1,72 millió Ft. / év / beteg 45% direkt költség (Péntek 2007; Brodszky 2009)

Mit tudunk - nem tudunk? Kevés terápia költség-hatékonyságát ismerjük Nem ismerjük a betegek számát (Pl. demencia) Nem ismerjük az alcsoportok (betegségsúlyosság) – az új drága gyógyszerek „alcsoportokat” gyógyítanak Nem ismerjük a terápia eredményét (adatot nem gyűjtünk nem ismert a túlélés, gyógyulás) Nem ismerjük mibe kerül egy betegség terápiája Kevés terápia költség-hatékonyságát ismerjük Nem használunk finanszírozási küszöböt (másutt 20-30 ezer euro / életév) Tévhitek: lásd: prevenció és megelőzés költség-csökkentő hatású Nem tudjuk, milyen meggondolások alapján kerülnek a pénzek elköltésre

Azaz folyamatosan többe fog-e a jövőben az egészségügy kerülni? Miért fizetünk egyre többet? Miért fizetünk egyre többet egy egységnyi egészség nyereségért akkor is, ha a legjobb döntéseket hozzuk? Azaz miért nő a költség/QALY arány, és milyen az uralkodó tendencia? Azaz folyamatosan többe fog-e a jövőben az egészségügy kerülni?

Csökkenő haszon

És mások hogyan … ? Mielőtt pénzt költenek megnézik hogy: - bizonyítottan hatásos dolgokra költik-e (lásd. Cavintion példa), ami nem ilyen arra NEM költenek - hány (beteg/ember) érintett (költségvetési hatás) - mi és mekkora a nyereség az egyén és a társadalom szintjén (konkrétan!) - mekkora a költségvetési hatás (Ft-ra) - költség-hatékonyság és finanszírozási küszöb - az adott technológia (pl. gyógyszer) beszerzését az egyénre lehet-e hagyni vagy finanszírozni kell (pl. közpénzből mint nálunk) – azaz eldöntik hogy mi fontos - rangsorolás

Köszönetnyilvánítás Dr. Brodszky Valentin Ph.D. Dr. Péntek Márta Ph.D. Egészség-gazdaságtani és Egészségügyi Technológiaelemzési Kutatóközpont, Budapesti Corvinus Egyetem és az MKT Egészség- és Egészségügy-gazdaságtan Szakosztály többi alapítójának és tagjának!

Referenciák Gulácsi L., Future challenges for health economics and technology assessment of biological drugs, Eur J Health Econ. 2010 Jun;11(3):235-8. Brodszky V., Péntek M., P. Bálint, P. Géher, O. Hajdú, L. Hodinka, G. Horváth, É. Koó, A. Polgár, M. Seszták, S. Szántó, I. Ujfalussy, L. Gulácsi, Comparison of the Psoriatic Arthritis Quality of Life (PsAQoL) questionnaire, the functional status (HAQ) and the utility (EQ-5D) measures in psoriatic arthritis; results from a cross-sectional survey, Scand J Rheumatol; 2010:DOI: 2010 Feb 18. 10.3109/03009740903468982 Boncz I., Brodszky V., Péntek M., Ágoston I., Zs. Nagy, K. Kárpáti, I. Kriszbacher, P. Fuszek, Gulácsi L., The disease burden of colorectal cancer in Hungary., Eur J Health Econ; 2010; 10:1:S35-S40. Érsek K., Kovács T., Wimo A., Brodszky V., Péntek M., Jönsson L., Gustavsson A., McDaid D., Kenigsberg P.A., Valtonen H., Gulácsi L., Costs of dementia in Hungary, J Nutr Health Aging, 2010: (accepted) Minier T., Péntek ., Brodszky V., Polgár A., Czirják L., Gulácsi L., Cost-of-illness of patients with systemic sclerosis: a patient survey in a tertiary care centre of Hungary, Rheumatology; 2010:DOI:1093/rheumatology/keq/165 Péntek M, Kobelt M, Czirják L, Szekanecz Z, Poór Gy, Rojkovich B, Polgár A, Genti Gy, György Kiss Cs, Brodszky V, Májer I, Gulácsi L, Cost of rheumatoid arthritis in Hungary, Journal of Rheumatology, 2007;34:1437-1439. Brodszky V, Bálint P, Géher P, Hodinka L, Horváth G, Koó É, Péntek M, Polgár A, Seszták M, Szántó S, Ujfalussy I, Gulácsi L. Disease burden of psoriatic arthritis compared to rheumatoid arthritis, Hungarian experiment. Rheumatology International 2009;30(2):199-205.

Referenciák Gulácsi L., Kovács A., Költséghatékonyság: PSA szűrés, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1997; 35, 4, 381-387. Pineda M., Ceballos RM., Prostate cancer screening through prostate-specific antigen (PSA) and digital rectal exam (DRE), OP10-6, HTAi 7th Annual Meeting Dublin, June 6-9. 2010. Szatmári Sz., Whitehouse PJ., Vinpocetine for cognitive impairment and dementia. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. 2004. Peters P., Jovell A.J., García-Altes A., Serra-Prat H., Screening and clinical management of prostate cancer, International Journal of Technology Assessment in Health Care 2001;17:2:215-221. van Rossum L. Decision-making support in prostate cancer screening, The Health Council of the Netherlands, Hague, 2010 Network;1:25:January-June, 24-25. Gulácsi L., Kovács A., Költséghatékonyság: PSA szűrés, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 1997;35, 4, 381-387. Bereczki D., Fekete I., Vinpocetine for acute ischaemic stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. 1997. oriatic arthritis compared to rheumatoid arthritis, Hungarian experiment. Rheumatology International 2009;30(2):199-205. Gulácsi L., Kárpáti K., Vincze Z., Az eredmlényesség vizsgálata 7. fejezet. in: Gulácsi L., A gyógyszerfinanszírozás módszertani alapjai és költség-hatékonysági elemzése, III. kötet Az egészség-gazdaságtani vizsgálatok szerepe a gyógyszerfinanszírozás területén, Kiadó: Budapesti Corvinus Egyetem Egészség-gazdaságtani és Egészségügyi Technológiaelemzési Kutatóközpont, Budapest, 2010. (ISBN 978-963-503-426-0)

Prof. Dr. Gulácsi László Egészség-gazdaságtani és Egészségügyi Technológiaelemzési Kutatóközpont Budapest, 1093 Fővám tér 8. laszlo.gulacsi@uni-corvinus.hu http://hecon.uni-corvinus.hu