Védőoltásokról medikusoknak Mészner Zsófia dr. ÁNTSZ Országos Gyermekegészségügyi Intézet Fővárosi Önkormányzat Egyesített Szent István és Szent László kórház Rendelőintézete

Vezérfonal Az immunizáció rövid immunológiai háttere A magyar védőoltási rend – 2013 Ajánlott vakcinák illesztése Küzdelmek az antivakcinációs mozgalmakkal

Az immunizáció első lépései Magyarországon Az 1760-as években a királyi család sok tagját vitte el a feketehimlő. Mária Terézia is megbetegedett, még az utolsó kenetet is felvette 1767-ben, de szerencsésen mégis meggyógyult. Mária Terézia ezt követően elkötelezett híve lett a feketehimlő elleni akkori egyetlen védekezési módnak, az inokulációnak (az immunizáció elődje). Jó példával elöl járva minden gyermekét beoltotta. Támogatta széleskörű inokulációs program bevezetését az egész Habsburg birodalomban. Mária Terézia 1740-1780 3

Védőoltások célja Védettség = immunitás mesterséges kialakítása egy fertőzésre speficikus, tartós passzív (maternális) természetes aktív (fertőzések) szerzett (adaptív) az immun rendszer passzív (antitestek) velünk született (innate) mesterséges aktív (immunizáció)

A védettség (immunitás) biztosításának lehetőségei Passzív immunizáció - ellenanyagokat juttatunk a szervezetbe Aktív immunizáció (vakcináció) - a szervezetet késztetjük ellenanyagok termelésére a vakcináció működteti, NEM terheli az immunrendszert!!! antigén vakcina ellenanyag antigén hatásra ellenanyag termelődik

Passzív immunizáció Oltóanyag: humán szérumból előállított immunglobulin készítmények Hatás: Azonnali védelem, de csak átmeneti hatás (az immunglobulinok lebomlanak, kiürülnek) Biztonságos védelem: max. 1 hónap Alkalmazás: Immunhiány állapotokban rendszeres immunglobulin pótlás (IVIG, SCIG) Közvetlen fertőzési veszély esetén (hyperimmunglobulinok) hepatitis B (HBsAg poz anyák újszülöttei, tűszúrásos sérülés), tetanusz, hepatitis A CMV (transzplantáltak) perinatális varicella

Aktív immunizáció = antigénprezentáció vakcinafajták élő, de betegséget nem okozó, attenuált kórokozó BCG, MMR, VZV, rota, sárgaláz) elölt (élő kórokozót nem tartalmazó) toxoid – pl. tetanusz, diftéria, pertusszisz virális antigén – pl. kullancs, HAV, HBV, HCV, HPV teljesvirion, split, subunit, pl. influenza, polysaccharid, pl. PS23, hastyphus, meningococcus polysaccharid+fehérje (PS-konjugált vakcinák) HIB pneumococcus (10-PCV, 13-PCV) meningococcus (menC, men4C, 4CmenB)

A vakcinációs immunitás specifikus antigén felismerésen alapuló immunválasz antigén-specifikus (nem kórokozó spec., pl. influenza) az antigénnel való első találkozás után fejlődik ki kialakulása legalább egy-két hetet vesz igénybe adaptiv: tartós vagy ismételt antigénhatás megerősíti a védelmet immunmemória: emlékezik a felismert antigénre, ismételt találkozáskor azonnal rendelkezésre áll, tartós, specifikus védelmet biztosít

Specifikus immunválasz kialakulása

Tartós védelem: immunmemória hosszú életű memóriasejtek antigén specifikus T-sejtek közreműködése szükséges polysaccharid antigének (pneumococcus, haemophilus, meningococcusok tokantigénjei) nem váltanak ki T-sejt választ, így memóriasejt képződést sem. (védettség csak 3-5 évig tart, <2évesekben nincs tartós hatás) Fehérje konjugálással  T-sejt válasz  memóriasejt képződés fiatal csecsemőkortól immunogén ismételt antigénhatás (reinfekció, revakcináció) a memóriát megerősíti, biztonságosabb, tartósabb védelem

Nyáj („herd”) védettség ≠ immunitás a lakosság közel teljes átoltottsága megszünteti az emberről emberre terjedő kórokozók természetes cirkulációját – adott régióban!! ez védelmet nyújt az oltatlanok számára is (nincs kitől fertőződjenek) de nincs természetes reinfekció, amely megerősítené az immunmemóriát. az antitestszint idővel csökken, ilyenkor emlékeztető oltások adására van szükség a memória fenntartására ha nő az oltatlan „potyautasok” száma, megszűnhet a „nyáj” védettsége

A védőoltások hatóanyagai: 1. Élő, attenuált vakcinák A szervezetben szaporodva a természetes fertőzésnek megfelelő humorális és celluláris immunitást váltanak ki. Bakteriális vakcinák: BCG Vírus vakcinák: morbilli, rubeola, mumpsz (MMR), varicella, sárgaláz, Vektor vírus vakcinák (hordozó apathogén vírusba pathogén vírus genetikai állományát építik be) például: rotavírus vakcina Élő vakcinák előnye: tartós, emlékeztető oltással évtizedeken át tartó védettség hátránya immunhiány állapotokban nem adhatók

2. Elölt, inaktivált vakcinák A szervezetben nem szaporodnak, hatásuk a bejuttatott antigén mennyiségétől és a felszívódás gyorsaságától függ (adjuvánsok). Alapimmunizáláshoz általában ismételt oltásra, tartós hatáshoz emlékeztető oltásra van szükség. Elölt baktériumok (pl. teljes sejtes pertussis) Elölt baktérium vakcinákat (teljessejt vakcinák) ma már nem alkalmazunk, mivel a protektív antigén mellett a védekezés szempontjából közömbös, esetleg káros (pl. lázkeltő) komponenseket is tartalmazhatnak Inaktivált vírusok (inaktivált polio, hepatitis A, influenza, kullancsencephalitis, rabies, stb.)

3. Tisztított antigént tartalmazó vakcinák toxoidok (diphtheria és tetanus anatoxin), tisztított tokpolysaccharid: pneumococcus (23 szerotípus), meningococcus (AC, ACWY), typhus (Vi antigén) konjugált polysaccharid: Hib, meningococcus C, meningococcus ACWY, pneumococcus (10 ill. 13 szerotípus) acelluláris pertussis vakcina (aP) hepatitis-B vakcina (csak HBsAg-t tartalmaz) influenza „split”és „subunit” vakcinák human papilloma vírus (HPV) vakcina Előnyük: kevesebb mellékhatás, jobb tolerancia Hátrány: többnyire kevésbé immunogének, mint a teljessejt/virion vakcinák. Hatásukat ez esetben immunstimuláns adjuvánsok hozzáadásával erősítik

Védőoltási naptáraink* 80-as évek 0-6 nap BCG 2 hó 3 hó DwPT I/a+OPV 4 hó DwPT I/b+OPV 5 hó DwPT I/c+OPV 12 hó 15 hó Mo 18 hó - 6 év DwPT+OPV 11 év dt 13 év 14 év 2011.01.01-től BCG DaPT I/a+IPV+Hib 13-PCV DaPT I/b+IPV+Hib DaPT I/c+IPV+Hib 13-PCV MMR 13-PCV DaPT+IPV+Hib DaPT+IPV dapT + MMR II HBV (HBV) *állami költségvetésből finanszírozott

A védőoltási naptár változásai 2008 – 2013 0-6 napok BCG 2 hó DaPT I/a+IPV+Hib + PCV-13 3 hó DaPT I/b+IPV+Hib 4 hó DaPT I/c+IPV+Hib + -PCV-13 15 hó MMR + PCV-13 18 hó DaPT+IPV+Hib 6 év DaPT+IPV 11 év dapT, MMR II 13 év HBV 14 év HBV menC, rota rota menC,rota (max 6 hó!) Influenza – (6-24 hó) VZV (2x, ± 4-6 w),, KEV 0,1,6-12 hó menC, HAV (HAV II 6-36 év) HPV

Az egyes vakcinák antigéntartalma Vakcina 1960 1980 2000-2009 Feketehimlő 200 - Diftéria 1 Tetanusz Pertusszisz Kb. 3000 2-5 (aP) Polio 15 Kanyaró 9 10 Mumpsz Rubeola 5 Hib 2 Varicella 69 PCV-7 8 Hepatitis B total Kb. 3217 Kb. 3041 123-126

Gümőkór, tuberculosis A „Morbus Hungaricus”- ma: 2010-ben 18 %ooo, 93% tüdő, 42,2% Koch+, rezisztencia min. 1 gyógyszerre: kb. 10% Jellemzői: cseppfertőzéssel terjed - Koch + betegek!! lassú, lappangó, tünetszegény kezdet ”senyvesztő” betegség fogyás, hőemelkedés, vérszegénység, köhögés, vérköpés megtámadja a tüdőn kívül az idegrendszert, a csontokat, a vesét… csecsemő- kisdedkor: gümős agyhártyagyulladás nagy halálozás, súlyos maradványtünetek a BCG oltás ezt segít elkerülni!!

Gümőkór, tuberculosis, BCG WHO javaslatra BCG <1 év, újraoltás elmarad Ok: BCG csecsemőkoron túl nem befolyásolja az előfordulást fiatal felnőttkori új esetek száma lassú növekedést mutat Perspektíva: a csecsemőkori vakcináció marad a „naptárban” több EU országban ismét oltják a csecsemőket tüdőszűrések rendszere helyett esetkivizsgálás

Intracutan – BCG, (bal váll- konvenció) Normális lefolyás Jelentendő: BCG lymphadenitis Szokatlan reakció, tályog

Hib: Haemophilus influenzae b tokos baktérium elsősorban csecsemőkorban, általában < 5 évesekben támad tüdőgyulladás, gennyes agyhártyagyulladás, véráramfertőzés, gégefőgyulladás, középfülgyulladás 1992. óta elérhetők Hib vakcinák A védőoltás „naptárba vétele” (1999.) előtt jelentős halálozás, a gyógyultakban halláskárosodás

Hib DE: Hib esetek Angliában 1991-2003 között szép bizonyítéka a vakcináció eredményességének!! a Hib agyhártyagyulladás, az epiglottitis gyakorlatilag eltünt M.o.: 2001:5, 2002:5, 2003:2 eset (NT-Hi??) többféle vakcina – változtak évről évre immunizációt ez nem hátráltatja keserves, órákon át tartó sírás csak az I. dózis utáni, ártalmatlan oltási reakció DE: Hib esetek Angliában 1991-2003 között - >15 év, prevakcinációs szint 2003-ra (meningitis, epiglotitis) Szeroepidemiológiai vizsgálatok 30-39 év :csökkenés ezek között vannak oltatlanok, oltottak „catch up” Hib oltás kellene a betelepülő oltatlanoknak

DaPT-IPV-Hib: diftéria - torokgyík Corynebacterium diphteriae –toxin termelő baktérium, ubiquiter (a környezetben ott marad) cseppfertőzéssel terjedő fertőzés lassan, alattomosan alakul ki a torokmandulákon a jellegzetes, piszkosszürke „lepedék” („álhártya”) láz, nehézlégzés, köhögés, fulladás, bénulások, szívizomgyulladás Oltatlan környezetben járványos visszatérésére van példa (Ukrajna)!

DaPT-IPV-Hib: Pertussis – szamárköhögés re-emerging fertőzés!! Bordetella pertussis cseppfertőzéssel terjed oltatlan, köhögő idősek a fertőzés forrásai Jellemzi heteken át, rohamokban jelentkező köhögés a köhögési roham végén hányás jellemző „szamárhang” a mély belégzéskor „három orvosos betegség” csecsemőkorban légzésleállás!! (apnoe) védettség 3-4 évvel az utolsó oltás után elapad

DaPT-IPV-Hib: tetanus - merevgörcs Clostridium tetani – spórás baktérium (ellenálló) fertőzött talajjal szennyezett sérülés köldökfertőzés emberről emberre nem terjed 4-21 nap lappangási idő fokozatosan kialakuló izommerevség, görcsök „risus sardonicus”, „opsithotonus”

Tetanusz Figyelem: Tetanusz toxoidot tartalmazó, nem élő vakcinák Szabályosan oltottak 16 éves kor alatt nem oltandók Mindenkinek 10 évente ismétlő ajánlott felnőttkorban (≥ 21 éves) dapT (fészekimmunitás érdekében, családtervezőknek) Oltóanyagok – i.m., hemofiliásoknak s.c. Tetanol pur/C-N –Te toxoid Dultavax/SP - dT-IPV Boostrix±IPV/GSK - dapT±IPV Adacel/sanofi – dapT TETIG – tetanusz immunglobulin Súlyos, te gyanus sérülés+hiányos immunizálás Figyelem: egy éven belül ismételve Arthus reakció!

DaPT-IPV-Hib, DaPT-IPV, dt – im. Normális lefolyás Jelentendő: Arthus reakció

DaPT-IPV-Hib, DaPT-IPV, dt – im. Normális lefolyás Jelentendő: Aluminium adjuváns keltette reakció - oltás a subcutisba!!

DaPT-IPV-Hib, DaPT-IPV, dt – im. Normális lefolyás Jelentendő: oltást követő kifejezett duzzanat + urtica

Járványos gyermekbénulás - polio Poliovírusok hasmenés (esetek >95%-a) ezt követően petyhüdt izombénulás, aszimmetrikus maradandó károsodás „vastüdő” Poszt-polio-szindróma

Gyermekbénulás - polio 1992. óta inaktivált (IPV) az első oltás „oltási polio” kiküszöbölhető eradikáció felé halad a világ 2002. Június 21. WHO Európai régió poliomentes!! 3. régióként (Amerikák, Óceánia) A jelen helyzet problémái: vallási fanatizmus miatt poliojárvány Afrikában javaslat: OPV fokozatos cseréje IPV-re 2010-re polio gócok: India, Törökország

Miért érdemes a rotavírus fertőzés ellen immunizálni? A természetes úton átvészelt fertőzés védelmet nyújt a súlyos lefolyású újabb fertőzés ellen1 Immunizáció útján lehet csak arra számítani, hogy a súlyos lefolyású rotavírus fertőzések száma csökkenjen2 A védettséget 6 hónapos korig szükséges kialakítani3 How can we treat rotavirus gastroenteritis? Due to the global nature of rotavirus gastroenteritis and the similar incidence of rotavirus disease in both industrialised and developing countries, the only control measure likely to have a significant impact on the incidence of severe disease is vaccination.2,4 A critical observation in understanding immunity to rotavirus is that children infected with wild-type virus or vaccinated with oral live vaccines develop a humoral immune response and are protected against severe disease upon reinfection. The first infection with rotavirus is usually the most severe and subsequent infections cause progressively milder symptoms. This has been shown in a study conducted in children< 2 years old. Two natural infections afforded about 75% efficacy against mild rotavirus diarrhoea and about 100% protection against moderate to severe diarrhoea, regardless of serotype.1 Although the mechanisms underlying protection against rotavirus disease remain poorly understood, it is currently accepted that clinical protection may involve local (mucosal) and systemic antibodies, and/or cell-mediated immunity. 1 Velasquez et al. N Eng J Med 1996;335:1022-1028 2Parashar et al. , Emerg Infect Dis 1998:4(4):561–570 4World Health Organization. Rotavirus vaccines, an update. Wkly Epidemiol Rec 2003;78:2-3 1Velazquez et al, N Eng J Med 1996;335:1022-1028 2Parashar et al., Emerg Infect Dis 1998:4(4):561–570; 3De Zoysa and Feachem Bull World Health Organisation 1985; 63(3):569-583.

Rotavírus vakcinák – jellemzőik Rotarix/GSK Rotateq/MSD Dozirozás 2 orális dózis 6 – 24 hetes korúak minimum 4 hét különbséggel 3 orális dózis 6 - 36 hetes korúak Minimum 4 hét különbséggel Eredet Humán attenuált törzs strain G1[P8] Bovin/humán reasszortáns pentavalens G1,G2,G3,G4, & P[8] Együttadás más vakcinákkal Immunogenitást nem befolyásolja Immunogentiást nem befolyásolja To date, most candidate vaccines against rotavirus have been based on live, weakened animal strains of the virus. (Initially, animal strains were used, in part, because they grew easily in cell culture and there was experimental evidence to suggest that vaccines based on animal strains would protect against human strains).1 Currently at least four rotavirus candidates are at or near the clinical trials stage, although only two (Rix4414; GSK Biologicals and PRV; MSD’s) are considered to be at an advanced stage of development. Rix4414 (GSK Biological’s candidate) is based on a single, weakened human rotavirus strain, G1P[8]. It is expected that the G1P[8] vaccine, by replicating in the intestine of young vaccinees, will trigger an immune response against all components of human rotaviruses (high degree of homology between Rix4414 genes and any human RV strain and P[8] genotype shared by G1,G3,G4, and G9).1 PRV (MSD’s candidate), is a bovine-derived vaccine. To increase the breadth of protection, this bovine strain (known as WC3) has been grown in culture together with common human rotavirus strains, to generate recombined, or reassortant, viruses that stimulate specific immunity to these human strains. PRV is a pentavalent vaccine (based on five bovine-human reassortant rotavirus strains, G1, G2, G3, G4 and P1A), administered as a liquid formulation to be given orally as three doses. Rotashield, manufactured by Wyeth-Lederle, is a tetravalent vaccine (RRV-TV), administered as three doses, and is based on a strain from the rhesus monkey. Following the withdrawal of Rotashield, Wyeth-Lederle have stated they do not intend to relaunch this vaccine.1 1Offit, Sem Pediatr Infect Dis 2002;13:190–195

Meningococcus fertőzés A tünetmentes hordozástól a meningitiszig

Kiemelten magas kockázatúak lép nélkül élők (!!) korábban IMB immunodeficiencia, immunszuppresszió életkor csecsemő, serdülő, fiatal felnőtt endémiás területre utazók foglalkozásuknál fogva: laboratórium, nővérek, orvosok orvostanhallgatók, etc.. zárt közösségekben élők gyermekek, fiatal felnőttek- pl.kollégium, bentlakás kockázatos életmódot folytatók sokat éjszakázók, dohányosok Epinfo, 19.évf.1.különszám, 2012.február 29.. mészner

Meningococcus vakcinák Polysacharid vakcinák - ≥ 2 (5) évesnél idősebbeknek bi- and quadrivalens vakcinák Meningo A+C /sanofi (Mencevax ACYW-135/GSK) Polysacharid-konjugált vakcinák monovalens (menC)- ≥ 2 hónapos kortól, 2+1 oltási séma Meningitec/Pfizer, Menjugate/Chiron ,NeisVac-C/Baxter (bivalens (A+C)) guadrivalens (ACYW-135) vakcinák Menveo/Novartis ≥ 2 évtől, Nimerix/GSK ≥ 1 évtől

A konjugált vakcinák előnyei Tulajdonság Polysaccharid Konjugált Csecsemőkortól hatékonyság Nincs Igen Immunmemória Hosszú távú védettség Booster hatás A hordozás csökkentése Nyájimmunitás Hyporeszponsivitás ismételt adagoláskor Van Harrison LH. Clin Microbiol Rev. 2006;19:142-164. 37

Influenza Fogékonyság általános Magas kockázat: ≥ 6 hónapos krónikus légző-, keringési- máj-, vesebetegség veleszületett, szerzett IH kórosan elhízott, izombeteg anyagcserebeteg - diabetes várandósok , családtervezők tartósan rehab, kórházi, ápolási intézetben élők tartós szalicilát kezelés ≥ 65 évesnél idősebbek https://www.antsz.hu/influenza_2012-2013/influenza_figyeloszolgalat_2012_2013

Influenza vakcinák: antigén tartalmuk azonos!!! 6hó 18/60év Fluval AB/Omninvest - teljes v Fluarix /GSK - split Influvac /Abbott - subunit Vaxigrip/Junior/sanofi - split Agrippal/Novartis - subunit IDFlu /sanofi 9/15µ - split Szezonális alkalmazás i.m./i.c. Primovakcináció split < 9év 2x Influenza vakcinák 1945 óta van védőoltás influenza ellen.Kezdetben inaktivált teljes vírus vakcina, majd 1970 óta subvirion, a vírusburok tördelésével gyártott, immunogenitását megtartó, split vakcinák is (splittelés: lipid burok feltörése után a subvirion alkotórészek előállítása)forgalomba kerültek. A vakcinagyártásban a tyúktojásban szaporított influenza A Puerto Rico /8/34 (PR8) alapvírust használják, melyhez minden évben az aktuális vadvírus (influenza A H1N1 és H3N2 és influenza B) HA illetve NA komponensét reassortálják. Adjuvánsok segítik az immunogenitást. Lehetőség van a vírus HA és NA fehérje részének rekombináns technikával történő gyártására, ez a módszer még nem terjedt el. Subvirion vakcina: influenza vírus tördelése után,tisztítással, kinyerik az immunogen alkotórészeket. Rekombináns technikával HA és NA részek létrehozása kísérleti stádiumban Gond: kevés a tojás, protektivitás nem elég széles,nem elég hosszantartó, a gyártási procedúra nem elég gyors A 2013/2014-as szezonban a háromkomponensű vakcina a következő vírustörzseket tartalmazza: ·        A/California/7/2009 (H1N1) szerű vírus, A/Victoria/361/2011 (H3N2) szerű vírus és a B/Massachusetts/2/2012- szerű vírus vagy azok haemagglutinin és/vagy neuraminidaze antigénjei.

Bárányhimlő: CAVE zink rázókeverék!!!

A bárányhimlő VESZÉLYES betegség! Staphylococcus aureus szuperinfekció

Akár, ha ép immunitásúak bakteriális szuperinfekciójáról

A bárányhimlő VESZÉLYES betegség! Akár a VZV direkt hatásáról, progresszív lefolyású betegségről van szó Streptococcus pyogenes szuperinfekció Fotó:dr.Kulcsár Andrea

Varicella Pneumonitis, progresszív varicella Acut pneumonitis Calcificatio 3 év múlva

Varicella Encephalitis És, ami nem szabadna, hogy megtörténjen!... Varicella cerebellitis, bilaterális striatalis necrosis, facialis paresis, zosteres neuralgia, stb…

Kongenitális varicella szindróma l. trimeszterben – magzati kockázat - ritka, gyógyíthatatlan II-III.trimeszter – anyai kockázat Európában a nők közel 10%-a VZV fogékony!

Neonatalis varicella

A bárányhimlő Oltási séma: < 1 év (9 hó) lehet < 12 év MINDENKÉPPEN ! ! Rizikó betegségben szenvedők körültekintéssel !!! Immunológiailag sérültek is olthatók Védőoltási Tanácsadóval konzultáció!! Családtervezők Súlyos betegek családtagjai Egészségügyi dolgozók!!! Oltási séma: Varilrix/GSK élő attenuált vakcina Hűtőlánc!! subcutan 2 oltás 4-6 hét időközzel MINDEN oltottnak! 1. oltás után évekkel is ajánlott a második! Postexpositio < 72 (96) óra (mitigáló hatás)

MMR: Kanyaró -morbilli kanyaró vírus igen fertőző (99-100%)- „megtalálja” a fogékonyakat 14 nap lappangási idő 4 napos, hurutos bevezető szakasz jellegzetes, foltos kiütések arcon is, testen is átmeneti immunkárosító hatás súlyos komplikációk óriássejtes tüdőgyulladás, agyvelőgyulladás Nincs kezelési lehetőség!! Halálozás: 1/500!! 2009 – 2010 morbilli helyi járványok európai országokban

MMR- Rubeola - rózsahimlő rubeola vírus cseppfertőzéssel terjed, igen fertőző lefolyása: gyermekkorban enyhe lefolyás hőemelkedés, kiütések, nyirokcsomóduzzanat (tarkó) várandós anyában magzatkárosító hatású lehet kongenitáis rubeola tünetegyüttes (CRS), mely gyógyíthatatlan, vaksággal, süketséggel, szívhibával, stb.. felnőttben agyvelőgyulladás populációs immunitás!!

Az MMR oltás jelentősége mindhárom járványos fertőzés, mely „rátalál” a fogékonyakra magyar helyzet: 2003: mo:0, ru: 47(CRS 0), mumpsz:108 járványok kialakulása csak akkor gátolható meg, ha az átoltottság magas fokú (80-85% feletti). Olasz példa…3+, 99 intenzív o. 359 kórházi betegből… Hatékony gyógyszerrel egyik fertőzés esetében sem rendelkezünk. A szövődmények érdemben nem befolyásolhatók. Halálozás, maradandó károsodások várhatók. Nincs ok-okozati sem az autizmussal, sem a gyulladásos bélbetegségekkel!!

MMR: Mumpsz - fültőmirigygyulladás mumpsz vírus – nyálmirigyeket kedveli cseppfertőzéssel terjed lefolyása: láz, nyálmirigyduzzanat (extrém mértékű is lehet) agyhártyagyulladás – jóindulatú kamaszkoron túl heregyulladás – sterilitás sükedtség – ritka, de maradandó max. 85-87% immunogenitás

Morbilli-mumpsz-rubeola (MMR) oltás A kanyaró több európai országban is kisebb-nagyobb helyi járványokat okoz 15 hó >1 év járványveszélyben >6 hó, de újraoltandó Családtervező, rubeolára fogékonyak 1977 után születtek rubeola ellen 2x oltottak Endémiás területre utazók > 9 hó Immunológiai sérülés esetén konzultáció Tojásallergiások olthatók!!!! Priorix /GSK MMRVaxPro/sanofi MMR/MSD – élő attenuált vírusvakcvina: hűtőlánc!! - subcutan!

Hepatitis A Kockázati csoport: Járványos fertőző májgyulladás, fekál-orál terjedés! Hosszú lappangási idő posztepozíciós oltás is hatékony aktív+passzív immunizáció is sikeres Az oltóanyagok elölt vírust tartalmaznak Két oltás ajánlott: 0-6-60 hónap, i.m. A védettség évtizedekig tart Havrix 1440, ill. 720/GSK - 1 éves kortól Avaxim /SP – 2 éves kortól Kockázati csoport: májbetegek, hemofíliások, foglalkozás miatt veszélyeztetettek, intézetben élők, endémiás területre utazók, zárt közösségben élők…

Májgyulladás - Hepatitis B Hepatitis B vírus nem citopatogén terjedési módok: vérkészítmények, szexuális út szoros kontaktus, testváladékok 60-90 nap lappangási idő lefolyás: sárgaság, májenzimek értékei magasak meggyógyulhat, átmehet krónikus májbetegségbe, májzsugorba, kialakulhat májrák , van halálozása

Hepatitis B Cél - WHO: „magas kockázatú” beteg: globális eradikáció tünetmentes vírushordozó >300 millió a Földön Magyarországon <2% vírushordozó várandósok szűrővizsgálata vírushordozó anyák újszülöttei védőoltást kapnak. „magas kockázatú” beteg: Újszülöttek krónikus májbetegek veseelégtelenségben szenvedők) Cél - WHO: globális eradikáció csecsemőkortól oltás?

Hepatitis B Életkor szerinti oltási rendben 1999-től 1986 előtt születettek oltatlanok Oltási sor szükséges 0,1,6 hónap Gyorsított: 0,1,2,12 hónap - (0,7,21-28.nap, 12 hó) Hosszú lappangási idő Posztexpozíciós oltás is hatékony Az oltóanyag Engerix B/GSK (20mikrogram, 1 ml, i.m.) a hepatitis B vírus felszíni antigénjét – HBsAg- tartalmazza rekombináns géntechnológiával előállított nem élő! Non-responder: Két oltási sor után is antiHBs:≤10 mIU/mL Kombinált vakcina adása megpróbálható (más adjuváns)

Hepatitis A+B Twinrix felnőtt, ill. Twinrix gyermek vakcina/GSK Elölt hepatitis A /720/360 ELISA E) + rekomb HBsAg (20/10 µg) Oltási sor szükséges 0,1,6 hónap Gyorsított: 0,7,21-28.nap, 12 hó Hosszú lappangási idő Posztexpozíciós oltás is hatékony Figyelem: hepatitis A antigén fele mennyiség, ezért kell 2 helyett 3 dózis Ajánlott: Utazók, krónikus máj-vesebetegek, foglalkozás, homoszexuálisok

Pneumococcus betegség: Patogenesis A nasopharyngeális hordozás Kolonizáció Mucosa barrier átlépése Véráram invázió Lokális invázió Otitis media, sinusitis, nonbacteremiás pneumonia Meningitis Sepsis Pneumonia bacteremia

Minden a nasopharyngeális hordozással kezdődik (NPC) Meningitis Antibiotic resistance Bacteraemia References: European Centre for Disease Prevention and Control. Pneumococcal infection  Factsheet for health professionals. Available at: http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/pneumococcal_infection/basic_facts. [accessed October 2011]. Acute Otitis Media (AOM) Spread to other individuals Pneumonia ECDC. Pneumococcal infection – Factsheet for health professionals. October 2011.

IPD, ECDC, életkor, nem és klinikum ECDC Surveillance report 2012

Pneumococcus vakcinák i.m. Pneumovax 23/MSD Pneumo’23/ sanofi poliszaccharid 23 valens > 65 max. 1x < 65 csak rizikó betegség! 1x Prevenar 13 PCV/Pfizer > 6 hetes konjugált polysacharid 13 valens 2 hónaposan kezdeni!!!! Séma: 2+1 < 2 év ingyenes <5 év Eü.Tér.köt. 70% (rizikó csoport) Sérült immunitású 5 éven felül/felnőtteknek Rizikó betegség oltási séma: Elsőként konjugált, utána poliszacharid!! Vérképzőszervi malignus betegség Funkcionális, anatomiai léphiány Komplementdefektus ( SLE) Krónikus senyvesztő betegség (COPD) Anyagcserebetegség (diabetes) Nephrosis Cochlearis inplantátum Immundefektus IPD !

Hastífusz Fekál orál, víz közvetítette infekció Inaktivált, polysacharid vakcinák, i.m., két éves kortól adhatók Kockázati csoport: Foglalkozás (csatornamunkás) Utazó Bacillusgazda környezetében élők Typhim Vi /SP (Typherix/GSK /nincs forgalomban, nem is lesz) Emlékeztető oltások 3 évente

Kullancs-encephalitis Inaktivált vakcinák, i.m. Oltási sor szükséges emlékeztető oltásokkal Kockázati csoport: Erdészeti dolgozó, útépítő, olajmunkás Laboratóriumi dolgozó Tájékozódó futó Encepur adult/junior/Novartis 0, 1-3, 5-12 hó, gyorsított 0,7,28 nap, 12 hó FSME immun inject felnőtt/junior/Baxter 0, 1-3, 5-12 hó, gyorsított 0, 14 nap, 5-12 hó Emlékeztető oltások 3-5 évente, (talán később még ritkábban) megkezdett, félbemaradt oltási sort nem újrakezdeni, hanem folytatni ajánlott! Posztexpozíciós oltás – a kullancscsípés után – 4 héttel ajánlott, nem azonnal

Humán papillomavírus oltások Silgard/MSD HPV 6,11,16,18 VLP –L1 fehérje vulva,vagina,cervix precancerosus, cc.& adenocc. elváltozások condyloma megelőzése >9 - 45 év, oltási séma: 0-2-4 hónap (fiúk oltása is) Cervarix/GSK HPV 16,18 VLP –L1 fehérje + Adjuváns ASO4 - MPL vulva,vagina,cervix precancerosus, cc. adenocc. elváltozások megelőzése >10 - 45 év, oltási séma: 0-1(2)-4 hó

Humán papillomavírus vakcinák HPV pozitívak, gyógyultak Precancerosus állapotban Sexuálisan aktívaknak Nem terápiás vakcina! Nőgyógyászati szûrést FOLYTATNI KELL! ADHATÓ

Lyssa Lyssa ellen lehet oltási sort adni - Verorab Praeexpozíciós prevencióként Foglalkozási okból, ill. endaemiás területre utazóknak (0,7,21-28 nap) Posztexpozíciós prevencióként állatharapás után – 2-1-1-séma lásd Módszertani levél!! 2011.-től változott a lyssa elleni posztexpozíciós profilaxis:

Nincs új a nap alatt: a védőoltások elleni agitálás egyidős a védőoltásokkal!! 68

gyermekek millióinak életébe, csak éppen hozzá kell jussanak… ‘One of the most important medical developments in the 20th century has been the control of once common childhood infectious diseases by the administration of highly effective vaccines. With the exception of safe water, no other modality, not even antibiotics, has had such a major effect on mortality reduction and the population growth’ Peter G. - NEJM, 1992 Röviden: a védőoltások csodálatos változást hoztak és hozhatnak gyermekek millióinak életébe, csak éppen hozzá kell jussanak…

A Web 2.0 és a „postmodern medical paradigm” Ismérvei: felhasználók generálta tartalom a döntő* eü. kérdésekben első információs forrás a világháló orvosi vélemény „ellenőrzését” is innen szerzik www.gyermekbetegségek.hu A vakcinák: hatástalanok, feleslegesek,veszélyesek érzelmi hatásra törnek egyedi esetek *bárki részt vehet, blog, chat, fotó, video megosztás, stb..

Az antivakcinációs taktikák megismerése kulcskérdés* Négy fő taktika A tudományos tények elferdítése csakis a saját céljaiknak megfelelő források citálása hírnévrontás, rágalmazás rosszul tervezett vizsgáltok eredményeinek A munkahipotézis rugalmas változtatása folyamatosan újabb ártalmak felvetése, ahogy kiderül a korábbi ártalmatlansága Cenzúra a szakirodalomban az ellenvélemények, érvek, új eredmények semmibe vétele Személyes támadás az ellen fellépők ellen TV, rádió, újságok szociális média jogi úton *A. Kata /Vaccine 30(2012)3778-89

A tudományos tények elferdítése: Unalomig ismételt mottók, frázisok, cáfolatok „Nem vagyok védőoltás ellenes, csak biztonságos oltásokat szeretnék” Nehéz ellene érvelni, ki ne szeretne biztonságos vakcinákat, ki ne támogatna további kutatásokat! Önellentmondásban vannak: azt szeretnék, ha a vakcinákat előbb tömegméretekben, mások gyermekein vizsgálnák, utána alkalmaznák – pedig etikailag elfogadhatatlan az oltások visszatartása!!! „Az oltóanyagokban mérgek vannak” Fogalomzavar azt tekintve, mi a „méreg”, szándékos félrevezetés – pl. formaldehid „Nincs bizonyíték arra, hogy a vakcina biztonságos” Nekik kellene bizonyítani azt, hogy a vakcinák NEM biztonságosak, nem fordítva – logikai bukfenc

Dispelling the myth – „logikai bukfenc” It is not, that there is no evidence, but there is evidence and it does not show an association (with vaccination). Azt nehéz bizonyítani, ami nincs. Azt lehet igazolni, hogy egy létező esemény mutat-e összefüggést egy másikkal – pl. a védőoltással Notes for Presenters To clarify the point made by the previous slide, this slide shows that there is evidence available and that evidence does not show any association between the MMR vaccine and autism and inflammation of the bowel in particular. This quotation is from the UK Medicines Control Agency but organisations such as the World Health Organisation and the Centers for Disease Control and Prevention in the USA have reached the same conclusions. In fact, this statement could be applied equally well to any of the other hypotheses about vaccines causing harm, in terms of immune overload, autism, or multiple sclerosis. Arlett P et al. Adverse Drug React Toxicol Rev 2001;20:37-45

A tudományos tények elferdítése: Unalomig ismételt mottók, frázisok, cáfolatok „Nem a védőoltások miatt tűntek el a fertőző betegségek, hanem a jobb eü. ellátás, stb. miatt.” Jellemzően félrevezető, grafikonokkal alátámasztott állítás – a tudomány és az eü. ellátás fejlődése javulása miatt a halálozás csökken, de nem a betegségek előfordulása – lásd kanyaró „A vakcinák nem természetes anyagok” Arra épít, hogy minden, ami természetes jó, ami nem, az rossz – jó példa a „bárányhimlős gyermekrúzs és cumi”. Nem veszi figyelembe a betegség vs. oltás kockázatát. „A tudomány is tévedett már” Logikai csúsztatás: amiért már fordult elő tévedés, nyilván a vakcinákat illetően is téves azt állítani, hogy nem ártanak

„ …a hepatitis B oltás statisztikailag emésztőrendszeri reakciókat vált ki, beleértve: a hepatitiszt, a gasztrointesztinális betegségeket és kóros májfunkciós vizsgálati eredményeket, összehasonlítva a kontroll csoporttal..” Vagyis: hepatoblastoma sejtek apoptozisát igazolták, nem pedig emberi, egészséges májsejtekét !!

Egyik beteg sem volt kanyarós/rubeolás ! Parvovirus B19 17% Group A Streptococcus 15% Human Herpes 6 6% Enterovirus 5% Adenovirus 4% Group C 3% Notes for Presenters Pseudo-measles and pseudo-rubella are fairly common. This slide shows in 3 ‘builds’ that other, less common, infections can cause a rash and fever in children similar to those of measles and rubella. These infections occurred in a population of English children with high vaccination coverage for measles and rubella. Mis-diagnosis of these infections as measles or rubella would have suggested that the MMR vaccine had failed. In fact, all of these cases had other causes, as comprehensive laboratory investigation did not detect either measles or rubella. Note that in 52% of cases, no definite cause could be identified.

A védőoltás ellenzők munkahipotéziseinek folyamatos változtatása A tudományos eredmények az időről időre felmerülő újabb „rémhíreket” sorra cáfolják ez időbe telik, amit kihasználnak Első célpont: higany – autizmus sosem volt „higany” egyetlen vakcinában sem, a thiemrzál pedig ártalmatlan, kiürül nincs a csecsemőkori egyadagosakban Második célpont: aluminium- autizmus kiderült, NINCS összefüggés Harmadik célpont: túl sok antigén túl korai életkorban modern vakcinákkal 20-ad annyi antigént adunk

Cenzúra a „szakirodalomban” - példák A gyermekeiket NEM oltató szülők véleményét összegző tanulmány arról, ki volt egészségesebb… Rolf Kron homeopata orvosnak egyetlen egy cikke sincs az elérhető orvosi szakirodalomban!

Szakemberek elleni személyes támadások

Kik a védőoltásokat ellenzők? A védőoltásokat ellenzők két csoportja Érzelmi alapon, szinte vallásos hevülettel ellenez minden, vagy sok oltást, bizalmatlan és ellenséges, változatos iskolázottsági háttérrel reménytelen vele küzdeni… „Őszintén remélem, hogy nem fogja a saját gyermeke kárán mindezt megbánni, de el kell búcsúzzunk, nincs időm önnel vitázni.” Bizonytalan, a Web 2.0 információi után kérdései vannak, sok munkával esetleg meggyőzhető jellemzően félinformációk és alapismeretek nélkül is tájékozottnak hiszi magát képes lehet felfogni új információkat is, de érzelmileg is hatni kell rá a legjobbat szeretné a gyermekének, de bizalmatlan ugyanolyan hitelt ad a netes fórumoknak, mint a szakembernek

Mit lehet tenni - szerintem? Laikus oldalról: A szociális mediában, Web 2.0 felületeken kell sokkal jobban jelen lenni!! a serdülő korosztállyal kellene foglalkozzunk többet várandósok, családtervezők informálása Szakember képzés érdekében medikusok ismereteinek fejlesztése speckoll, stb. háziorvosok képzése gyógyszerészek képzése szubspecialitások művelőiek képzése Egy remek példa….

Internetes hozzáférés az oltási tanácsadóhoz orvosoknak www.infovac.hu

Tájékozódási lehetőségek EPINFO www.antsz.hu/oek Különkiadás : Módszertani levél a 2009. Védőoltásokról www.euvac.net -európai országok védőoltási rendje www.webdoki.hu - vakcina fórum www.infovac.hu www.cdc.gov - vaccinations www.worldwidevaccines.com MMWR – EPINFO amerikai változata www.cdc.gov/MMWR Védőoltási szaktanácsadó – zsmeszner@ogyei.hu