Hypertonia gyermekkorban Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár, MTA doktora Semmelweis Egyetem II.sz. Gyermekklinika 2013. November 11.

A vérnyomás, mint rizikótényező kardiovaszkuláris betegségekben Stroke - tartósan 5 Hgmm diaszt. RR csökkenés 35-40 %-os rizikó csökkenést jelent Koronária betegség - a stroke rizikó magas - nincs RR limit Szívelégtelenség és vesebetegség - 5 Hgmm diaszt. RR csökkenés 25 %-os rizikó csökkenést jelent a vesebetegségben

Hypertonia szindrómák Hypertonia: >135/85 Hgmm Progresszív cardiovasculáris szindróma Metabolikus szindróma, Egyéb kockázati tényezők: (Chr. Veseelégtelenség, Diabetes, Szívinfarktus után, Stroke után) Kardio-renális szindróma

A hypertonia klinikai tünetei fejfájás 30 % émelygés, hányás 13 % hypertensív encepalopathia 11 % polyuria, polydypsia 7,4 % látászavarok 5,2 % fáradtság, ingerlékenység 4,5 % szívelégtelenség 4,5 % facialparesis 3,4 % orrvérzés 3,0 %

Normálértékek, technika Mandzsetta: szélessége a felkar kerületének 40-44%-a, azaz a felkar szélességének mintegy 2/3-át kell fedje. Keskenyebb mandzsettával a valósnál magasabb, szélesebb mandzsettával alacsonyabb értékeket kapunk.

Normálértékek Normális vérnyomás: a szisztolés és diasztolés vérnyomása az életkornak, nemnek és magasságnak megfelelő 90-es percentilis alatt van. Definitív hypertonia: a szisztolés és/vagy a diasztolés vérnyomás a megfelelő 95-ös percentilis felett van. A 90 és 95-ös percentilis között határérték hypertonia van

ABPM= Ambulatory Blood Pressure Monitoring A vérnyomás "circadian" ritmusa: 15-25% eltérés Ismételt, 24 órás mérés lehetősége A méréseket a normális napi tevékenység során végezhetjük Mérhető a napi "circadian" ritmus. Alvás alatt is mérhető a vérnyomás Az adatok számítógépes analízise is lehetséges Meghatározhatók a kóros vérnyomásminták

Pheochromocytoma okozta vérnyomáskiugrás

Hypertónia chronicus veseelégtelenségben

A kivizsgálás menete Első lépcsőben ajánlott vizsgálatok - vizelet: tesztcsík(=fehérje, vér, cukor) + üledék szérum: elektrolit: Na, *K, Ca, P, CN , creatinin lipidek: cholesterol HDL, TG vércukor Húgysav További vizsgálatok EKG Mellkas rtg (ECHO) Hasi UH szemfenék

Speciális vizsgálatok Renovasculáris/renoparenchymás betegség gyanúja esetén ECHO/Doppler; ACE gátlóval érzékenyített pharmacoscintigrafia; perifériás/centralis renin; angio CT, angio MR; Pheochromocytoma esetén VMA, 24h cathecholaminok, MIBEG, Cushing szindróma esetén 24h-ás vizelet cortizol, dexamethazon suppressziós teszt,

A hypertonia kivizsgálása, képalkotó eljárások hasi ultrahang, renalis Doppler UH, echo-kardiográfia MAG3 scintigrafia DMSA scintigrafia angiographia hasi CT

Színes Doppler ultrahang az aorta és az arteria renalisok eredése AO A.ren.sin.

Percután arteria renalis angioplastica

Hegesedés a jobb felső póluson VUR következtében DMSA scintigrafia Hegesedés a jobb felső póluson VUR következtében

Pozitív captopril teszt DPTA scintigrafiával a,b: alap; c,d: 25 mg ACE gátló után

ACCOMPLISH study: ACE-gátló+kalciumantagonista 20%-kal csökkentette cardiovasculáris kockázatot, ugyanakkor a vérnyomás alig különbözött a kontrolltól (0,7/1,7 Hgmm volt a különbség)

D vitamin és az ARB RR, CV, nephroprotektív hatása Renoprotective effects of combination therapy with renin–angiotensin system inhibitors and vitamin D receptor activators in chronic kidney disease. Various injuries to the kidney stimulate the intrarenal renin–angiotensin system (RAS) and lead to proinflammatory/inflammatory cytokine production, infiltration of inflammatory T cells and macrophages, and induction of epithelial-to-mesenchymal transition (EMT). The activation of the RAS results in suppression of renin gene expression. When the system is inhibited with an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), angiotensin II type 1 receptor blocker (ARB), or renin enzymatic inhibitor, this feedback loop is disrupted, leading to overexpression of renin. The compensatory renin overproduction will increase angiotensin II (Ang II) conversion, thus decreasing the efficacy of inhibition of the RAS. Activation of the RAS and the transcription factor nuclear factor- B (NF- B) results in increased production of cytokines, including transforming growth factor- 1 (TGF- 1), which plays pivotal roles in causing renal damage. Vitamin D and its analogs bind to the vitamin D receptor (VDR) and transcriptionally inhibit renin expression, counterbalance extracellular matrix (ECM) synthesis by inhibiting TGF- 1, and suppress NF- B activation. An active vitamin D analog combined with a RAS inhibitor (ACEI, ARB, or renin inhibitor) will block the compensatory expression of renin and, therefore, synergistically achieve a more complete RAS inhibition. AT1R, angiotensin II type 1 receptor; IL, interleukin; MCP-1, monocyte chemoattractant protein-1; RANTES, regulated on activation normal T cell expressed and secreted; TNF- , tumor necrosis factor- . TGF=Transforming Growth Faktor Kidney International 76, 1219-1221 (December (2) 2009)

Common angiotensin receptor blockers may directly modulate the immune system via VDR… T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1 Figure 14 Perspective view showing how pocket is located underneath Extracellular 'loop' 1. Olmesartan is shown docked into pocket. Note: Residues displayed as 'CPK' charge spheres. Ligand displayed as stick and ball model. Left is view from front of pocket, facing helices 7 and 1, right view is from the top, looking across the top of helices 1 and 2. Vitamin D Receptor

VDR-dokkoló konfiguráció és a Telmisartan Szénatom : szürke, oxigén :piros, nitrogén: kék T.G Marshall,: Theoretical Biology and Medical Modelling 2006, 3:1

ARB stimulálja a VDR-t ezért fokozza a szervezet immunitását D vitamin csökkenti a vérnyomást gátolva a RAAS-t az angiotensin receptor blokkolással de Borst MH et al: „Cross Talk Between the Renin- Angiotensin- Aldosteron System and Vitamin D-FGF-23- klotho in CKD” J Am Soc Nephrol 2011 Aug.18 (Epub) ARB stimulálja a VDR-t ezért fokozza a szervezet immunitását J. C. Waterhouse, et al: Reversing Bacteria-induced Vitamin D Receptor Dysfunction Is Key to Autoimmune Disease Ann. N.Y. Acad. Sci. 1173: 757–765 (2009).

A hypertonia következményei Szemfenék Cardiovascularis Renalis

Retinopathia Enyhe retinopathia -kereszteződési tünet Súlyos retinopathia -kereszteződési tünet “vatta-tépés” foltok (akut ischaemiás necrosis a neuralis rétegben) Malignus hypertensio -papillaoedema, “cotton wool” folt, macularis exsudatum, haemorrhagia

Aorta dilatació és balkamra hypertrophia Aortic arch Aorta ascendens

Concentricus balkamra hypertrophia septum Posterior wall

Glomerulosclerosis és intima fibrosis malignus nephrosclerosisban

Az egyes kórokok gyakorisága serdülőkor előtt

Endokrin hypertonia Hyperthyreosis Steroid-indukálta hypertonia mineralocorticoid (Conn, AGS, monogénes HYP) glycocorticoid (Cushing) iatrogén Catecholamin pheochromocytoma neuroblastoma

A hypertonia leggyakoribb okai az életkor függvényében Újszölött: artéris renalis trombosis vagy stenosis, cong. vese malformatio, bronchopulmonaéis dysplasia < 6 év: Renoparenchymalis betegség, coarctatio aortae, artéria renalis stenosis 6-10 év: artéria renalis stenosis, renoparenchymalis betegség, essentialis hypertonia >10 év: essentialis hypertonia, renoparenchymalis betegség

A hipertónia kialakulásának főbb mechanizmusai Fokozott volumen veseeredetű fokozott sympathico- adrenerg aktivitás Fokozott vaszkuláris rezisztencia vasoaktiv hormonok szisztémás hatásai endothelium szintjén zajló funkcionális változások érrendszer strukturális eltérései

Testtömeg növekedése „Cardiac output” növekszik az artériás rendszer azonban nem változik. nő a vértérfogat nő a nátrium bevitel nő a szteroid szintézis megváltoznak a presszor anyagok receptorai

Alacsony Calcitriol szint összefüggésben van a magas plazma renin aktivitással

Vérnyomáscsökkentők alkalmazása normotenzió esetén Cél: az intraglomeruláris nyomás csökkentése, és ezáltal a progresszív vesekárosodás megelőzése. Glomeruláris megbetegedésekben: proteinuria mérséklésére Insulin dependens diabetes mellitus: microalbuminuria ( > 20 mcg/min) RR circadian ritmusának megszűnése

Enyhe magas vérnyomás kezelése 1. Nem-farmakológiai kezelés 2. Farmakológiai kezelés indikációi: klinikai tünetek fennállása proteinuria bal kamrai hypertrophia progresszív, hypertoniával járó betegség

A közepes és súlyos hypertonia kezelése Gyógyszerleírás gyermekadagokat nem ismertet Lépcsőzetes kezelés Leggyakrabban használt gyógyszercsoportok: diureticumok beta-blokkolók, alfa-blokkolók ACE-gátlók, angiotenzin receptor antag. Ca csatorna blokkolók Vasodilatatorok

A közepes és súlyos hypertonia kezelése Sürgősségi ellátás 5-10 mg nifedipin p.os 30 per múlva még kétszer ismételhető Hypertensiv krízisben Alfa-blokk. (Ebrantil 10-30 mg) infúzióban Vasodilatator (Hydralazin 0,2mg/kg ) iv. Nifedipin 0,25 mg/kg sublingualisan

Antihypertensiv kezelés gyermekkorban Elsőként választott szerek: Diureticum vagy béta blokkoló vagy kalcium antagonista vagy ACE inhibitor Bevált gyógyszer-kombinációk: Két gyógyszeres kombináció: Diureticum + béta blokkoló vagy ACE inhibitor Béta blokkoló + diureticum vagy kalcium antagonista Kalcium antagonista + béta blokkoló vagy diureticum ACE inhibitor + diureticum vagy kalcium antagonista

Köszönöm a figyelmet

Antihypertensiv kezelés gyermekkorban Több gyógyszeres kombinációk Béta blokkoló+diureticum+ACE-inhibitor Béta blokkoló + diuretikum + kalcium antagonista A fentiek + vasodialtator

Hypertonia az újszülött korban Újszülöttkorban a vérnyomás szabályozása eltér a felnőttekétől. Hypotonia gyakoribb. Hirtelen változások alakulhatnak ki. Az életfontosságú szervek autoregulációja éretlen. A vérnyomás ingadozások következményei veszélyesebbek.

Hypertonia az újszülöttkorban Patológiás újszülöttekben is kialakulhat magasvérnyomás. E mögött döntően a keringési és légzési rendszer zavarai állnak. A hypertonia spontán megszűnhet. Ritkán, átmeneti ideig igényelhet kezelést. Szoros gondozást igényel. Késői utóhatásai nem ismertek.

Normális és kóros vérnyomásértékek 18 év feletti felnőttekben

A hypertonia kivizsgálása, fizikális vizsgálat Kemény, peckelő pulzus Pulzus különbség a felső és az alsóvégtag között Fokozott virilizáció Café au lait foltok, Neurofibromák Obesitas Cushingoid küllem

Gyermekkori hypertonia okai Vesefibrosis 35% Krónikus pyelonephritis 18% Obstruktív uropathia 17% Glomerulonephritis 23% Renovasculáris ok 10% Polycystás vese 6% Haemolyticus uraemiás szindr. 4% Vesetumor 2%