HEVENY HASMENÉS ELLÁTÁSA Acut gastroenteritis gyermekkorban Sólyom János Semmelweis Egyetem, ÁOK II. sz. Gyermekgyógyászati Klinika

gyermekgyógyászati jelentősége Heveny bélhurut gyermekgyógyászati jelentősége Gyakori: különösen szopástól elválasztott csecsemőkben Európában: térben és időben (szezonálisan!) korlátozott kiterjedésű járványok. Afrikában, Indiai-szubkontinensen, többi „fejlődő” (higiénésen elmaradt) országban: tömeges járványok különösen az esős évszakban. Súlyos, életveszélyes állapot: heveny ( exsiccosis, shock) elhúzódó esetben ( sorvadás)

A hasmenés okai csecsemő- és gyermekkorban Heveny hasmenés (7 max. 14 napon belül) ● acut gastroenteritis (enterális infekció) ● légúti huruthoz csatlakozó hasmenés ● szisztémás infekció részjelensége ● ételmérgezés (exotoxin) ● bél-mikroflóra zavara: - „bakterialis imprinting” zavara - antibiotikum adása kapcsán kialakuló hasmenés (AAD) Idült/visszatérő hasmenés (két héten túl!) pl. coeliakia, laktóz intolerancia, stb.

ENTERÁLIS INFEKCIÓK Bejelentett esetek száma Magyarországon 60 ezer /10 M lakos/év Kórokozók Európában: ● virus (egyharmad): főleg Rota-, Calici- ● bakterium (egyharmad): ezen belül főleg Salmonella Campylobacter ritkábban Shigella ● nem azonosított kórokozó (egyharmad) Trópusokon: ● Shigella ● E. coli (enterotoxint termelő) ● Vibrio cholerae

Pathofiziológiai történések akut enteralis infekcióban • kórokozók adhéziója, kolonizációja, inváziója • epithelialis sejtek károsodása - nátrium-ion felszívódása gátlódik - klorid-ion kiválasztása fokozódik - diszacharid-bontás zavara - a víz felszívódás helyett a béllumenbe lép át  szekréció > abszorpció

Enteritis acuta Tünetei: hányás, hasi fájdalom, láz, híg-vizes-nyálkás-véres széklet ürítése Formái: (kórokozótól korlátozottan függ). • „grippeform” (vírus?) • „koleriform” (kolera?) • „dizenteriform” (dysenteria?) • vizes-nyálkás (salmonella?)

Az alapellátás feladata heveny hasmenés észlelésekor 1. a kiszáradás mértékének megítélése 2. döntés az ellátás helyéről: otthon vagy kórházban? 3. a folyadék-elektrolit-kezelés azonnali elkezdése

Acut gastroenteritis (AGE) tüneti ellátása  folyadékpótlás biztosítása étrend korai visszaállítása hányáscsillapítás probiotikumok adása (Lactobacillus reuteri) hasmenés csillapítása - bélmotilitás gátlása (?) - adszorbensek (pl. diosmectit) adása - szekréció mérséklése (pl. racekadotril)

Antimikróbás kezelés hasmenésben Általában: nem szükséges Kivételesen indokolt: 1. súlyos általános állapot invazív fertőzés jeleivel (magas láz, napi 7-9 véres széklet, hasi görcsök = dysenteria sy) 2. bakteriemia, sepsis alapos gyanúja 3. hastifusz (igazolt vagy nagyon valószínű) 4. rizikócsoportba tartozó beteg (< 3hó, > 50 év, krónikus betegség, endoprotézis, immundeficiencia)

Antimikróbás szer választása 1. obligát: Salmonella typhi ampicillin ciprofloxacin Vibrio cholerae trimethoprim-sulfamethoxazol Entamoeba histolytica metronidazol (Klion) Giardia lamblia metronidazol (Klion) Súlyos, septikus esetben: Ceftriaxon (Rocephin)

Antimikróbás szer választása 2. fakultatív (csak klinikailag súlyos formában) Campylobacter jejuni erythromycin Shigella ampicillin, ceftriaxon Yersinia enterocolitica cephalosporinok trimethoprim-sulfamethoxazol 3. nem indokolt (komplikáció mentes enteritis esetén) Salmonella (nontyphoid salmonellosisban) E. coli (de: „utazók hasmenésének” megelőzésére trimethoprim-sulfamethoxazol)

Folyadékterv Kérdések: mennyit? mit? hogyan? A beteg aktuális állapota alapján készítendő folyadék-elektrolit beviteli terv. Revízió szükség szerint (akár 6 óránként). Folyadék elektrolit igény összetevői: 1. fenntartó szükséglet biztosítása 2. eddigi veszteségek pótlása 3. várható veszteségek fedezése. Kérdések: mennyit? mit? hogyan?

Fenntartó szükséglet Elméletileg: 100 ml víz/100 kcal 1500-1800 ml víz/m2/nap Gyakorlati kiszámítás: Víz: -10 kg: 100 ml/kg/nap 11-20 kg: +50 ml/kg/nap 21 kg - : +20 ml/kg/nap Na+: 3-4 mmol/100 ml víz K+: 2-3 mmol/100 ml víz Bevitel: oralis vagy parenteralis út

A hasmenéses csecsemő vizsgálata, az exsikkózis fokozatai enyhe mérsékelt súlyos Anamnézis testsúlyesés -5% 6-10% 11% - Fizikális vizsgálat tudat tiszta bágyadt aluszékony bőr turgora normális csökkent nagyon csökkent (ránc meg- maradása) (nem) (rövid időre) (hosszan) kutacs nívóban kissé besüppedt erősen besüppedt pulzusszám normális szapora, telt igen szapora, elnyomható vizelettérfogat mérs.csökk. jelentősen csökkent anuria [Kórházi körülmények között: vérvétel → se-Na, K, Astrup. Therápia indítás azonnal, laboratóriumi eredményeket nem megvárva.]

Orális Rehidrációs Folyadék ORF/ORS Alapelv: a mucosasejtek luminális oldalára kerülő folyadékban legyen: nátrium-ion (40-60-90 mmol/l) kálium-ion (20-25 mmol/l) klorid-ion hidrokarbonát-ion/citrát glukóz (20-30 g/l) Készítmények: por alakban (elfogyasztás előtt vízben oldás) magisztrális vagy gyári (pl. Normolyt, Elotrans, Oralpädon) vagy folyadék (pl. Hipp ORS 200)

ORF adása hasmenésben (cs: csecsemő, gy: kisded-kisgyermek) ● dehidráció jelentéktelen: nem szükséges egyéni mérlegelés alapján cs 200 ml (2 óra alatt) gy 400 ml (2 óra alatt) ● enyhe (-5 %): 50 ml/kg (4 óra alatt) (pl. 8 kg-os csecsemőnek 2x200 ml) ● mérsékelt (6-10 %): 100 ml/kg (4 óra alatt) (pl. 8 kg-os csecsemőnek 4x200 ml) Ezután újra felmérés, terápia revízió!

I.v. infúzió súlyos hasmenésben 1. fiz.só: 20 ml/kg bólusban 2. ½ fiz.só-glu + KCl: a napi fenntartó adag az első 8 órában A folyadékterv revíziója! Áttérés ORF-re? Ha a súlyos hasmenés folytatódik: 3. ½ fiz.só-glu + KCl: a napi fenntartó adag a 9.-24. órában

Enteritis acuta ellátása csecsemőben Enyhe és mérsékelt hasmenés: otthon - gyors rehidráció: első 4 óra, ORF - szoptatás fenntartása, korai visszatáplálás (4 óra elteltével normál könnyű koszt, tej is lehet) - fenntartó rehidrálás: ORF - gyógyszer csak kivételesen Súlyos hasmenés: kórházban i.v. infúzió