VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA ÉS KEZELÉSE Dr. habil. Barna István egyetemi docens 2012. november 29

VESEBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA

Friedler vizsgálat

Vizelet vizsgálat: a legfontosabb teszt pH: 4,5-8 Hemoglobin Protein: szulfoszalicilsav turbidimetria. Tesztcsík: albumint mutat ki Qualitatív: ELFO (pl. SDS-PAGE), immun elfo, Bence Jones protein Nitrit Leukocyta Glükóz Keton Bilirubin, Urobilinogen

Vizelet vizsgálat 1. SZÍN, ÁTLÁTSZÓSÁG Vörösvértest, hemoglobin, myoglobin, porfirin, senna, levodopa, metildopa, deferoxamin, fenolftalein, ételszínezék, metronidazol, fenacetin, ….. NORMÁLIS SZÍNTELEN FEHÉR RÓZSASZÍN/PIROS SÁRGA/NARANCS BARNA/FEKETE KÉK/ZÖLD Methemoglobin, homogentizinsav (alkaptonuria) melanin (melanoma) levodopa Tiszta, átlátszó, urokrómtól sárga Nyirok, genny, foszfátkristály Híg, vízszerű, polyuria, diab. insipidus Biliverdin, pseudomonas-fertőzés Bilirubin, urobilin, nitrofurantoin, riboflavin, sulfasalazin

Vizelet vizsgálat 2. FAJSÚLY NORMÁLIS FAJSÚLY 1001-1035 >1020 50-1000 mosm/kg >800 ISOSTENURIA 1010 DIAB.INSIPIDUS <1004 FAJSÚLYT NÖVEL: FEHÉRJE, GLUKOZ, SZOMJAZÁS, RADIO-KONTRASZTANYAG

Vizelet vizsgálat 3/a. ÜLEDÉK (SEJTEK) ERYTHROCYTURIA - INFEKCIÓ, KŐ, TUMOR, GN LEUKOCYTURIA - INFEKCIÓ, ANALGETIKUM NP, KŐ, TUMOR VESESEJT - TUBULÁRIS KÁROSODÁS, INTERSTITIALIS NEPHRITIS EGYÉB SEJT - URETHRA, VAGINA

Vizelet üledék Fehérvérsejtek Lobulált sejtmag és szemcsés cytoplasma

Haematuria GLOMERULARIS HAEMATURIA (DYSMORF) PRIMER: IgA-GN, MPGN, RPGN SECUNDER: SLE, GOODPASTURE, VASCULITIS, KRÓNIKUS BAKTERIEMIA PROLIFERATÍV GN NON-PROLIFERATÍV GN FAMILIÁRIS GLOMERULÁRIS BETEGSÉGEK ALPORT-SYNDROMA, FABRY-BETEGSÉG, KÖRÖM-PATELLA SYNDROMA MCNS, FGS, MEMBRANOSUS NEPHROPATHIA

Haematuria GLOMERULARIS HAEMATURIA (DYSMORF) Vékony basalmembrán nephrop. IgA nephropathia Alport szindróma TÜNETMENTES MIKROSZKÓPOS HAEMATURIA VISSZATÉRŐ MASSZÍV HAEMATURIA Vékony basalmembrán nephrop. IgA nephropathia MPGN Alport szindróma

Vizelet üledék Glomerularis haematuria Dysmorph – a sejtmembrán károsodik Acanthocyta

Haematuria NON-GLOMERULARIS HAEMATURIA ( ISOMORF) DAGANAT VESERÁK, WILM’S TUMOR, CYSTÁK, ANGIOMYOLIPOMA VASCULARIS VESEINFARCTUS, VESE VENA THROMBOSIS, MALIGNUS HYPERTONIA METABOLIKUS HYPERCALCIURIA (IDIOPATHIÁS, HYPERPARATHYREOSIS) HYPEROXALURIA, HYPERURICOSURIA, CYSTINURIA FAMILIÁRIS POLYCYSTÁS VESE, SZIVACSVESE

Haematuria NON-GLOMERULARIS HAEMATURIA ( ISOMORF) PAPILLA NECROSIS ANALGETIKUS NEPHROPATHIA, VESE TBC, DM, OBSTRUCTIV VESEBETEGSÉG HYDRONEPHROSIS GYÓGYSZER CYCLOPHOSPHAMID, ALVADÁSGÁTLÓ TRAUMA, FIZIKAI TERHELÉS INFEKCIÓ (CYSTITIS, TBC, ..)

Vizelet üledék Non-glomerularis hematuria

Mikroalbuminuria, proteinuria

A filtrációs „membrán”

A glomerulus kapilláris és podocyta pásztázó elektronmikrosz-kópos képe Podocyta sejttest lábnyúlványok fenestralt endothel

A mikroalbuminuria jelentősége hypertoniás és/vagy diabeteses betegekben Érgondnok Program, 2006

Mikroalbuminuria és kardiovaszkuláris mortalitás

A microalbuminuria a halálozás rizikófaktora 2-es típusú diabetesben vizelet albumin (g/ml) 1.0  15 16-40 41-200 Túlélés 0.5 HR: 1,53; p= 0,007 HR: 2,28; p=0,000002 Microalbuminuria is a strong predictor of all-cause mortality and cardiovascular morbidity and mortality in type 2 diabetes. The impact of microalbuminuria on mortality was investigated in a 10-year follow-up study of 503 predominantly type 2 diabetic patients.1 265 of the patients died, and 58% of the deaths were caused by cardiovascular (CV) disease. Compared with patients with normal morning urinary albumin concentration (UAC  15 µg/min), the relative risk of death for patients with UAC between 15 and 40 µg/min and for patients with UAC between 41 and 200 µg/min were 1.53 and 2.28, respectively. Thus, the probability of survival decreased with increasing levels of UAC within the microalbuminuria range. Microalbuminuria was demonstrated to be a major CV risk factor, and even a minor increase in UAC was associated with increased mortality. A meta-analysis of prospective trials involving patients with type 2 diabetes found that microalbuminuria was associated with an increased odds ratio for all-cause mortality (2.4) and CV morbidity or mortality (2.0). The presence of microalbuminuria may reflect a generalized defect in vascular permeability leading to atherogenesis.2 1 Schmitz and Vaeth, 1988. 2 Dinneen and Gerstein, 1997. 0. 5 10 A diagnózis után eltelt évek Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.

Mikroalbuminuria és a veseelégtelenség rizikója 1. DM RR

A mikroalbuminuria jelentősége Nephropathia jele Endothel dysfunkció jele DIAGNÓZIS Mikroalbuminuria PROGNÓZIS Fokozott kardiovaszkuláris morbiditás, mortalitás Vesefunkció romlás

Albuminuria és a vesebetegség progressziója irreverzibilis változások Progressziós faktorok Glikémiás kontroll, vérnyomás, proteinuria, dyslipidemia, dohányzás, Ca-PO4 Hajlam alacsony születési súly Kiváltó tényezők Obezitás, Inzulin rezisztencia Diabetes mellitus, Hypertonia 300 mg/nap átmeneti hyperglycemia, hypertonia, fehérje terhelés GFR ( ml / perc ) albuminuria proteinuria Funkcionális, potenciálisan reverzibilis változások, norm. histologiai kép Progresszió, irreverzibilis változások Idő Ruggenenti P, Remuzzi G. KI, 2006;70:1214.

Albuminuria és kardiovaszkuláris mortalitás CV mortalitás, Incidencia arány N = 9709, Követés: 8,3 év Arch Intern Med. 2007;167(22):2490.

PROTEINURIA NORMÁL VESE Kis molsúlyú fehérjék albumin glomerulusokbanfiltrálódik 500-1500 mg/nap Proximalis tubulus Komplett reabsorptio + katabolismus Napi fehérje kiválasztás 40-80 mg/nap 30-50 mg TAMM-HORSFALL tubulus sejtek mucoprotein, epithel 10-30 mg albumin

Proteinuria mennyisége 1. nephrosis szindróma része 2. nephrotikus nagyságrendű ( > 3,5 g/24 óra) 3. nem – nephrotikus nagyságrendű ( < 3,5 g/24 óra) 1. és 2. = glomeruláris betegség

ok: glomeruláris kapilláris Proteinuria típusai 1) Glomeruláris ok: glomeruláris kapilláris kacsok permeabilitása (primer és sec. glomerulopathiák)

ok: fehérjék tubuláris Proteinuria típusai 2) Tubuláris ok: fehérjék tubuláris reabsorptiója (tubulointerstitialis betegségek)

Tünetek nélküli proteinuria (PU) Tünetek nélküli nem - nephrotikus PU - Ürített fehérje mennyisége? - GFR? - PU < 3,5 g/24 óra - GFR normális - GFR csökkent Átmeneti? - Orthostatikus - Egyéb Perzisztáló? - Glomeruláris? - Tubuláris? - Túlfolyásos? Anamnézis, vérnyomás Szerológiai tesztek Vizelet vizsgálat (mennyiségi, minőségi) Ultrahang Vesebiopszia szsz.

Proteinuriák Funkcionális Láz Fizikai terhelés Volumen depléció Orthostatikus proteinuria Organikus Glomeruláris (0,5 - nefrotikus) Tubuláris (< 2 g/nap, mikroglobulin, könnyűlánc) Túlfolyásos (könnyűlánc myelomában)

Proteinuria típusai (folyt.) Túlfolyásos ok: kismolsúlyú fehérjék (könnyűláncok, myoglobin stb.) nagymennyiségű keletkezése, tubuláris reabsorptios kapacitás kimerülése 4) Átmeneti, benignus, funkcionális ok: haemodinamikai a) orthostatikus testhelyzettel változik b) egyéb láz, infekció, intenzív fizikai munka

PROTEINURIA EXTRARENALIS OK Láz, fizikai terhelés, hideg, card.decomp., vénás pangás FUNKCIONÁLIS - ÁTMENETI TÚLFOLYÁSOS - PRERENALIS POSTRENALIS ORTHOSTATIKUS Urologiai, nőgyógyászati betegségek (KÓROSAN MAGAS PL. FEHÉRJE TARTALOM) myeloma, haemolysis, rhabdomyolisis, leukaemia látens GN, v.renalis compressio

RENÁLIS PROTEINURIÁK GLOMERULÁRIS GBM NEGATÍV TÖLTÉSE ELVÉSZ PÓRUS NAGYSÁG VAGY SZÁM NÖVEKEDÉS A GBM DIREKT KÁROSODÁSA VAGY SZERKEZETI VÁLTOZÁSA MIATT GLOMERULÁRIS KAPILLÁRIS NYOMÁS EMELKEDÉS VASOAKTÍV HORMON, GLOMERULONEPHRITIS

RENÁLIS PROTEINURIÁK GLOMERULÁRIS VELESZÜLETETT CONGENITALIS NEPHROSIS, DIFFÚZ MESANGIALIS SCLEROSIS, CMV, SZIFILISZ SZERZETT - PRIMER MCNP, FSGN, MGN - SZEKUNDER - INFEKCIÓ PIGN, HBV, HCV, HIV, SZIFILISZ - MULTISZISZTÉMÁS SLE, HUS, SHP, PAN, WGN, GPS - GYÓGYSZER PENICILLAMIN, NSAID, - TUMOR LEUKEMIA, LYMPHOMA - RENOVASCULARIS V-R THROMBOSIS A-R STENOSIS

RENÁLIS PROTEINURIÁK TUBULÁRIS VELESZÜLETETT FANCONI, L-M-B, WILSON CYSTICUS MULTI- ÉS POLYCYSTÁS VESE METABOLIKUS RTA, CYSTINOSIS TOXIKUS HYPOKALAEMIA, GYÓGYSZER (NSAID, CYCLOSPORIN, KADMIUM, ÓLOM) SZERZETT VESEBETEGSÉG AKUT PN, TRANSPL.REJEKCIÓ, REFLUX NEPHROPATHIA

Vizelet vizsgálat 3/b ÜLEDÉK (CILINDEREK) HYALIN - MUCOPROTEIN, ASPECIFIKUS SZEMCSÉS - AKUT TUBULÁRIS NEPHRITIS, GN, TUBULOINT. BETEGSÉGEK VIASZ - KRÓNIKUS VESEPARENCHYMA KÁROSODÁS VVT - INTRAPARENCHYMÁLIS VÉRZÉS, GN, VASCULITIS, MALIGNUS HYPERTONIA FVS - PN, INTERSTITIALIS NEPHRITIS

Vizelet üledék VVT cylinder Arrows: erythrocytes embedded in the matrix of the cast. FVS cylinder polymorphonuclear leukocytes easily identifiable by their lobulated nucleus

Vizelet üledék Epithelial cast. It contains both large ovoid cells deriving from the proximal tubular segments (bottom) and smaller cells deriving from the distal tubular segments (top)

Hyalin cyl. ovális zsírtest vvt iso vvt dys (acanthocyta) vvt cyl vvt cyl vvt cyl fvs fvs cyl fvs cyl

tubulus sejt tub. sejt cyl tub. sejt cyl urothel fragm. urothel granuláris cyl lipid cyl lipid cyl ATN cyl (pigmentált gran c)

Vizelet vizsgálat 3/c ÜLEDÉK (KRISTÁLYOK) AMORF HÚGYSAV ROMBUSZ, HÚGYSAV ROZETTA BORÍTÉK KALCIUM-OXALÁT TŰ HÚGYSAV, SULFA-GYÓGYSZER, RADIO-KONTRASZT HEXAGONAL CYSTIN SAVAS VIZELET AMORF FOSZFÁT KOPORSÓ FEDÉL TRIPPLE (Mg-AMM)-FOSZFÁT SÚLYZÓ KALCIUM-KARBONÁT LUGOS VIZELET

Urine microscopy. Crystals Calcium oxalate dihydrate typical appearance of 'letter envelope' Calcium oxalate monohydrate

Urine microscopy. Crystals Triple phosphate crystal. massive amount of amorphous phosphates particles on the background Calcium phosphate

Ca ox dihidrát Ca ox monohidrát Ca carbonát Struvit (Mg-amm-foszfát) Cystin bilirubin húgysav amorf urát Sumetrolim

Immunszerológiai vizsgálatok ANA (anti nuclearis factor) - SLE SZŰRÉS (Anti DNA -AT) TÉVES LEHET: FAMILIÁRIS (10%) GYÓGYSZEREK (metildopa, görcsoldó, szulfonamid, infekció) DAGANATOS, PBC, CAH, ITP, 1.DM, Thyreoiditis KOMPLEMENT (CH-50) CSÖKKENT PIGN(!), SLE MCGN (C3 ÉS C1 is alacsony) MPGN I-II típus (C3NeF)

Immunszerológiai vizsgálatok CRYOGLOBULIN (MPGN, NS) AUTOIMMUN (SLE, VASCULITIS) LYPHOPROLIFERATÍV KÓRKÉPEK INFEKCIÓ (HCV, HIV) AST - PIGN ANTI GBM - GOOD-P-S (p-ANCApoz.) - RPGN

NEUTROPHYL GRANULOCYTA CYTOPLASMA ELLENI ANTITEST = ANCA Immunszerológia NEUTROPHYL GRANULOCYTA CYTOPLASMA ELLENI ANTITEST = ANCA C-ANCA - WEGENER (GN 90% poz), PAN. (proteináz-3 elleni AT) P-ANCA - POLYANGITIS, RPGN, SLE, SJÖGREN (mieloperoxidáz GOOD-P-S, anti-GMB-NEPHRITIS elleni AT) NEM VESE (colitis, cholangitis, RA)

Kreatinin Izomanyagcsere végterméke, kiválasztása a vizeletben. Egészségesekben: glomerulus filtrálja, reabzorpciója, tubuláris kiválasztása kicsi <10% Glomerulus károsodás: Scr a tubulusokból is eliminálódik. Kb. 50% glomerulusszám csökkenéstől emelkedik, belek is kiválasztják,

Szérum kreatinin diagnosztikai értéke: OEP statisztika.: ~6 M ambuláns kreatinin 1. Kreatint máj, vese, pancreas termeli, Izom: kreatin-foszfát→ kreatinin képződés, 2. Nem, kor, rassz (izomtömeg), folyadékfelvétel, diétafüggő (gulyás effektus ± 10%) 3. Egyénen belüli ingadozás biológiai CVi :4,3% 4. Klin. kémia „fenegyereke” volt- mai automatákon: havi rutin hiba (CV) csak ~4%

A GFR meghatározása Creat = 100 μmol/l GFR 52 ml/min GFR 147 ml/min Ha a GFR > 30 ml/min: Cockroft képlet: (140-kor) x súly creat GFR (ml/min) = nők (140-kor) x súly creat GFR (ml/min) = x 1,23 férfiak

A GFR meghatározása * Ucreat mol/l X ml Secreat mol/l * 1440 min Creatinin clearance (ml/min) = GFR < 30 ml/min : MDRD képlet: http://www.hdcn.com/calc.htm nem, kor, etnikum, creat, (BUN, alb) GFR= (Ccreat + Curea) / 2

A vesefunkció (GFR) megítélése: a szérum kreatinin félrevezető lehet 56

Alternatív markerek:  1. Cystatin C: megbízható endogén GFR marker izomvesztés, májcirr. esetén is - Vesefunkció romlását korán jelzi: vese Tx - Több GFR képlet validálásához alap: Cys C   - De függ: glk-corticosteroid cc, pajzsm. funkc.   2. β-trace-protein BTP: szérumból, a CysC-hoz hasonló, de steroid-független (prednison) : gyerekek, DM, vese TX követésére is ajánlott – nem használjuk, ára miatt

MLDT 54. kongr. 2008.09.05.

Vesebetegség stádiumai Enyhe működészavar GFR ml/perc Kreatinin 60-89 140 < Mérsékelt működészavar 30-59 170 < Súlyos (nagyfokú) működészavar 15-29 350 < VESEELÉGTELENSÉG = URAEMIA < 15 700

GFR és kardiovaszkuláris mortalitás N = 9709, Követés: 8,3 év Arch Intern Med. 2007;167(22):2490.

Az albumin/kreatinin hányados (ACR) és összfehérje/kreatinin hányados (PCR) értékei random (reggeli első) vizeletmintában ill. az albumin és összefehérje ürítés értékei 24 órás gyűjtött vizeletben (napi 1500 ml vizelet és 10 mmol kreatinin ürítéssel számolva) Vizelet teszt- csík PCR mg/mmol összfehérje ürítés mg/24ó ACR albumin mg/24 ó Normális tartomány negatív < 15 < 150 < 2,5 (férfi) < 3,5 (nő) < 30 Mikroalbuminuria „trace” <15 15-45 <150 150-450 2,5-30 (ffi) 3,5-30 (nő) 30-300 Proteinuria= makroalbuminuria jelentős nephrotikus 1+ 2+ 3+ > 45 >100 > 350 > 450 > 1000 > 3500 > 30 >70 > 300 >700

CKD prognózisa jelentősen függ a proteinuriától kimenetel: össz-, CV halálozás, végstád.VE, acut VE, CKD progressió) A.S.Levey, J.Coresh: Lancet online Aug.15.2011 nyomán, módosítva Proteinuria stádium, módszer, mg/mmol Normoalbu-minuria ACR <3 Mikroalbu-minuria ACR 3-30 Proteinuria TPCR 45-350 Nephrotikus proteinuria TPCR >350 GFR stádi-um ml/ min/ 1.73m2 magas / normális >90 alacsony mérsékelt nagy igen nagy enyhén csökkent 60-89 mérsékelt VE 45-59 középsúlyos VE 30-44 súlyos veseelégt. 15-29 végstádiumú VE <15

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 1. NATÍV FELVÉTEL Vesekő, kalcifikálódott neoplasma, kérgi/velő nephrocalcinosis, uréter/hólyagkő CSONT LÁGYSZÖVET MESZESEDÉS Renalis osteodystrophia lythikus és blastos metastasis psoas-árnyék, vese nagyság gyulladás/tumor

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 2. VESETOMOGRAPHIA VESE MESZESEDÉS (GÁZ, SKIBALA) 3. INTRAVÉNÁS UROGRAPHIA MEDENCE, URÉTER, HÓLYAG KIVÁLASZTÁS! ELLENJAVALLT - Allergia kontrasztanyag toxicitás veszélye (veseelégtelenség, DM, myeloma, volumen depletio) Arrhythmia Terhesség

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 4. RETROGRAD PYELOGRAPHIA 5. CYSTOGRAPHIA 6. CYSTOURETHROGRAPHIA UROLÓGUS

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 7. ULTRAHANG ELVÁRÁS veseméret, szerkezet értékelés áramlás biopszia HÁTRÁNY: Finom medencerészlet nem látszik, normális uréter nem látszik retroperitoneum nem megítélhető funkcionális állapotról nem ad információt vizsgáló függő ELŐNY: Intrarenalis folyadék, tágulat, cysta, kéreg/velő differencia cysta és solid árnyék teljes vese kontúr + környezet doppler  vese véráramlás vesefunkciótól független hordozható, nincs kontrasztanyag

Hydronephrosis tágult kelyhek (a) és pyelon (b)

Zsugorvese ultrahangképe b: normál vese ultrahangképe a b a: kis, hyperechogén vese, kéreg/velőállomány nem differenciálható 2017.04.04.

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 8. VESE CT SOLID KÉPLET (TUMOR, NYKCS, ZSÍR) PERI- ÉS PARARENALIS TÉR, RETROPERITONEUM, TRAUMA 9. MRI VESESEJTES CARCINOMA  V. RENALISBAN  V. CAVA INF-BAN

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 10. VESE-SCINTIGRAPHIA 1. DMSA - STATIKUS (nagyság, hegesedés) TUBULARIS SZEKRÉCIÓ 2. MAG3 - DINAMIKUS VESEFUNKCIÓ 3. DTPA - GFR, PERFÚZIÓ

Izotóp vizsgálatok 99Tc-DTPA (dietilén-triamin-penta-acetát): glomerulus filtráció GFR Dinamikus vesescintigraphia 99Tc-MAG3 (mercaptoacetil-triglicin): tubuláris szekréció 123I-a-Jodohippurát: tubuláris szekréció Renális plazma flow 99Tc-DMSA (dimerkaptosuccinát): proximális tubulusban akkumulálódik Statikus vesescintigraphia

Jobb oldali a. renalis szűkület ACE gátló mellett ACE gátló nélkül

solitaer vese medulláris cystás vese

Jobb oldali hydronephrosis elvékonyodott parenchymával 2017.04.04.

Krónikus pyelonephritis Reflux nephropathia Kis, zsugorodott jobb vese, 1-1 bunkós kehelyvég, elvékonyodott parenchyma 2017.04.04.

patkóvese

Hegesedés a jobb felső póluson VUR következtében DMSA scintigrafia Hegesedés a jobb felső póluson VUR következtében

Akut pyelonephritis CT képe Megnagyobbodott vesék, Körülírt tályogképződés

vesetumor

vesetumor

RADIOLÓGIAI DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A NEPHROLOGIÁBAN 11. ANGIOGRAPHIA A. RENALIS STENOSIS, ARTERITIS, ISMERETLEN HEMATURIA, TRANSZPLANTÁCIÓ

MR angiography Normal

stenosis stenosis DSA MR angio AV fistula DSA MR angio

MIT MIKOR A NEPHROLOGIÁBAN? VESEBIOPSZIA INDIKÁCIÓI PERZISZTÁLÓ HAEMATURIA - VVT CYLINDER PERZISZTÁLÓ PROTEINURIA > 3g/nap ISMERETLEN EREDETŰ AKUT VESEELÉGTELENSÉG VESETRANSZPLANTÁCIÓ UTÁN ALLOGRAFT DYSFUNCTIO

VESEBIOPSZIA

A glomerulus betegségeinek szövettani felosztása Non-proliferativ (-pathia) Minimal change FSGS Membranosus Fibrillaris Diabeteses g.sclerosis Amyloidosis Alport sy Proliferativ (-itis) Mesangiális ~ Fokális/segmentális ~ Diffuz proliferativ Membranoproliferativ Extrakapilláris prolif. (félholdképződés)

prevenció hypertonologia rehabilitáció diabetologia pszichonephrologia kardionephrologia vesegyógyászat transzplantáció dialízis nephrologia - vesetan egységek nephron glomerulus tubulus intersticium sejtek epithel endothel podocyta perycita mezangium, stb. sejt elemek mitokondriumok csatornák transzporterek ligandok membránok gének, stb. teljes szerv

Köszönöm a figyelmet!