A nyelés diagnosztikája Stepper Magdolna dr A nyelés diagnosztikája Stepper Magdolna dr. Dr Diósszilági Sámuel Kórház Rendelőintézet Makó „Nyelés kerekasztal konferencia” MFFLT 2006 Kongresszusa Hódmezővásárhely 2006 jun. 22-24

A nyelés az ajkaknál kezdődik és a gyomornál ér véget. Automatikus és akaratlagos beidegzésű, veleszületett sajátságunk. A nyelést befolyásoló kóros folyamatok lehetnek neurogenek myogenek mechanikusak Diagnosztikai vizsgálatainkat ezek figyelembe vételével kell végeznünk.

Az anamnézis szempontjai Nyelés minősége: a falat elakad - nem megy le, részlegesen megy le, megtapad, csak folyadék ivással megy le, a folyadékivás sem megy, súlyos esetben a nyálát sem tudja lenyelni. Meglassult nyelés: csak apró kortyokban lassan megy a nyelés, elégtelen táplálást okozva Fájdalom: lehet a nyelés fájdalmas, lehet nyomásérzet a torokban vagy a mellkasban, Csuklás vagy köhögés kísérheti a nyelést, vagy mindkettő. Regurgitálhat a falat a nyelést követően vagy később. Visszajöhet az étel az orron át. Penetrálhat a falat a gégebemenetbe, rekedtséget és stridort okozva Aspirálhatja a beteg a falatot - bólushalál - veszélye!

A nyelés folyamata négy szakaszra osztható előkészítő oralis pharyngo-laryngealis oesophagealis

Előkészítő szakasz Feladata: a falat síkosítása, konzisztenciájának és méretének kialakítása és a bólus nyelvhátra juttatása. A folyamatban az ajak izmai, a rágóizmok, a pofa izomzata, a m.pterygoideus med. et lat. (amelyek a falat rágásához elengedhetetlenül szükséges oldalirányú mandibula mozgást kivitelezik) a nyelv, a lágyszájpad izmai és a szájfenéki izmok vesznek részt. Az izmok funkcióját megitélhetjük standard fizikális vizsgálattal elektromyográfiával (E.M.G)

E.M.G. Az izmok motoros egységeinek elektromos potenciálját rögzíti. Alkalmazható monopoláris és bipoláris tű elektródával és felszíni elektródával. Vizsgálható egy motoros egység és egy-egy teljes izom. Vizsgálhatjuk az izmok reakcióidejének latenciáját, izotóniás és izometriás kontrakcióit, az izomfáradást. Különböző rágási folyamatoknál (táplálék konzisztenciája) az egyes izomcsoportok működésének koordinációját. Hátránya: használata berendezéshez, laboratóriumi felszereléshez és speciálisan képzett szakember közreműködéséhez kötött.

Oralis szakasz Feladata: a rágás után a nyelvhátra került falatot továbbítsa a garat felé Az ajakizmok és a m. buccinator összehúzódnak. A lágyszájpad megemelkedik és hátrazár. A nyelv hátsó harmada lesüllyed, elülső része a kemény szájpadhoz tapad, hogy a szájüregben megfelelő nyomás alakuljon ki a falat továbbításához. A folyamatot a standard fizikális vizsgálatot követően megítélhetjük: E.M.G. Szenzoros nyomásméréssel Ultrahang vizsgálattal Kontrasztanyagos radiológiai vizsgálattal

E.M.G Az orális fázis fő izmai a nyelvizmok és a lágyszájpad izmai működésük vizsgálható E.M.G.-vel mint ahogy azt már fentebb tárgyaltuk.

Szenzoros nyomásmérés A falat továbbításához megfelelő nyomásviszonyok szükségesek. A nervus facialis paresise, de egyszerű nyitott harapás is akadályozhatja a megfelelő nyomásviszonyok kialakulását. A nyelv korrigálhatja az ajakzárás elégtelenségét, erőteljesebben tapadva a kemény szájpad belső gingivális pereméhez , amennyiben beidegzése és koordinációs tevékenysége intakt. Japán szerzők a kemény szájpad megfelelő területére 5 szenzort tartalmazó lemezt erősítettek és 30 ml. víz nyeletésével mérték a nyelv nyomóerejét a kemény szájpaddal szemben post-stroke és egészséges személyeken. Előnye.: egyszerű, nem invazív bármikor megismételhető vizsgálat

Ultrahang vizsgálat Konvex transzducerrel magas frekvenciájú hangokat adunk ( 2 - 10 MHz ) amelyet a különböző konzisztenciájú szövetek különbözőképpen vernek vissza, illetve elsősorban a határterületekről verődnek vissza, mint pl. az izom-fascia határ. Azok a szövetek amelyek erőteljesebben verik vissza a hangot, világosan ábrázolódnak, amelyek csökkentebb visszaverődésűek sötétebbek amelyek nem verik vissza a hangot, feketék. Komputer technikával az egyes képek szummálódnak és reál-time módon adják vissza a vizsgált szerv mozgását. A transzducerrel vizsgálhatjuk a szájüreg lágy szöveteit (szájfenék, nyelv , lágyszájpad) sagittális, horizontális és koronális síkban fekete-fehér színskálán.

Ultrahang vizsgálat „B” módban vizsgálhatjuk a szájfenék és a nyelv izmait ( m.mylohyoideus, geniohyoideus, genioglossus) „M” módban a határfelületek elmozdulásának megfelelően látunk görbéket. Előnye: a vizsgálatot a beteg mozgatása nélkül, a transzducer rotációjával végezhetjük. A készülék hordozható, betegágy melletti vizsgálatra alkalmas. Nem kötött kontrasztanyag használatához, üres nyeletéssel kivédhetjük az aspiráció veszélyét. Nincs időbeli korlátozása, a meglassult nyelés is vizsgálható. Nem invazív vizsgálat, szükség szerint ismételhető. Jól dokumentálható, CD-n rögzíthető későbbi tanulmányozásra. Nyelés rehabilitációs gyakorlatok kontrolálására is alkalmas.

Kontrasztanyagos radiológiai vizsgálat Az egyik leggyakrabban végzett vizsgálat. Könnyen elérhető, videofelvételen interpretálható , reál-time módban végzett dinamikus vizsgálat. Hátrányai: sugárterhelés miatt a vizsgálat egyszeri időtartama és az ismételhetősége korlátozott. Kontrasztanyag nyeléséhez kötött. A lágyszövetek kontúrja nem elég éles.

Pharyngo - laryngealis szakasz Feladata: az ajak zárásával, a buccalis izmok kontrakciójával, nyelvgyök süllyesztésével, a lágy szájpad hátrazárásával, a garatizmok kontrakciója és a gégebemenet zárása által megemelkedett nyomás segítségével a falatot az algaratba és az egyidejűleg megnyílt nyelőcső bemeneten át a nyelőcső felső szakaszába juttassa. A folyamatot vizsgálhatjuk a standard fizikális vizsgálatot követően Endoszkóppal

Endoszkópia A: merevcsöves technika: ritkán végezzük, statikus vizsgálat, a nyelés folyamata nem követhető pontosan és megterhelő a betegre.

Endoszkópia B: flexibilis endoszkóp Fibero-naso-pharngo-larygoscoppal endonasalis behatolásból: Orrgarati térszűkítő folyamatok kizárása mellett, ételmaradékok után kutathatunk Megfigyelhetjük a lágyszájpad, az oldalsó garatkötegek és a hátsó garatfal izmainak mozgását üres nyelés kapcsán Az eszközt tovább vezetve láthatjuk a torokszorost, a hátsó garatfalat, a nyelvgyök süllyedését és szimmetrikus mozgását Láthatjuk az epiglottist, a glottis zárását, az algaratot, az esetleges nyelési reziduumot A gégebemenetben láthatunk penetrációt vagy esetleges aspiráció jeleit Megfigyelhető, hogy a kilégzési apnoe elegendő hosszúságú e a nyelés folyamatához és a gégebemenet kellően záródik-e? Előnye: nem invazív, betegág mellett végezhető időbeli korlátozás nélkül. Nem szükséges a beteg kooperációja.

Kontrasztanyagos radiológiai vizsgálat Endoszkópos vizsgálattal nem itélhető meg: A nyelv mozgása a bólus manipulációjakor A nyelv kontaktusa a hátsó garatfallal a bólus továbbításakor A nyelvcsont-gége előre-felfelé mozgása nyeléskor A cricopharyngealis nyitás Epiglottis arytaenoid szintű gégezárás Mendelsohn f. manőver Ezek megítéléséhez kontrasztanyagos vizsgálatot javasol az irodalom, ismerve a radiológiai vizsgálatok korlátait. Ezzel a módszerrel kimutatható mind az oralis, mind a pharngo-laryngealis fázis residuuma, de annak pontos mennyisége és a nyelési folyamat időtartama nem vizsgálható.

Scintigráfiás vizsgálat Logemann és mt. vezették be. 99m Tc-vel jelölt kolloid bólussal vizsgálták a szájban és az algaratban maradt residuum mennyiségét és a nyelési folyamat tranzit idejét. Mindkettő ismerete fontos az aspiráció elkerülésére.

E.M.G. Tű elektródával vizsgálható a garatizmok működése, mint ahogy már ismertettük az eljárást

A garat szenzoros nyomásvizsgálata A garatban elhelyezett szenzorok segítségével vizsgálhatjuk a nyelés pharyngo-laryngealis szakaszának nyomásviszonyait

Ultrahang vizsgálat Előnyeit már taglaltuk, hátránya, hogy egyszerre nem vizsgálható a nyelés valamennyi fázisa, mert a transzducer nem tudja követni a nyelési folyamat tranzit idejét

Egyéb radiológiai vizsgálatok CT és UCT főként a nyelés mechanikus eredetű zavarainál informatív (tumorok, hegek stb.) mert az UCT is legalább 1 sec alatt készül el, míg a nyelés folyamata 1 sec.-nél rövidebb. Multislice-CT ezt a hátrányt már kiküszöböli, de még kevés helyen érhető el. MR főként térfoglaló folyamatoknál informatív.

A nyelés oesophagealis szakasza Feladata: a bólus továbbítása a garatból a gyomorba, anélkül hogy pharyngo-oesophagealis vagy gastro-oesophagealis reflux lépne fel. A nyelőcső az algarat folytatásaként kezdődik és a gyomorban végződik. Nyugalmi állapotában ernyedt cső, mindkét végén tónusosan kontrahált körkörös izomgyűrűvel, melyet felső illetve alsó oesophagealis sphyncternek nevezünk. Feladatát idegrendszeri és izomrendszeri komplex interakció biztosítja akaratlagos és automatikus úton.

Oesophagoscopos vizsgálat Merevcsöves technika: ritkán végezzük. Flexibilis endoscop: a vizsgálat a nyelőcsövön kívül a környéki struktúrák vizsgálatát is magába foglalja. Ennek különös fontossága van, mert a nyelőcső motoros diszfunkciója együtt járhat az oropharyngealis nyelési szakasz motilitási zavarával. Természetesen vizsgálható a gyomor és a duodenum is egy ülésben. Endoszkópos vizsgálattal pontosan megállapítható a nyálkahártya eltéréseinek helye, kiterjedése és súlyossági foka. Segítségével végezhetünk hisztológiai, citológiai és bakteriológiai vizsgálatokat.. Megállapithatjuk a gastro-oesophagealis reflux súlyossági fokát, a gyulladásos folyamat kiterjedésének meghatározásával (Los-Angelesi beosztás). Diagnosztizálhatunk malignus folyamatokat, achalasiát és értékelhetjük a Schatzki gyűrű dysphagiában játszott szerepét ( 13 mm alatt)

Radiográfiás vizsgálatok A nyelőcső kontrasztanyagos vizsgálata, esetleges kettős kontrasztanyagos vizsgálata: felvilágosítást ad A nyelőcső motilitási zavaraira, A perisztaltika meglassulására, Az aortaív magasságában a harántcsíkolt-símaizom találkozásánál a perisztaltika kimaradására residuum visszahagyásával és néhány cm.-rel lejjebb a perisztaltika folytatásával. Kimutathatók strictúrák, felettük tágulattal bár aperistalsis esetén a tágulat nem ítélhető meg pontosan Kimutatható az achalasia, a divertikulum, Egyéb extra és intra oesophagealis térszűkítő folyamatok

Scintigráfiás vizsgálatok 99m Tc -vel jelölt táplálék és gamma kamera segítségével mérhető Egyes nyelés és a sorozat nyelés tranzit ideje, amely normál értéke 15 sec. vagy annál kevesebb. Pontosan vizsgálható az aspiráció mennyisége, az aspirált bólus eltávolításának képessége, és az eltávolítás ideje, amelynek főként az u.n. silent aspiráció esetén van nagy jelentősége

Nyelőcső manometria Quantitative mérhető a nyelőcső kontraktilitási aktivitása Az intraluminális nyomás mérésével vizsgálhatjuk a kontrakciók meglétét, erejét,a kontrakciók lefutásának mintázatát A felső és alsó sphyncter nyugalmi tónusát és ellazulási képességét különböző kórképekben (achalasia, diffúz nyelőcső spazmus, nyelőcső gyulladások, daganatok stb.)

A teljességre való törekvés nélkül ennyiben szerettem volna összefoglalni a nyelés diagnosztikai lehetőségeit. A vizsgálatok végzésének sorrendjét és milyenségét az adott lehetőségek között az egyes kórfolyamatok határozzák meg, figyelembe véve a beteg állapotát és azt, hogy milyen információkra van szükségünk.

Köszönetnilvánítás Szeretném ez úton is kifejezni köszönetemet dr. Góg Csaba gastroenterológus adjunktusnak segítségéért és értékes tanácsaiért.

Köszönöm a figyelmüket!